微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效影響因素的logistic回歸模型及預(yù)測價值評價

張洋，劉曉君，郝培培，楊洪穎

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見甲狀腺疾病，據(jù)統(tǒng)計，所有甲狀腺結(jié)節(jié)中約80%～95%為良性，對于無癥狀病人而言，定期復(fù)查即可，若出現(xiàn)壓迫癥狀或影像學(xué)檢查顯示存在惡變可能時，需積極治療［1-2］。既往臨床主要采取外科手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，但伴有創(chuàng)傷大、引發(fā)醫(yī)源性甲狀腺功能減退、遺留頸部瘢痕等局限性，病人接受度較低［3］?，F(xiàn)階段，熱消融療法因其微創(chuàng)優(yōu)勢成為臨床治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的主要療法，其中微波消融術(shù)具有加熱速度快、凝固能力強等特點，原位滅活壞死組織可逐漸被機體吸收，療效良好，臨床認(rèn)可度高［4］。但有臨床實踐證實，甲狀腺良性結(jié)節(jié)經(jīng)微波消融術(shù)治療后病灶組織吸收程度與速度的個體差異性較大，從而影響療效［5］。目前臨床雖有關(guān)于微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效影響因素的研究，但仍缺乏有效的預(yù)測模型。為此，本研究嘗試探究微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效影響因素的logistic 回歸模型及預(yù)測價值，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取華北醫(yī)療健康集團峰峰總醫(yī)院2018 年5 月至2021 年1 月甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人171 例作為研究對象，其中男43 例，女128 例，年齡（44.36±9.14）歲，范圍為25～72歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查可見甲狀腺結(jié)節(jié)，未見惡性征象，經(jīng)穿刺活檢病理檢查證實為甲狀腺良性結(jié)節(jié)，且均為單發(fā)結(jié)節(jié)；均伴有頸部壓迫癥狀及異物感等；均具備微波消融術(shù)指征與適應(yīng)證［6］；病人或其近親屬均知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心肺等重要臟器嚴(yán)重功能異常者；存在凝血功能障礙者；既往接受甲狀腺消融術(shù)或手術(shù)治療者；屬于多發(fā)結(jié)節(jié)者；病理檢查結(jié)果不明確或惡性者；存在微波消融術(shù)禁忌者。

1.2 方法均行微波消融術(shù)治療，術(shù)前進(jìn)行甲狀腺功能、性激素［游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、游離甲狀腺素（FT4）、總甲狀腺素（TT4）、促甲狀腺激素（TSH）］、凝血功能、血常規(guī)及肝腎功能等檢查。指導(dǎo)病人取仰臥位，叮囑其將頸部輕度過伸，經(jīng)二維超聲、彩色多普勒超聲觀察血流分布，再經(jīng)彈性成像、超聲造影檢查觀察結(jié)節(jié)特征，測量結(jié)節(jié)大小，計算結(jié)節(jié)體積。常規(guī)消毒鋪巾，采用利多卡因（2%）局部浸潤麻醉，于甲狀腺被膜與頸總動脈、氣管、食管等結(jié)構(gòu)之間的間隙推注20～40 mL生理鹽水（0.9%），形成“隔離帶”，若結(jié)節(jié)以囊性為主先將囊液吸出，設(shè)置微波消融儀輸出功率為30 W，移動消融靶結(jié)節(jié)，若結(jié)節(jié)全部被強回聲氣化區(qū)覆蓋且彩色多普勒超聲檢查顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部無血流信號，再行超聲造影檢查，觀察是否存在殘留增強區(qū)，若存在則補充消融。術(shù)后加壓冷敷消融區(qū)域1 h。術(shù)后3、6、12 個月入院隨訪，以術(shù)后12 個月作為隨訪終點，根據(jù)結(jié)節(jié)縮小率（VRR）分為有效組（VRR≥50%）與無效組（VRR<50%）［7］。收集兩組臨床資料，包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化、結(jié)節(jié)硬度、結(jié)節(jié)內(nèi)部成分、疾病類型、結(jié)節(jié)長徑、結(jié)節(jié)體積、增強模式、合并高血壓、合并糖尿病、合并肝損傷、合并腎損傷、FT3、TT3、FT4、TT4、TSH等資料，其中FT3正常值范圍為2.0～6.6 pmol/L、TT3 正常值范圍為1.3～3.1 nmol/L、FT4正常范圍為12～22 nmol/L、TT4 正常值范圍為59～154 nmol/L、TSH 正常范圍為0.27～4.2 mIU/L，準(zhǔn)確記錄并登記上述臨床資料，進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3 觀察指標(biāo)（1）微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的單因素分析。（2）微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的多因素分析。（3）logistic 回歸模型有效性與擬合效果。（4）logistic 回歸模型對微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以±s描述，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗；將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入logistic多因素回歸分析；預(yù)測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積、置信區(qū)間、靈敏度、特異度及截斷值。P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的單因素分析術(shù)后3、6、12個月治療有效人數(shù)分別為116例、130 例、140 例。年齡、性別、BMI、合并高血壓、合并糖尿病、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化、疾病類型、結(jié)節(jié)硬度、FT3、TT3不是微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的影響因素（P>0.05）；結(jié)節(jié)內(nèi)部成分、結(jié)節(jié)長徑、結(jié)節(jié)體積、增強模式、合并肝損傷、合并腎損傷、FT4、TT4、TSH 是微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的影響因素（P<0.05），見表1。

表1 微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的單因素分析

2.2 微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的logis?tic 回歸模型以微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效作為因變量（有效=0，無效=1），結(jié)節(jié)長徑、結(jié)節(jié)體積、結(jié)節(jié)內(nèi)部成分、增強模式、合并肝損傷、合并腎損傷、FT4、TT4、TSH 作為自變量（見表2），構(gòu)建logistic 回歸模型，結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)長徑>2 cm、結(jié)節(jié)體積>5 mL、TSH、結(jié)節(jié)內(nèi)部成分囊性為主是微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的獨立危險因素，高增強模式、FT4、TT4 是微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的獨立保護(hù)因素（P<0.05），見表3。

表2 自變量賦值方法

2.3 logistic 回歸模型有效性與擬合效果對構(gòu)建的微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的logistic回歸模型進(jìn)行評價，似然比即模型建立差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=90.22，P<0.001）。Wald χ2=141.79，DF=7，P<0.001，提示模型構(gòu)建有效。采用霍斯默·萊梅肖（Hosmer-Lemeshow）擬合優(yōu)度檢驗顯示模型擬合效果較好（χ2=9.13，P=0.811）。

2.4 logistic回歸模型對微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的預(yù)測價值采用logistic回歸模型統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)集，得到微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的預(yù)測概率P。根據(jù)預(yù)測值繪制ROC 曲線，AUC 95%CI為0.91（0.85，0.97），當(dāng)logit（P）>5.70時預(yù)測價值最優(yōu)，預(yù)測靈敏度為80.65%，特異度為90.00%。

3 討論

微波消融術(shù)是臨床治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)常用的微創(chuàng)療法，其基本原理是利用熱能破壞病變組織及組織內(nèi)的細(xì)胞活性，促使其發(fā)生熱變性，最終凝固性壞死，從而發(fā)揮滅活局部病灶作用，具有治療時間短、消融面積大、能減輕散熱繼發(fā)的周圍組織碳化等優(yōu)點［8-9］。但臨床實踐工作過程中可見到部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人采用微波消融術(shù)治療后結(jié)節(jié)縮小不顯著、療效不甚理想［10-11］。因此，明確微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)效果的影響因素成為臨床亟須解決的重要課題。

本研究單因素分析顯示，結(jié)節(jié)內(nèi)部成分、結(jié)節(jié)長徑、結(jié)節(jié)體積、增強模式、合并肝損傷、合并腎損傷、FT4、TT4、TSH是微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的影響因素，可見臨床在制定治療方案時應(yīng)重視上述因素，以保障治療效果。喬妙等［12］報道發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)大小是微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)長徑>2 cm、結(jié)節(jié)體積>5 mL 是微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的獨立危險因素，與上述研究結(jié)果相符。分析原因，主要在于結(jié)節(jié)越大，與周圍神經(jīng)及血管等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系越緊密，消融過程中結(jié)節(jié)周邊保留的無消融安全區(qū)域就越寬，結(jié)節(jié)長徑>5 cm的病人甚至需要二次或多次消融，且結(jié)節(jié)越大，消融后結(jié)節(jié)縮小速度越慢，從而影響治療效果［13-14］。同時，有研究表明，消融后結(jié)節(jié)病灶縮小的過程就是炎性細(xì)胞被吞噬、清除變性壞死組織的過程，結(jié)節(jié)越大，變性壞死組織越多，被吞噬清除的時間就越長，導(dǎo)致結(jié)節(jié)縮小速度進(jìn)一步減緩［15］。國外學(xué)者Deandrea等［16］關(guān)于甲狀腺良性結(jié)節(jié)經(jīng)射頻消融治療療效的多中心研究中發(fā)現(xiàn)，血流豐富的結(jié)節(jié)對消融治療反應(yīng)更好。本研究中l(wèi)o?gistic 回歸分析顯示，高增強模式是微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的獨立保護(hù)因素，可能是由于高增強結(jié)節(jié)內(nèi)部間質(zhì)、纖維組織比例較少，血液比例較多，內(nèi)部水分子更多，微循環(huán)灌注豐富，故在進(jìn)行微波消融時能夠迅速產(chǎn)生較多熱能，增強熱凝固效果，從而加速結(jié)節(jié)病灶組織壞死，促進(jìn)結(jié)節(jié)縮小，進(jìn)而治療效果更優(yōu)［17］。此外，相關(guān)文獻(xiàn)指出，甲狀腺激素在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，還能用于評估療效與預(yù)后［18-20］。本研究則發(fā)現(xiàn)，TSH是微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的獨立危險因素，F(xiàn)T4、TT4是微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的獨立保護(hù)因素。究其原因，血清TSH具有刺激甲狀腺細(xì)胞生長作用，其水平不斷升高會促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生、生長，從而導(dǎo)致結(jié)節(jié)逐漸變大；FT4、TT4具有負(fù)反饋調(diào)節(jié)FSH作用，兩者水平升高會下調(diào)TSH含量，發(fā)揮保護(hù)甲狀腺組織與功能的效應(yīng)，有利于保障治療效果［21-22］。本研究結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)內(nèi)部成分囊性為主微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的影響因素，主要考慮微波消融是利用電磁波微波能量轉(zhuǎn)化成熱能，起到破壞病灶組織的作用，因其效果受目標(biāo)組織水分影響很大，而結(jié)節(jié)內(nèi)部成分囊性為主提示內(nèi)部含有大量液體，可能影響治療效果［23］。但本研究logistic回歸分析顯示，單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的合并肝損傷、合并腎損傷不是微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的獨立危險因素，可能與納入樣本量少、病人個體差異性大有關(guān)，需做進(jìn)一步探究。

本研究經(jīng)似然比、Wald χ2、Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗顯示，logistic 回歸模型構(gòu)建差異有統(tǒng)計學(xué)意義、有效且擬合效果較好。ROC 曲線分析，logistic 回歸模型預(yù)測微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的AUC 高達(dá)0.91，說明據(jù)上述因素構(gòu)建logistic 回歸模型具有可靠預(yù)測價值，為臨床及早預(yù)測提供新途徑，有利于及時調(diào)整治療方案，提高治療效果，為預(yù)后改善創(chuàng)造良好條件。但本研究未進(jìn)行長期隨訪，無法明確各因素對甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人具體預(yù)后的影響，后續(xù)需延長隨訪時間，獲取更全面的數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的獨立危險因素包括結(jié)節(jié)長徑>2 cm、結(jié)節(jié)體積>5 mL、TSH、結(jié)節(jié)內(nèi)部成分囊性為主，獨立保護(hù)因素包括高增強模式、FT4、TT4，據(jù)上述因素構(gòu)建logistic回歸模型具有可靠預(yù)測價值，能為臨床及早預(yù)測療效、合理制定與調(diào)整治療方案提供有效依據(jù)。