兩種超促排卵方案對(duì)卵巢正常反應(yīng)病人體外受精-胚胎移植/卵胞漿內(nèi)單精子注射的效果比較

呂小晶，馮文娟，王凱，張迎春

控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimu?lation，COH）是輔助生殖技術(shù)中至關(guān)重要的一步，通過(guò)誘導(dǎo)卵泡發(fā)育及卵泡數(shù)量的增加，從而獲得更多的卵母細(xì)胞和可利用胚胎，為全球8%~12%的育齡期不孕夫婦帶來(lái)了受孕的希望［1］。當(dāng)前控制性超促排卵的代表藥物有促性腺激素、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑和促性腺激素釋放激素拮抗劑，由此衍生出多種促排卵方案，如拮抗劑方案、早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案、黃體期長(zhǎng)方案等。臨床醫(yī)生制定COH 方案時(shí)，往往需要參考病人的年齡、體質(zhì)情況、卵巢功能指標(biāo)（抗苗勒試管激素水平、竇卵泡數(shù)）、卵巢反應(yīng)性、既往體外受精-胚胎移植（IVF-ET）史，以期達(dá)到個(gè)體化、精準(zhǔn)治療。

早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案和拮抗劑方案是目前臨床上廣泛應(yīng)用的兩種不同COH 方案，許多家生殖中心甚至將其作為主打方案。其中拮抗劑方案憑借其“短、平、快”的特點(diǎn)，在多囊卵巢綜合征病人及不同年齡段卵巢儲(chǔ)備功能減退病人中取得了良好的效果。早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案是通過(guò)使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRHa）降調(diào)節(jié)，增加了卵泡數(shù)量及卵泡發(fā)育的一致性，在促排卵過(guò)程中可以更好地預(yù)防早發(fā)內(nèi)源性黃體生成素（luteinizing hormone，LH）峰的出現(xiàn)，從而達(dá)到改善胚胎質(zhì)量、妊娠結(jié)局的目的［2］。2020 年發(fā)布的歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）指南基于Lambalk等［3］的研究，從降低過(guò)度刺激發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的角度出發(fā)，建議在一般IVF/卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）人群中使用促性腺激素釋放激素（gonad?otropin-releasing hormone，GnRH）拮抗劑方案［4］。但是Lambalk 等［3］的研究也表明：在一般的IVF 人群中，GnRH 拮抗劑方案相較GnRH 激動(dòng)劑方案具有較低的持續(xù)妊娠率。目前尚無(wú)確切證據(jù)證實(shí)卵巢正常反應(yīng)的人群應(yīng)用哪種方案效果更佳。本研究通過(guò)比較卵巢正常反應(yīng)病人應(yīng)用早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案與拮抗劑方案之間的促排卵效果、新鮮周期和冷凍解凍周期的妊娠結(jié)局，從而為臨床方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年1 月至2021 年12 月在濟(jì)南市中心醫(yī)院生殖中心行IVF-ET/ICSI 卵巢正常反應(yīng)病人臨床資料。所有病人均已簽署知情同意書(shū)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：控制性超促排卵方案為卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案或拮抗劑方案；年齡<38 歲；竇卵泡數(shù)≥5 個(gè)；基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）<10 mIU/mL，基礎(chǔ)黃體生成素（LH）<10 IU/L；抗米勒管激素≥1.2 μg/L；既往無(wú)卵巢低反應(yīng)或高反應(yīng)的IVF史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有卵巢手術(shù)史者；夫婦雙方任一方染色體有異常者；子宮畸形；宮腔或內(nèi)膜異常，如宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤壓迫內(nèi)膜、扳機(jī)日內(nèi)膜厚度<7 mm等；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史；嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥；卵巢儲(chǔ)備減退、多囊卵巢綜合征病人；有免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1促排卵方案及取卵時(shí)間 早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組：月經(jīng)第2～3天給予病人注射用醋酸曲普瑞林（達(dá)菲林，博福-益普生（天津）制藥有限公司，法國(guó)）3.75 mg 進(jìn)行降調(diào)節(jié)，28～35 d 后復(fù)查經(jīng)陰B 超及性激素水平。當(dāng)完全達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，即FSH<5 mU/mL、LH<5 mU/L、雌二醇<50 ng/L、雙側(cè)卵泡直徑<10 mm、內(nèi)膜厚度<5 mm 時(shí)，根據(jù)患者具體情況給予適當(dāng)啟動(dòng)劑量的重組人促卵泡激素（果納芬，德國(guó)默克雪蘭諾有限公司）促排卵。用藥期間經(jīng)陰B 超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育狀況，根據(jù)卵泡情況調(diào)整藥量，可適當(dāng)添加注射用尿促性素（樂(lè)寶得，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）直至扳機(jī)日。當(dāng)至少2 個(gè)卵泡直徑達(dá)18 mm 或3 個(gè)卵泡直接達(dá)17 mm 時(shí)給予絨促性素（HCG）（注射用絨促性素，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）扳機(jī)，36~38 h后行超聲引導(dǎo)下卵巢穿刺取卵術(shù)。

拮抗劑方案組：月經(jīng)期2～3 d 行經(jīng)陰B 超及內(nèi)分泌檢查，明確病人基礎(chǔ)情況。根據(jù)檢查結(jié)果及病人年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、竇卵泡數(shù)選擇適當(dāng)啟動(dòng)劑量的促性腺激素（果納芬，德國(guó)默克雪蘭諾有限公司）。用藥4~5 d 后經(jīng)陰B 超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)12~14 mm 后加用拮抗劑（德國(guó)思則凱，默克雪蘭諾），用藥期間可適量添加尿促性素直至扳機(jī)日。當(dāng)至少2 個(gè)卵泡直徑達(dá)18 mm 或3 個(gè)卵泡直徑達(dá)17 mm 時(shí)給予HCG 扳機(jī)，36~38 h 后行超聲引導(dǎo)下卵巢穿刺取卵術(shù)。

1.2.2胚胎移植及黃體支持 取卵術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始給予黃體支持：黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司）40 mg/d 或雪諾酮（德國(guó)默克雪蘭諾）90 mg/d、地屈孕酮片（達(dá)芙通，荷蘭雅培）20 mg/d。受精方式采用IVF/ICSI，取卵術(shù)后第3天或第5天行胚胎移植術(shù)。解凍胚胎移植者于排卵/孕酮轉(zhuǎn)化后第3天或第5天行解凍胚胎移植術(shù)。

移植后10~14 d 后抽血檢測(cè)HCG 值。移植后28 d經(jīng)陰B 超檢查，若宮內(nèi)看到卵黃囊、點(diǎn)狀胎芽及原始心管搏動(dòng)，診斷為臨床妊娠；孕12 周前的妊娠丟失診斷為早期流產(chǎn)，隨訪至孕12周。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)（1）兩組病人的一般情況，包括年齡、BMI、不孕年限、不孕類型、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)雌二醇、抗米勒管激素（AMH）、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)以及體外受精方式。（2）促排卵及胚胎情況，包括Gn總量、Gn天數(shù)、HCG劑量、HCG日雌二醇、孕酮及LH濃度、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、總受精率、2PN受精率、2PN 卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚以及優(yōu)質(zhì)囊胚形成率。（3）新鮮周期移植情況及臨床結(jié)局，包括取消移植率、平均移植胚胎數(shù)、移植胚胎天數(shù)、著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率。（4）全胚冷凍后首次凍融胚胎移植（FET）病人的一般情況：年齡、BMI、不孕年限、不孕類型、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)雌二醇、AMH、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)以及體外受精方式；內(nèi)膜準(zhǔn)備情況：內(nèi)膜方案、內(nèi)膜厚度；移植情況和臨床結(jié)局，包括平均移植胚胎數(shù)、移植胚胎天數(shù)、著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較本研究回顧性收集了符合納入標(biāo)準(zhǔn)的587 個(gè)周期，包括365 個(gè)早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)周期和222 個(gè)拮抗劑周期，兩組間的一般資料比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)周期和拮抗劑周期一般情況比較

2.2 兩組病人促排卵及胚胎情況比較據(jù)統(tǒng)計(jì)，早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組病人的Gn 總量、Gn 天數(shù)、取卵數(shù)、HCG 日雌二醇濃度、子宮內(nèi)膜厚度均高于拮抗劑方案組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組與拮抗劑方案組的扳機(jī)日HCG 劑量、HCG 日P 濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組的HCG 日LH 顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組之間的總受精率、2PN 受精率、2PN 卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚形成率及優(yōu)質(zhì)囊胚形成率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)周期和拮抗劑周期促排卵及胚胎情況比較

2.3 兩組病人新鮮周期胚胎移植情況及妊娠結(jié)局比較由結(jié)果可知，新鮮周期兩組病人的平均移植胚胎個(gè)數(shù)、移植胚胎類型均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組的胚胎著床率、臨床妊娠率顯著高于拮抗劑方案組（P<0.05），取消移植率顯著低于拮抗劑方案組（P<0.05），但二者的流產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)周期和拮抗劑周期新鮮周期胚胎移植情況及妊娠結(jié)局比較

2.4 凍融胚胎移植周期結(jié)果比較本研究中，早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組包括84個(gè)全胚冷凍周期，其中48個(gè)周期進(jìn)行了首次凍融胚胎移植；拮抗劑方案組包括120 個(gè)全胚冷凍周期，其中82 個(gè)周期進(jìn)行了首次凍融胚胎移植。

2.4.1全胚冷凍后首次凍融胚胎移植的兩組病人一般資料比較 由結(jié)果可知，兩組間的年齡、BMI、不孕年限、不孕類型、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)雌二醇、AMH、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)以及體外受精方式比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 首次凍融胚胎移植一般情況比較

2.4.2全胚冷凍后首次凍融胚胎移植的兩組病人內(nèi)膜準(zhǔn)備情況比較 本研究FET的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案共三種，分別為自然周期、促排卵周期、人工周期。兩組病人在內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇上及移植日內(nèi)膜厚度的比較上均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

表5 首次凍融胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備情況比較

2.4.3全胚冷凍后首次凍融胚胎移植的兩組病人移植情況及妊娠結(jié)局比較 兩組比較發(fā)現(xiàn)，二者的平均移植胚胎數(shù)、移植胚胎類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），移植囊胚期胚胎占比大于卵裂期胚胎。早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組的臨床妊娠率為58.33%，拮抗劑方案組的臨床妊娠率為41.46%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表6。

表6 首次凍融胚胎移植情況及妊娠結(jié)局比較

3 討論

作為級(jí)聯(lián)反應(yīng)的中樞調(diào)節(jié)因子，GnRH 激動(dòng)劑和拮抗劑已被廣泛應(yīng)用于治療一系列激素依賴性疾病，如性早熟、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病、子宮肌瘤，同時(shí)也是體外受精-胚胎移植方案的重要組成部分。早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案和拮抗劑方案是目前COH 中的兩種主流方案，這兩種方案各有優(yōu)缺點(diǎn)，但在卵巢正常反應(yīng)病人中應(yīng)用哪種方案效果更佳，尚無(wú)明確答案。本研究回顧性地分析了兩種方案在卵巢正常反應(yīng)病人中的臨床效果，以期為臨床方案的選擇提供更多參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于新鮮周期胚胎移植，早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案較拮抗劑方案具有更高的著床率以及臨床妊娠率，這與Min、Jie［5］的報(bào)道結(jié)果一致?？紤]可能與以下原因有關(guān)：（1）GnRH 激動(dòng)劑方案改善了子宮內(nèi)膜容受性：研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥降低子宮內(nèi)膜容受性［6］，不孕婦女中甚至高達(dá)30%~50%的病人可合并子宮內(nèi)膜異位癥［7］，根據(jù)最新發(fā)表的《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）》［8］，一些卵巢儲(chǔ)備正常病人可能合并隱匿性的子宮內(nèi)膜異位癥而未被診出。本研究共統(tǒng)計(jì)了587 個(gè)周期，其中合并子宮內(nèi)膜異位癥及隱匿性子宮內(nèi)膜異位癥病人占比為17%，這些病人大都是通過(guò)三合診檢查、陰道超聲、抽血檢驗(yàn)CA125 略增高等診出。子宮內(nèi)膜異位癥降低內(nèi)膜容受性的主要的機(jī)制包括降低HOXA10 基因的表達(dá)能力，影響胞飲突的發(fā)育［9］；降低子宮內(nèi)膜上關(guān)鍵的整合素αvβ3 的表達(dá)量；減少細(xì)胞因子中白血病抑制因子（LIF）的表達(dá)；使DNA 甲基化異常；影響雌孕激素及其受體的表達(dá)以及改變某些蛋白表達(dá)，如Periostin 蛋白［10］等。上述機(jī)制相互影響，共同作用于子宮內(nèi)膜容受性的改變。GnRH 激動(dòng)劑通過(guò)增加內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量、提高整合素、HOXA10、MEIS1和LIF 等的表達(dá)水平，改善子宮內(nèi)膜容受性［5，11］。而GnRH-ant方案對(duì)內(nèi)膜容受性的影響尚存爭(zhēng)議，但更多研究認(rèn)為其會(huì)降低子宮內(nèi)膜容受性［12］。就此而言，早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案要優(yōu)于拮抗劑方案。（2）提高卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量：研究發(fā)現(xiàn)，使用GnRH 拮抗劑方案的病人胚胎質(zhì)量評(píng)分較接受GnRH 激動(dòng)劑長(zhǎng)方案的病人差，這可能與血清中一氧化氮水平升高有關(guān)［13］。Murber 等［14］發(fā)現(xiàn)GnRH 激動(dòng)劑方案不僅獲得的卵母細(xì)胞正常形態(tài)率高，正常原核形態(tài)的受精卵比例也高，但是兩種方案的妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而在本研究中，雖然早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組較GnRH 拮抗劑組獲卵數(shù)更多，但是二者之間的受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案HCG 日LH 水平更符合“LH 閾值窗口”學(xué)說(shuō)：LH 在COH 過(guò)程中有一個(gè)“臨床治療窗口”［15］，當(dāng)?shù)陀贚H閾值時(shí)，卵子不能完全成熟；相反，當(dāng)超過(guò)上限時(shí)，顆粒細(xì)胞增殖受到抑制，導(dǎo)致卵泡閉鎖。目前普遍認(rèn)為L(zhǎng)H 的合理閾值窗口范圍為1.2~5 IU/L［16］。本研究中，早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案HCG 日LH 水平在此范圍內(nèi)并且較拮抗劑方案LH 水平更低，減少了卵泡閉鎖，增加了獲卵數(shù)。另外，本研究結(jié)果顯示，兩種方案的新鮮周期流產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與最近的一篇Meta 分析報(bào)道的相一致［17］，但是目前仍有爭(zhēng)議［5］。

在凍融胚胎移植的結(jié)果中，早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組與拮抗劑方案組的妊娠結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與解凍胚胎移植周期消除了兩種超促排卵方案對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響有關(guān)。另外，早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中，促排卵方案占比大于其他方案，并且大于拮抗劑方案組中的促排卵方案占比，可能與臨床醫(yī)生出于對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥病人的考慮，有傾向性地選擇了促排卵方案有關(guān)，但是這種差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前認(rèn)為，影響凍胚移植成功的因素有病人的年齡、移植胚胎的數(shù)量及質(zhì)量、病人BMI 水平以及選擇恰當(dāng)?shù)囊浦矔r(shí)機(jī)和個(gè)體化的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。

盡管拮抗劑方案在多囊卵巢綜合征、卵巢高反應(yīng)以及卵巢低反應(yīng)人群中取得了良好的效果，并且與GnRH 激動(dòng)劑方案相比，可顯著降低卵巢過(guò)度刺激發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而不會(huì)降低妊娠率及活產(chǎn)率［18-19］，但是其取消移植率高，新鮮周期臨床妊娠率較低，同樣也增加了達(dá)到妊娠所需的時(shí)間，給病人造成一定程度的心理壓力。目前關(guān)于拮抗劑方案在卵巢正常反應(yīng)人群中應(yīng)用的研究較少且有爭(zhēng)議，2017 年發(fā)表的1 篇Meta 分析［18］顯示，在卵巢儲(chǔ)備正常的病人中應(yīng)用GnRH 拮抗劑方案與GnRH 激動(dòng)劑方案的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，卵巢正常反應(yīng)病人應(yīng)用早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案能獲得較好的臨床結(jié)果，并且顯著改善合并子宮內(nèi)膜異位癥以及隱匿性子宮內(nèi)膜異位癥病人的內(nèi)膜容受性，使其受益。當(dāng)卵巢正常反應(yīng)病人應(yīng)用拮抗劑方案促排卵時(shí)，可以通過(guò)改善子宮內(nèi)膜容受性、密切關(guān)注HCG 日LH 水平來(lái)提高新鮮周期臨床妊娠率，或者建議行解凍胚胎移植，因?yàn)閮煞N方案的優(yōu)質(zhì)胚胎率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究的局限性在于它是一項(xiàng)回顧性研究，且樣本量較小，研究結(jié)果可能會(huì)有偏差，這些結(jié)果仍需通過(guò)大樣本、前瞻性的隨機(jī)和對(duì)照研究來(lái)確認(rèn)。

4 結(jié)論

卵巢正常反應(yīng)病人應(yīng)用早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案較拮抗劑方案而言，新鮮周期臨床妊娠率高、取消移植率低，可能與其改善合并子宮內(nèi)膜異位癥以及隱匿性子宮內(nèi)膜異位癥病人的內(nèi)膜容受性有關(guān)；凍融胚胎移植周期兩種方案的臨床妊娠率和流產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。