帕金森病中西醫(yī)整合診療體系理論基礎及實施思路

范春玲　苗素華　何樂　周榮凇　孫麗穎　張冷　張玉琪　馬羽

摘要 帕金森病（PD）是常見于中老年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，因其癥狀復雜，病情進展緩慢，平均期望壽命長等特點，有必要制定長期系統(tǒng)的治療策略。近期臨床研究已經(jīng)表明中西醫(yī)結(jié)合治療PD具有明確優(yōu)勢。馬羽教授基于中西醫(yī)結(jié)合的思維與方法，通過醫(yī)工結(jié)合、多學科聯(lián)合的方式，以PD患者臨床癥狀及個體化問題為導向，以提高患者生命質(zhì)量為主線，建立“帕金森病中西醫(yī)整合診療體系”，以期為醫(yī)生臨床診療PD提供參考。

關鍵詞 帕金森病;顫證;中西醫(yī)結(jié)合;醫(yī)工結(jié)合;多學科聯(lián)合;診斷與治療;診療體系;實施思路

Theoretical Basis and Implementation of Integrated Diagnosis and Treatment System of Traditional Chinese and Western Medicine for Parkinson′s Disease

FAN Chunling1，MIAO Suhua1，HE Le2，ZHOU Rongsong1，SUN Liying1，ZHANG Leng1，ZHANG Yuqi1，3，MA Yu1，3

（1 Tsinghua University Yuquan Hospital（Tsinghua University Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine），Beijing 100043，China; 2 Biomedical Imaging Center of Tsinghua University，Beijing 100089，China; 3 School of Clinical Medicine Tsinghua University，Beijing 100089，China）

Abstract Parkinson′s disease（PD） is a neurodegenerative disorder commonly seen in the middle-aged and the elderly.It is necessary to develop a long-term systematic treatment strategy as this disease is characterized by complex symptoms，slow progression，and long life expectancy.Recent clinical studies have shown that the combination of traditional Chinese and western medicine has unique advantages in treating this disease.With the basic idea of combining traditional Chinese and western medicine，Professor Ma Yu developed the “integrated diagnosis and treatment system of traditional Chinese and western medicine for PD” according to the clinical symptoms and individual problems of PD patients by interdisciplinary combination between medicine and engineering，with a view to improving the quality of life of patients and providing a reference for the clinical diagnosis and treatment of this disease.

Keywords Parkinson′s disease; Tremor syndrome; Combining traditional Chinese and western medicine; Combination of medicine and engineering; Multiple disciplinary cooperation; Diagnosis and treatment; Diagnosis and treatment system; Implementation ideas

中圖分類號：R277.7文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2023.02.022

帕金森病（Parkinson Disease，PD）是一種常見于中老年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢平衡障礙等運動癥狀為主要特征。在疾病的早期和進展過程中，絕大多數(shù)PD患者還會出現(xiàn)感覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙、精神和認知障礙等非運動癥狀（Non-motor Symptoms，NMS）。我國65歲以上人群的患病率為1.7%［1］，且其患病率隨年齡增加而升高，我國平均每年新發(fā)PD患者達到10萬之眾，嚴重影響著老年人的生命健康和生命質(zhì)量［2］。PD患者自確診后平均期望壽命長達十余年，這一事實足以強調(diào)制定長期治療策略的必要性［3］。

1 帕金森病中西醫(yī)整合診療體系提出背景

1.1 PD早期診斷與鑒別困難 PD隱匿起病，緩慢進展，除出現(xiàn)比較有特征性的運動癥狀外，NMS（睡眠障礙、嗅覺減退、便秘、多汗和抑郁、焦慮等）往往早于或伴隨運動癥狀發(fā)生。因為PD的很多NMS和其他疾病有相似性，故容易造成誤診和漏診，因此PD早期的診斷與鑒別尤為重要，需要更專業(yè)的診斷學方法。

1.2 多巴胺能藥物治療的局限性 目前PD應用的治療手段以多巴胺能藥物作為首選，早期藥物治療顯效，而長期口服多巴胺能藥物治療療效明顯減退，同時出現(xiàn)異動癥，藥物不良反應明顯。多巴胺能藥物可以改善PD早期運動癥狀，不能阻止病情的發(fā)展。

1.3 腦深部電刺激術的選擇及術后程控的重要性腦深部電刺激術（Deep Brain Stimulation，DBS）因其微創(chuàng)、安全和可調(diào)控性成為PD手術治療的首要選擇，對PD患者肢體震顫和（或）肌強直等運動癥狀有較好療效。但如果DBS手術時機把握不準確，或術前評估不客觀，均不能發(fā)揮其理想的治療作用［4］。同時，術后程控環(huán)節(jié)也是保證療效及維持療效長期穩(wěn)定的重要因素，DBS術后程控環(huán)節(jié)容易被忽視，或者存在術后效果不理想?yún)s只想借助程控解決問題的誤區(qū)。

1.4 中西醫(yī)結(jié)合治療PD的臨床需求 無論是多巴胺能藥物還是手術治療，對PD NMS沒有治療作用。研究顯示，PD患者自主神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率可高達97%，且與年齡和疾病嚴重程度密切相關［5］?，F(xiàn)代醫(yī)學對于PDNMS的治療局限于分科對癥治療，缺乏整體認識和系統(tǒng)性治療措施。

PD在中醫(yī)學中歸屬于“顫證”“震顫”等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝?！睘楹笫泪t(yī)家認識和診治顫證提供了理論基礎。其病理性質(zhì)主要歸為本虛標實，本虛為肝腎陰虛、氣血不足，標實為痰、瘀、風、毒等閉阻腦竅［6-7］。中醫(yī)學歷代醫(yī)家通過長期對PD的不斷探索和驗證積累，逐步形成了中醫(yī)學理論體系診治PD的措施、方法和經(jīng)驗。近年來，從中西藥聯(lián)合治療本病的研究來看，不僅顯著提高了臨床療效，減輕患者運動及NMS，而且明顯減少了西藥的用量及降低了不良反應［8-9］，起到神經(jīng)保護的作用［10-11］。

2 帕金森病中西醫(yī)整合診療體系的提出

基于PD癥狀復雜多樣，僅依靠單一學科的醫(yī)療專業(yè)人員，或使用單一的治療手段都難以緩解疾病帶給患者的痛苦。清華大學玉泉醫(yī)院（清華大學中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）神經(jīng)調(diào)控中心馬羽教授在長期的PD診療過程中發(fā)現(xiàn)，PD的診斷、用藥、手術時機選擇、術前評估、手術及術后程控是一個環(huán)環(huán)相扣的過程，任何環(huán)節(jié)不到位，都難以使患者獲得穩(wěn)定、良好的治療效果。PD病程長，疾病不同時期的癥狀表現(xiàn)、治療重點不相同，需要全程管理。因此，馬羽教授提出并建立“PD中西醫(yī)整合診療體系”，應用該體系診治2 000余例不同階段的PD患者，并通過臨床研究得出該體系可以有效改善PD綜合征并提升患者綜合生命質(zhì)量的結(jié)論［12］。

PD中西醫(yī)整合診療體系的建立，是基于中西醫(yī)結(jié)合理論與方法指導下，通過醫(yī)工結(jié)合、多學科聯(lián)合的方式實現(xiàn)的，是以PD患者臨床癥狀及個體化問題為導向，以提高患者生命質(zhì)量為主線，旨在實現(xiàn)早期診斷提高準確率、中期用藥治療合理化、后期DBS精準化及術后程控管理完備化，將醫(yī)學與現(xiàn)代科學技術、現(xiàn)代醫(yī)學與中醫(yī)學、辨病與辨證、治療與康復有機整合的創(chuàng)新診療體系。中西醫(yī)結(jié)合思想貫穿該體系的始終，并繼續(xù)承載中醫(yī)學理論體系的基本特點，即整體觀念、恒動觀念和辨證論治3個方面。該體系倡導辨證與辨病相結(jié)合的治療方法，在臨床實踐中搭建了中西醫(yī)結(jié)合的橋梁。見圖1。

3 帕金森病中西醫(yī)整合診療體系中醫(yī)學理論基礎

中西醫(yī)結(jié)合，要堅持中醫(yī)的系統(tǒng)性思維，用整體觀念把握治病過程的整體方向，用恒動觀念來把握患者的疾病過程及病理變化，將辨證論治和整體觀念落實在治病過程的每個階段之中，同時還要體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學的辨病，借用現(xiàn)代醫(yī)學的各種現(xiàn)代化診斷方法和治療手段從微觀的角度來認識和治療疾?。?3］。PD的中西醫(yī)結(jié)合治療方法體現(xiàn)中醫(yī)學理論體系的基本特點：整體觀念、恒動觀念和辨證論治。

3.1 整體觀念 中醫(yī)學重視人體本身的統(tǒng)一性、完整性，包括內(nèi)在臟腑器官之間，心理與生理功能活動之間，以及人與外界環(huán)境的相互聯(lián)系。這種內(nèi)外環(huán)境的統(tǒng)一性、聯(lián)系性，機體自身的整體性、穩(wěn)定性的思想，就是中醫(yī)學的整體觀念。PD癥狀復雜多樣，人體臟腑組織之間的關系極其復雜，中醫(yī)學借助陰陽和五行學說，以“陰平陽秘”“亢則害，承乃制，制則生化”等理論，宏觀地說明各臟腑功能之間相互制約、消長、轉(zhuǎn)化和相生相克等的錯綜機制。通過這些調(diào)控機制，各個臟腑組織之間維持協(xié)調(diào)平衡，從而使整體處于生化不息的穩(wěn)定狀態(tài)。整體觀念也融貫在中醫(yī)學治療PD的用藥中，對于局部病變，主張從整體上加以調(diào)治。

3.2 恒動觀念 中醫(yī)學認為任何疾病的病理變化為從病因作用于機體到發(fā)病，機體一直在與致病因素進行著斗爭，疾病本身也處于不斷的變化之中，表現(xiàn)出發(fā)展變化的一定階段性。這與近年來Braak提出PD發(fā)病的6個病理階段（PD的病理改變并非由中腦黑質(zhì)開始，而是始于延髓Ⅸ、Ⅹ運動神經(jīng)背核、前嗅核等結(jié)構，隨疾病進展，逐漸累及腦部其他組織）相契合。恒動觀念還要求臨床治療時不斷把握患者出現(xiàn)的新情況、新變化，隨時校正處方用藥，以期藥與證合，取得良好療效。

3.3 辨證論治 辨證論治作為中醫(yī)學指導臨床診治疾病的基本原則，要求辯證地看待病和證的關系。既應當看到一種病?？杀憩F(xiàn)出多種不同的證，又須注意不同的病在其發(fā)展過程的某些階段，有時可以出現(xiàn)類同的證。現(xiàn)代醫(yī)學對于PD-NMS的治療局限于分科對癥治療，缺乏整體認識和靈活施治?！爱惒⊥?，同病異治”是中醫(yī)基礎理論，是中醫(yī)辨病與辨證理論相結(jié)合的精髓，長期以來指導中醫(yī)的臨床實踐。中醫(yī)理論指導下的中醫(yī)藥應用能有效突破現(xiàn)代醫(yī)學治療的局限性，增加PD-NMS臨床治療的靈活性［14］。本診療體系從“異病”有相同病機以及“同病”有不同分期的角度出發(fā)，探索中醫(yī)藥理論及其診療思維和治療技術在PD-NMS中的應用。

4 帕金森病中西醫(yī)整合診療體系實施思路

4.1 中西醫(yī)結(jié)合診療模式實施思路 PD作為一種慢性病，患者臨床表現(xiàn)個體化差別比較大，隨病程進展不同而不同，且在總病程的不同階段都會有所變化，運動癥狀、NMS及運動并發(fā)癥相互交叉，目前西醫(yī)藥物與手術治療無法兼顧。針對當前現(xiàn)代醫(yī)學對PD治療的局限性，清華大學玉泉醫(yī)院（清華大學中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）神經(jīng)調(diào)控中心經(jīng)過長期臨床研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合診療模式在PD的治療中顯示了較明顯的優(yōu)勢［12，15］。該神經(jīng)調(diào)控中心自2016年引入中醫(yī)藥技術探索對PD人的中西醫(yī)結(jié)合全病程管理模式，采用中醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學雙重診斷疾病結(jié)合辨證論治模式，從疾病和證候，宏觀和微觀多個層面綜合把握疾病的全部特征，中醫(yī)藥治療應用于PD治療全過程。其中，運動癥狀的控制以現(xiàn)代醫(yī)學治療手段為主，NMS的改善以中醫(yī)藥治療為主，制定個體化中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

“辨證論治”理論在中西醫(yī)結(jié)合治療PD NMS的過程中尤為重要。PDNMS的治療在PD整體治療基礎上進行辨證論治，不獨立于PD治療之外，同時采用辨證與辨病相結(jié)合的治療原則，結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學研究結(jié)論，選擇對癥治療藥物［14］，以穩(wěn)定疾病，提高患者帶病生命質(zhì)量。特別是在圍手術期，馬羽教授團隊探索了中藥、針灸、推拿等中醫(yī)療法在臨床實踐中的實際應用，并建立了相關的臨床診療路徑，以便充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。

中西醫(yī)結(jié)合診療模式，不局限于知識與技術的疊加，而是2種醫(yī)學體系的深度結(jié)合。在中西醫(yī)結(jié)合治療PD的實踐中，此診療體系運用了辨證與辨病相結(jié)合的治療思路，既認識到疾病矛盾的普遍性，也抓住患者有個體差異這種矛盾的特殊性，既要治“病”，也要治“人”。中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病，雖然還是建立在2個不同理論體系之上，但是通過我們對PD臨床問題進行多維度、多層次剖析，通過中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐積累大量的經(jīng)驗，努力實現(xiàn)了符合患者整體利益的較優(yōu)的診療方案。PD中西醫(yī)整合診療體系在一定程度上體現(xiàn)了不同思維模式整合帶來的優(yōu)勢。

4.2 醫(yī)工結(jié)合的技術基礎及實施思路

4.2.1 PD醫(yī)工結(jié)合診療技術優(yōu)化及應用研究 清華大學玉泉醫(yī)院（清華大學中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）神經(jīng)調(diào)控中心參與清華大學腦起搏器的研發(fā)、成果轉(zhuǎn)化及臨床應用，并于2015年與清華大學神經(jīng)調(diào)控國家重點實驗室合作建立了中國第一家DBS遠程診療平臺［16］，為DBS應用及術后程控管理提供了良好基礎。神經(jīng)調(diào)控中心還通過神經(jīng)電生理與人工智能分析技術相結(jié)合建立了PD運動功能客觀評價技術及指標［17-19］，臨床應用近10年。同時改良了手術機器人在DBS中定位技術，顯著提高手術精準度，縮短手術時長，手術療效及患者滿意度得到快速提升。

4.2.2 “HEMA影像”技術 PD早期誤診率高，多數(shù)患者因肢體疼痛、動作減緩、步態(tài)異常起病而選擇去骨科、中醫(yī)科、普通內(nèi)科等科室就診，更有患者誤診幾年后才確診患有PD。馬羽教授團隊與清華大學生物醫(yī)學影像中心合作，創(chuàng)立了“HEMA影像”技術，此技術除可以獲取頭部結(jié)構像以外，還通過SNAP，pCASL，DTI等功能磁共振技術，有效評估患者顱腦功能，排除錐體系疾病和其他顱腦器質(zhì)性病變，在提高早期診斷準確率的同時，還能夠予以病因精準解讀?！癏EMA影像”技術對于認識PD的早期影像學改變，了解其發(fā)病特征，實現(xiàn)對該病的早期預警和早期診斷及有效的神經(jīng)保護治療具有重要意義。同時，運用“HEMA影像”建立了運動障礙疾病DBS診療與評估分析技術［20］，利用多模態(tài)磁共振成像技術，建立血脈-神經(jīng)-功能的多模態(tài)磁共振影像解決方案，實現(xiàn)了中醫(yī)診療的可視化評測，拓展了中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學影像技術結(jié)合的道路，為患者提供系統(tǒng)、精準、個體化的中西醫(yī)結(jié)合診療服務。

4.3 多學科整合模式實施思路 2020年國務院辦公廳在《關于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》中提出，“醫(yī)科與多學科深度交叉融合，設置交叉學科，促進醫(yī)工、醫(yī)理、醫(yī)文等學科的交叉融合”，可見多學科合作（Multiple Disciplinary Cooperation，MDC）是目前醫(yī)療臨床的迫切需求和未來醫(yī)學發(fā)展的主要研究方向。清華大學玉泉醫(yī)院（清華大學中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）神經(jīng)調(diào)控中心自成立以來，始終堅持醫(yī)工結(jié)合，多年來保持與清華大學航空航天學院、清華大學生物醫(yī)學影像中心及清華大學天津電子信息研究院中醫(yī)智能診療研究中心等機構緊密合作。實現(xiàn)將醫(yī)學與工科、理科等進行MDC模式。馬羽教授團隊將醫(yī)學與現(xiàn)代科學技術相結(jié)合，促進醫(yī)學發(fā)展創(chuàng)新，創(chuàng)立PD中西醫(yī)結(jié)合診療評估技術。通過其在醫(yī)療實踐中堅持進行MDC模式的探索，逐漸形成了以醫(yī)工結(jié)合作為技術支持的PD診療體系。

5 結(jié)語

清華大學玉泉醫(yī)院（清華大學中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）神經(jīng)調(diào)控中心成立于2013年6月，在馬羽教授的帶領下，自創(chuàng)立以來，以患者為中心，以讓患者有尊嚴地生活為理念，積極探索PD的治療策略。馬羽教授基于中西醫(yī)結(jié)合理論與思維方法的指導，通過醫(yī)工結(jié)合、多學科聯(lián)合的形式，建立了“PD中西醫(yī)整合診療體系”。依據(jù)該體系實施思路已經(jīng)設計并完善了PD中西醫(yī)臨床診療流程，患者入院后即依照臨床診療路徑內(nèi)容運行，使各科室高效配合。

“帕金森病中西醫(yī)整合診療體系”貫徹中西醫(yī)并重的基本原則，構建“病證結(jié)合”的中西醫(yī)結(jié)合診療思路，運用現(xiàn)代科學技術促進PD診療設備的優(yōu)化和創(chuàng)新。該體系的提出為PD的早期診斷以及破解因病程漫長、癥狀復雜而缺乏系統(tǒng)治療的困局提供了全新思路。下一步我們將繼續(xù)基于中西醫(yī)結(jié)合診療思路，運用多學科聯(lián)合、全程管理的診療模式，通過探索PD診療的新技術、新方法而不斷完善該體系，為PD患者提供優(yōu)化、精準的治療方案。

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（2022-11-11收稿 本文編輯：王明）

基金項目：國家重點研發(fā)計劃項目（2016YFC0105900）;首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目（首發(fā)2020-2-4131）;北京市科技計劃項目（Z211100003521006）作者簡介：范春玲（1983.03—），女，博士，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病，E-mail：fanjingzi1@126.com通信作者：馬羽（1977.06—），女，博士，主任醫(yī)師，教授，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病，E-mail：mayu@tsinghua.edu.cn