基于微信平臺(tái)SBAR遠(yuǎn)程指導(dǎo)在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用效果

郭婕　李金鵬　徐迎春

【摘要】? 目的? 探討基于微信平臺(tái)采用SBAR問(wèn)診形式遠(yuǎn)程指導(dǎo)在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用效果。方法? 選取2020年1月- 2022年6月于甘肅省中醫(yī)院住院治療行TKA手術(shù)患者80例，根據(jù)組間年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等基線資料均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組采取圖文宣教，觀察組給予圖文宣教后，繼續(xù)微信平臺(tái)SBAR宣教，對(duì)比兩組干預(yù)后滿意度評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）、下肢功能評(píng)分（LEFS）和疼痛目測(cè)類比評(píng)分（VAS）。結(jié)果? 術(shù)后6個(gè)月，觀察組學(xué)習(xí)難度、學(xué)習(xí)內(nèi)容、宣教形式、實(shí)用性、獲益度5個(gè)方面滿意度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但術(shù)后6個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后各觀察時(shí)點(diǎn)HSS評(píng)分、ROM、LEFS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 基于微信平臺(tái)SBAR宣教可以在膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者出院居家自行康復(fù)過(guò)程中，提高患者健康教育滿意度，增加ROM、減輕在康復(fù)過(guò)程中的疼痛感，改善下肢功能。

【關(guān)鍵詞】? 膝關(guān)節(jié)置換；微信；SBAR；膝關(guān)節(jié)功能

中圖分類號(hào)? R687.4? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）13--04

人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（TKA）歷經(jīng)百年的臨床應(yīng)用已經(jīng)成為治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病最有效的措施[1]，如何增加患者出院后醫(yī)護(hù)、患者及家屬相互聯(lián)系，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，方便有效的進(jìn)行隨訪顯得尤其重要。SBAR是由世界衛(wèi)生組織提出的基于證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)溝通方式，包括“現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議”（Situation-Background-Assessment-Recommendation），多用于護(hù)理交接班、醫(yī)護(hù)病歷匯報(bào)和臨床教學(xué)等，SBAR可有效減少醫(yī)護(hù)交接和醫(yī)患溝通過(guò)程中所忽視的重要信息，根據(jù)患者的實(shí)際需求做出及時(shí)準(zhǔn)確的處理，但用于出院后延續(xù)護(hù)理的報(bào)道較少，本研究基于微信平臺(tái)采用SBAR遠(yuǎn)程指導(dǎo)對(duì)TKA患者進(jìn)行溝通，探討SBAR對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、下肢功能、術(shù)后疼痛、生活質(zhì)量及護(hù)理服務(wù)滿意度的影響，具體報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取2020年1月- 2022年6月于甘肅省中醫(yī)院骨科住院治療行TKA手術(shù)患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過(guò)60歲；符合人工膝關(guān)節(jié)表面置換治療標(biāo)準(zhǔn)；首次行人工膝關(guān)節(jié)表面置換；單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換；出院后可堅(jiān)持行居家康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)外傷史，手術(shù)史；重度骨質(zhì)疏松、腫瘤病史、自身免疫系統(tǒng)疾病有凝血功能障礙者及重度心腦血管疾病史者；有髖關(guān)節(jié)疾病及手術(shù)病史者；有認(rèn)知障礙及心理精神疾病者。無(wú)法完成隨訪工作，中途退出者。

根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則，將80例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。分組后兩組患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、是否接受過(guò)教育及住院時(shí)間等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。所有接受手術(shù)患者或指定所委托代辦人簽訂知情同意書(shū)，并且研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 延續(xù)護(hù)理服務(wù)方法

1.2.1? 對(duì)照組? 住院期間醫(yī)生告知患者膝關(guān)節(jié)如何主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，屈伸及行走運(yùn)動(dòng)，行走過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)，并要求其分別在出院后2周、1、3、6個(gè)月門診復(fù)查，護(hù)理組在辦理離院手續(xù)時(shí)配送1本醫(yī)院自制TKA術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題總結(jié)手冊(cè)，患者和家屬可以自學(xué)如何恢復(fù)下肢功能，居家自行康復(fù)訓(xùn)練，主管護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬學(xué)習(xí)上面內(nèi)容，并要求其主管護(hù)士在患者離院1～2個(gè)月通過(guò)電話或者微信進(jìn)行隨訪1～2次。

1.2.2? 觀察組? 基于微信平臺(tái)SBAR遠(yuǎn)程指導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，具體內(nèi)容如下。

（1）建立醫(yī)護(hù)隨訪團(tuán)隊(duì)：醫(yī)生組由完成手術(shù)的主任牽頭，配備主管醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生各1名，護(hù)理組由護(hù)士長(zhǎng)牽頭，配備主管護(hù)師、護(hù)士各1名，共計(jì)6名成員形成醫(yī)護(hù)干預(yù)小隊(duì)。醫(yī)生組主要負(fù)責(zé)TKA患者健康宣教視頻制作，定期指導(dǎo)患者肌肉力量訓(xùn)練，行走功能康復(fù)，測(cè)量ROM、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）、下肢功能評(píng)分（LEFS），評(píng)估疼痛目測(cè)類比評(píng)分（VAS）。護(hù)理組主要負(fù)建立并添加參與受試患者和/或親友進(jìn)群，要求指導(dǎo)他們熟悉微信視頻觀看及錄制，制定患者個(gè)人資料表（包括床號(hào)、姓名、入院診斷、入院號(hào)、行手術(shù)日期、出院日期、復(fù)查日期、隨訪情況、調(diào)查結(jié)果，是否有特殊情況處理），制定調(diào)查問(wèn)卷，定期指導(dǎo)患者填寫問(wèn)卷及康復(fù)滿意度調(diào)查。

（2）制定統(tǒng)一的SBAR溝通語(yǔ)言：①狀況（S），即患者隨訪當(dāng)時(shí)的身體狀態(tài)，記錄隨訪時(shí)患者的生命體征，體重變化，指導(dǎo)患者合理膳食，主要是記錄并解決隨訪時(shí)主要的問(wèn)題，包括患者術(shù)后刀口有紅熱腫脹、有無(wú)滲出，判斷傷口的愈合情況，術(shù)后創(chuàng)傷部位及膝關(guān)節(jié)是否有痛感，痛感性質(zhì)為靜息痛或是活動(dòng)后痛感加劇，休息后有無(wú)緩解、膝關(guān)節(jié)及下肢腫脹情況，主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)ROM、獨(dú)立行走的步數(shù)。②背景（B），即患者的現(xiàn)病史及既往史。幫助醫(yī)護(hù)回憶患者入院時(shí)主訴，主要因?yàn)橄リP(guān)節(jié)疼痛或是屈伸活動(dòng)受限入院手術(shù)的、術(shù)前膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，術(shù)后比之前是否有增加，評(píng)估術(shù)前VAS，術(shù)前步行能力、術(shù)前HSS評(píng)分。③評(píng)估（A） ，即患者即時(shí)需要醫(yī)生、護(hù)師處理的困惑。找到目前最困擾患者及急需解決的問(wèn)題，是對(duì)微信功能鍛煉視頻學(xué)習(xí)理解不夠，膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的強(qiáng)度是否到位，消炎鎮(zhèn)痛藥使用是否合理，服用方法是否正確，膳食營(yíng)養(yǎng)、抗骨質(zhì)疏松治療、內(nèi)科疾病治療是否正確，評(píng)估術(shù)后VAS，術(shù)后步行能力、術(shù)后HSS評(píng)分。④建議（R），即醫(yī)生組護(hù)理組根據(jù)患者目前情況給出的處理方法和建議?；颊呓?jīng)過(guò)在家自我康復(fù)訓(xùn)練，會(huì)期待醫(yī)護(hù)給出評(píng)價(jià)或是肯定的鼓勵(lì)或是安慰，醫(yī)護(hù)需要通過(guò)微信軟件與患者或家屬建立聯(lián)系，使其增加對(duì)手術(shù)效果及康復(fù)的信念。根據(jù)患者的問(wèn)題做出回答，根據(jù)專業(yè)數(shù)據(jù)判斷及時(shí)調(diào)整下肢肌肉訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練強(qiáng)度、調(diào)整非甾類抗炎藥的使用、血糖、血壓等內(nèi)科疾病的控制情況，是否及時(shí)來(lái)院就診。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）ROM：分別在術(shù)后2周、1、3、6個(gè)月采用方盤量角器測(cè)量法測(cè)量患者的ROM，即使用普通量角器，軸心為股骨外髁，測(cè)量小腿的屈曲范圍。

（2）HSS評(píng)分：包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、整體使用及持久性等內(nèi)容，總分100分，得分越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能越好。

（3）LEFS評(píng)分：其中包含20種需使用下肢運(yùn)動(dòng)的項(xiàng)目，各項(xiàng)目評(píng)分范圍在0～4分，總分80分，得分越高表明下肢功能越好。

（4）VAS評(píng)分：使用笑臉評(píng)分尺，讓患者自行打分，無(wú)痛為0分，疼痛無(wú)法忍耐為10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈。

（5）滿意度評(píng)分：術(shù)后6個(gè)月，采用自主研究制定的患者術(shù)后滿意度調(diào)查表評(píng)估患者對(duì)出院后微信延續(xù)護(hù)理健康教育的滿意程度，包括學(xué)習(xí)難度、學(xué)習(xí)內(nèi)容、宣教形式、可實(shí)施性、獲益度5個(gè)模塊，同一個(gè)模塊都包括有4個(gè)選擇（好、良好、一般、差），總滿意度得分是5個(gè)模塊分?jǐn)?shù)的總和，滿分100分，得分和患者的滿意度為正相關(guān)。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者術(shù)后健康宣教滿意度評(píng)分比較

術(shù)后6個(gè)月，觀察組學(xué)習(xí)難度、學(xué)習(xí)內(nèi)容、宣教形式、實(shí)用性、獲益度５個(gè)方面滿意度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2? 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月 VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但術(shù)后6個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3? 兩組患者術(shù)后HSS評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后各觀察時(shí)點(diǎn) HSS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4? 兩組患者術(shù)后ROM比較

觀察組患者術(shù)后各觀察時(shí)點(diǎn) ROM均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

2.5? 兩組患者術(shù)后LEFS評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后各觀察時(shí)點(diǎn) LEFS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表6。

3? 討論

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)保的全覆蓋，物質(zhì)水平的提升，中國(guó)老年人對(duì)旅游、運(yùn)動(dòng)的需求隨之增加，行TKA老年人逐年增多，與之矛盾的是醫(yī)院對(duì)平均住院時(shí)間的要求是小于10天，患者術(shù)后不能在住院期間進(jìn)行完整的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，但TKA術(shù)后需要堅(jiān)持半年左右的功能鍛煉才能夠逐步恢復(fù)ROM及下肢行走功能[2]。由于缺少醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)性術(shù)后指導(dǎo)和督促訓(xùn)練，患者出院后因懼怕疼痛或擔(dān)心自行康復(fù)影響手術(shù)效果等，導(dǎo)致無(wú)法完全按照出院醫(yī)囑自行訓(xùn)練，不能同步跟進(jìn)，嚴(yán)重影響術(shù)后效果及滿意度[3-4]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的患者在住院期間的滿意度高于出院后讓其在家中自行功能鍛煉[5]?；颊弑仨殘?jiān)持主動(dòng)的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，行走鍛煉，否則ROM會(huì)減小，直接影響手術(shù)效果，達(dá)不到預(yù)期[6]?；颊邚?fù)診時(shí)雖然可以主動(dòng)行走，但是滿意度下降，甚至有患者覺(jué)得經(jīng)過(guò)自行康復(fù)后不如住院期間有醫(yī)護(hù)指導(dǎo)行走時(shí)的效果理想，即使患者已經(jīng)了解了康復(fù)訓(xùn)練的重要性，也通過(guò)文字圖片學(xué)習(xí)了鍛煉的方法，在缺少醫(yī)護(hù)指導(dǎo)及監(jiān)督的情況下依從性差，錯(cuò)失了最佳的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)，與既往研究結(jié)果相符，術(shù)后僅有約1/3的患者能夠居家自行康復(fù)訓(xùn)練導(dǎo)致達(dá)不到滿意的治療效果[7]。

微信具備普及率高、交流方便、操作簡(jiǎn)單及免費(fèi)建群等優(yōu)點(diǎn)，可填補(bǔ)單純文字圖片學(xué)習(xí)的乏味、重點(diǎn)不突出和缺乏主動(dòng)參與性等不足[8]，還能夠方便隨訪及管理。本研究基于微信平臺(tái)采用SBAR問(wèn)診形式和患者嘗試居家隨訪指導(dǎo)其功能康復(fù)及下肢力量訓(xùn)練，在隨訪過(guò)程中根據(jù)受試者個(gè)體疑惑給予解答，制定個(gè)體的康復(fù)指導(dǎo)方案，對(duì)于患者康復(fù)過(guò)程中的疼痛及畏懼心理，使用笑臉數(shù)字尺子測(cè)量，了解其疼痛程度，指導(dǎo)用藥，有針對(duì)性地提出藥物使用劑量及用藥時(shí)間，避免患者因畏懼疼痛而放棄康復(fù)，讓膝關(guān)節(jié)在一個(gè)舒適的條件下進(jìn)行活動(dòng)，基于微信平臺(tái)采用SBAR問(wèn)診形式能夠提高受試者健康教育滿意度；在術(shù)后2周、1、3個(gè)月，觀察組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組；術(shù)后2周、1、3、6個(gè)月，觀察組患者HSS評(píng)分、ROM評(píng)分、LEFS評(píng)均優(yōu)于對(duì)照組。與張阿勤[9]使用微信遠(yuǎn)程指導(dǎo)TKA患者術(shù)后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、疼痛護(hù)理、圖文健康宣教的研究結(jié)果一致，認(rèn)為可以組織患者和家屬一起觀看康復(fù)視頻，由于大部分手術(shù)患者為高齡，文化程度低，理解能力相對(duì)于年輕人差，與家屬同時(shí)學(xué)習(xí)康復(fù)視頻可以相互監(jiān)督事半功倍。但是，家人陪伴患者學(xué)習(xí)，雖然能夠陪同并鼓勵(lì)患者進(jìn)行鍛煉，但家屬非醫(yī)學(xué)專業(yè)，受專業(yè)知識(shí)的局限性并不能完全解決患者康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。何濤等[10]指出，全膝關(guān)節(jié)置換患者如果術(shù)前比較焦慮或者情緒抑郁，術(shù)后疼痛癥狀明顯升高，影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，由于擔(dān)心術(shù)后效果直接或間接的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)?zāi)茏尰颊弋a(chǎn)生恐懼心理、煩躁、焦慮等不良情緒，高達(dá)80.7%的患者出現(xiàn)術(shù)后擔(dān)心傷口問(wèn)題，手術(shù)效果等焦慮情緒，68%的患者發(fā)生術(shù)后情緒低沉、心情抑郁[11]。而消極的情緒使患者不能積極樂(lè)觀地配合醫(yī)護(hù)治療，缺乏主動(dòng)參與性，從而增加了圍手術(shù)期的麻醉及治療風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的增多。因此，對(duì)患者心理干預(yù)與手術(shù)治療同等重要[12]。由此可見(jiàn)，患者在康復(fù)過(guò)程中很容易產(chǎn)生消極不良情緒，使手術(shù)效果受到影響，在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中需要專業(yè)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，積極配合醫(yī)護(hù)治療。

本研究通過(guò)微信信平臺(tái)安排專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員采用基于證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)溝通方式，“現(xiàn)狀－背景－評(píng)估－建議”對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，解決了患者尤其是老年患者主動(dòng)學(xué)習(xí)困難，理解困難的問(wèn)題，使患者減少受年齡、學(xué)習(xí)能力、術(shù)后恢復(fù)情況差別的影響，對(duì)所發(fā)學(xué)習(xí)內(nèi)容的產(chǎn)生不同理解而達(dá)不到預(yù)期效果，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與功能鍛煉，避免了其因?yàn)閼峙绿弁粗鲃?dòng)放棄治療，受路途遙遠(yuǎn)，交通不方便，氣候，疫情影響不能定期按時(shí)復(fù)查，影響手術(shù)效果。在術(shù)后2周、1、3個(gè)月進(jìn)行隨訪指導(dǎo)功能鍛煉，合理用藥使患者術(shù)后VAS評(píng)分降低到2～3分，術(shù)后6個(gè)月患者基本無(wú)痛感，術(shù)后ROM在術(shù)后6個(gè)月時(shí)可以恢復(fù)到112.33°、下肢功能評(píng)分明顯高于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練組。

綜上所述，根據(jù)患者年齡差異、受教育程度差異、患者不同的就診難度和術(shù)后疑惑等問(wèn)題，組織專業(yè)的術(shù)后隨訪團(tuán)隊(duì)，基于微信平臺(tái)采用SBAR問(wèn)診形式對(duì)行TKA患者進(jìn)行術(shù)后遠(yuǎn)程居家康復(fù)指導(dǎo)，功能康復(fù)訓(xùn)練，能夠督促患者主動(dòng)鍛煉，幫助恢復(fù)，降低康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中疼痛的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度，能夠安全有效地提高行TKA手術(shù)患者臨床療效。

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[2023-02-03收稿]