高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合TP方案治療宮頸癌晚期臨床觀察及對免疫系統(tǒng)激活效應(yīng)研究

賈海生，寧艷嬌，董君偉，張玉田，王海杰，李晶晶，楊秋婷，余曉鳳

宮頸癌是女性常見一種惡性腫瘤，早期無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)性交出血、異常陰道出血、白帶增多等癥狀，此時就診大多病人已進(jìn)入晚期，錯失了最佳治療時機(jī)［1］。目前放化療仍是治療晚期宮頸癌的重要手段，其中順鉑+紫杉醇（TP）方案是經(jīng)典化療方案之一，在治療晚期子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等多種惡性腫瘤中被證實具有有效性［2］。但晚期宮頸癌侵犯范圍較廣，單純依賴TP方案化療，效果有限，即使同步放療，部分病人仍不能獲得滿意效果，故考慮聯(lián)合其他治療［3］。宮頸癌發(fā)生與高危人乳頭狀病毒持續(xù)感染密切相關(guān)，而高危人乳頭狀病毒感染與機(jī)體免疫功能低下有關(guān)，故免疫功能與宮頸癌發(fā)病有關(guān)。且與免疫功能正常人群相比，免疫功能低下人群抗腫瘤治療后復(fù)發(fā)率較高，因此促進(jìn)宮頸癌病人免疫功能改善成為臨床研究熱點之一［4］。高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）是現(xiàn)階段國際上廣受關(guān)注的腫瘤無創(chuàng)治療新技術(shù)，輔助B超等影像學(xué)手段定位，可實現(xiàn)深部腫瘤的精準(zhǔn)高效治療［5］。但HIFU 輔助TP 方案化療是否能延長晚期宮頸癌病人生存期，使病人生存獲益尚不明確。同時從理論上講，HIFU能促使宮頸癌組織細(xì)胞熱凝固壞死，平衡由腫瘤增殖引起免疫抑制作用，促進(jìn)免疫功能改善，但臨床實際是否與預(yù)期相符仍有待探討?；谝陨媳尘?，本研究嘗試探討高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合TP方案治療宮頸癌晚期效果，并分析其對免疫系統(tǒng)激活效應(yīng)，旨在為臨床治療晚期宮頸癌提供客觀參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)數(shù)字表法將2019 年12 月至2020 年12 月承德市中醫(yī)院收治的86 例宮頸癌晚期病人均分為TP 組、聯(lián)合組，各43 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；國際婦產(chǎn)科協(xié)會（federation international of gynecologyand obstetrics，F(xiàn)IGO）分期［7］ⅡB～ⅣA 期；Karnofsky 功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分>70 分；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎心功能嚴(yán)重不全者；伴有其他原發(fā)性癌癥者；未完成治療者；脫落失訪者；伴有急性感染者。兩組一般資料見表1，組間均衡可比（P>0.05）。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 宮頸癌晚期86例一般資料比較

1.2 方法兩組均給予后裝腔內(nèi)放療和體外調(diào)強(qiáng)放療。在此基礎(chǔ)上TP 組給予TP 方案同步化療，順鉑（齊魯制藥有限公司，批號H20213819）60 mg/m2，第1～2 天靜滴；紫杉醇（海口奇力制藥股份有限公司，批號H20063169）135 mg/m2，第1天靜滴，3周為1個周期，共治療2個周期。聯(lián)合組給予HIFU 聯(lián)合同步TP 化療（方法同TP 組），HIFU：于化療同時給予HIFU（YZB/國0615-2066 型，重慶海扶公司），B 超定位治療區(qū)域后實施實時監(jiān)控區(qū)域治療，聲強(qiáng)500～600 w/cm2，焦域3 mm×3 mm×8 mm，焦距0～19.8 cm，超聲時間0.2 s，點累積法形成治療陣，1 次/天，每次治療時間（含定位時間）40～60 min，根據(jù)病灶大小與消退情況決定治療次數(shù)，較大體積通過分次（3～5次）治療完成，各次治療間隔1～4 d。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組總有效率。根據(jù)實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)1.1［8］評價療效，包括完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進(jìn)展，其中前三者之和為總有效。（2）比較兩組治療前后血清癌胚抗原（CEA）、細(xì)胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、糖類抗原125（CA125）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC-Ag）、惡性腫瘤特異生長因子（TSGF）水平，治療前后分別采集外周肘部靜脈血，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫試驗檢測CEA、CY?FRA21-1、CA125、SCC-Ag，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測TSGF，試劑盒購于上海鈺博生物科技有限公司。（3）比較兩組治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+T細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、CD4+/CD8+）、輔助性T 淋巴細(xì)胞（Th）1/Th2、Th17/調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg），采用流式細(xì)胞技術(shù)檢測。（4）比較兩組不良反應(yīng)。（5）比較兩組1年生存曲線。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 分析，計量資料以±s表示、t檢驗，計數(shù)資料用例（%）表示，當(dāng)例數(shù)小于40或理論頻數(shù)T<1時采用Fisher確切概率法，當(dāng)例數(shù)≥40且理論頻數(shù)T>5或1≤T<5時用χ2檢驗，兩組等級數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗的方法；采用K-M曲線進(jìn)行生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效聯(lián)合組總有效率為90.70%，高于TP組69.77%（Z=5.16，P=0.037）。見表2。

表2 宮頸癌晚期86例療效比較/例（%）

2.2 兩組血清腫瘤標(biāo)志物兩組治療后CEA、CY?FRA21-1、CA125、SCC-Ag、TSGF 均低于治療前，且聯(lián)合組低于TP組（P<0.05）。見表3。

表3 宮頸癌晚期86例血清腫瘤標(biāo)志物比較/± s

表3 宮頸癌晚期86例血清腫瘤標(biāo)志物比較/± s

注：CEA為癌胚抗原，CYFRA21-1為細(xì)胞角蛋白19片段抗原，CA125為糖類抗原125，SCC-Ag為鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原，TSGF為惡性腫瘤特異生長因子。

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2.3 兩組免疫系統(tǒng)指標(biāo)比較TP 組治療后CD3+T細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD4+/CD8+均低于治療前（P<0.05）；聯(lián)合組治療后CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞低于治療前（P<0.05）；聯(lián)合組治療后CD4+/CD8+與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后Th1、Th17、Treg 均低于治療前（P<0.05）；聯(lián)合組治療后CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+、Th1高于TP組，Th17、Treg低于TP組（P<0.05）。見表4。

表4 宮頸癌晚期86例免疫系統(tǒng)指標(biāo)比較/± s

表4 宮頸癌晚期86例免疫系統(tǒng)指標(biāo)比較/± s

注：Treg為調(diào)節(jié)性T細(xì)胞。

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2.4 兩組不良反應(yīng)比較兩組放化療的不良反應(yīng)包括嘔吐、惡心、乏力、腹瀉、泌尿系統(tǒng)反應(yīng)、膀胱出血、骨髓抑制、肝腎損害，但均為可控、可耐受的，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，未影響治療。聯(lián)合組發(fā)生嘔吐、惡心17 例，乏力8 例，腹瀉6 例，泌尿系統(tǒng)反應(yīng)1 例，骨髓抑制4 例，肝腎損傷1 例；TP 組嘔吐、惡心21 例，乏力11例，腹瀉4例，泌尿系統(tǒng)反應(yīng)3例，膀胱出血2例，骨髓抑制4 例，肝腎損傷3 例。聯(lián)合組HIFU 治療時無皮膚燙傷、穿孔、大出血發(fā)生，5 例主訴輕度疼痛。聯(lián)合組各不良反應(yīng)發(fā)生率與TP組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 兩組生存曲線比較聯(lián)合組1 年生存率為95.35%，TP 組1 年生存率為81.40%，聯(lián)合組生存曲線優(yōu)于TP組（χ2=4.07，P=0.044）。

3 討論

晚期宮頸癌病死率較高，仍是當(dāng)前治療難點之一，因此研究其治療方法具有積極意義［9-10］。本研究結(jié)果顯示，TP 組總有效率為69.77%，與既往報道［11］相似，提示TP 方案治療宮頸癌晚期具有一定效果，但均存在較大提升空間。本研究創(chuàng)新性將HIFU 聯(lián)合TP 應(yīng)用于宮頸癌，結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率為90.70%，顯著高于TP 組，提示HIFU 聯(lián)合TP 方案治療宮頸癌晚期能提高臨床療效，能為臨床治療晚期宮頸癌提供參考。LI等［12］報道，HIFU治療子宮肌瘤對病灶的處理效果與宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)相似，并進(jìn)一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷。Tonguc 等［13］指出，HIFU 治療腹部腫瘤，可減小腫瘤負(fù)荷，增加病人獲益，本研究支持這一結(jié)論。HIFU能將超聲波聚焦在體內(nèi)腫瘤上，產(chǎn)生聚焦于小區(qū)域的高強(qiáng)度超聲束，在計算機(jī)、B 超監(jiān)視下，全程沿著腫瘤邊緣逐點、逐層聚焦腫瘤病灶進(jìn)行治療，使其發(fā)生凝固性壞死或變性，并停止生長，所以能增強(qiáng)化療效果［14］。聯(lián)合組治療后CEA、CYFRA21-1、CA125、SCC-Ag、TSGF低于TP 組，進(jìn)一步證實HIFU 聯(lián)合TP 方案治療晚期宮頸癌的有效性。

研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞能作用于免疫檢查點、免疫細(xì)胞等，規(guī)避免疫系統(tǒng)的識別，降低機(jī)體免疫功能，從而發(fā)生免疫逃逸，為癌癥發(fā)生、腫瘤細(xì)胞生長增殖與擴(kuò)散創(chuàng)造有利條件［15］。若能激活自身腫瘤免疫反應(yīng)，直接攻擊癌細(xì)胞，可在不損害正常細(xì)胞前提下，實現(xiàn)抗腫瘤目的，這也是近年來免疫抗癌療法受到全球廣泛關(guān)注的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞低于治療前，這與放化療損傷了機(jī)體T 淋巴細(xì)胞，造成T 淋巴細(xì)胞凋亡增加有關(guān)。但聯(lián)合組降低幅度較小，治療后CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD4+/CD8+高于TP 組，提示HIFU 聯(lián)合TP 方案能改善病人T 淋巴細(xì)胞免疫功能。黃敏等［16］報道，宮頸癌大鼠模型外周血CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+均較正常大鼠明顯下降，給予HIFU治療后，其腫瘤體積和重量明顯降低，中位生存時間明顯延長，外周血CD4+T 細(xì)胞、CD4+/CD8+升高，可見HIFU 可改善大鼠降低的免疫功能，延長宮頸癌大鼠的生存時間。Li 等［17］報道，將HIFU 與化療相結(jié)合，可增強(qiáng)抗癌免疫反應(yīng)，均說明了HIFU 的免疫增強(qiáng)作用。但以上各研究對象均為大鼠，系基礎(chǔ)實驗，為HIFU對T淋巴細(xì)胞影響的臨床研究奠定了基礎(chǔ)。本研究在此基礎(chǔ)上，選取宮頸癌病人作為研究對象，屬于臨床研究，提示HIFU 在改善宮頸癌病人T 淋巴細(xì)胞免疫功能方面能使病人受益，這有利于增強(qiáng)機(jī)體對腫瘤細(xì)胞免疫作用，從而促進(jìn)病人預(yù)后改善。

胡靜、朱莉［18］與Lin 等［19］研究顯示，宮頸癌病人Th1 降低，Th2、Th17、Treg 升高，并與宮頸癌分期和預(yù)后顯著相關(guān)。Th1 降低可導(dǎo)致免疫功能降低，Treg 主要作用是調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫耐受，在預(yù)防自身免疫疾病的發(fā)生中起到重要作用，但在腫瘤領(lǐng)域，越來越多報道顯示，癌細(xì)胞的增殖、侵襲與Treg 功能失調(diào)密切相關(guān)，異常高水平的Treg 可降低機(jī)體免疫系統(tǒng)對癌細(xì)胞的靈敏度，促進(jìn)腫瘤免疫逃逸［20］。目前關(guān)于HIFU 對Th1/Th2、Th17/Treg 影響的報道較少，本研究在T淋巴細(xì)胞亞群基礎(chǔ)上，還創(chuàng)新性觀察了兩組Th1/Th2、Th17/Treg 治療后的水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組治療后Th1高于TP組，Th17、Treg低于TP組，提示HIFU 還能調(diào)節(jié)Th1/Th2、Th17/Treg，改善機(jī)體免疫功能。HIFU 免疫系統(tǒng)激活效應(yīng)的機(jī)制可能有：①HIFU促進(jìn)了腫瘤組織的熱凝固壞死、變性，使腫瘤負(fù)荷降低，機(jī)體免疫功能得以恢復(fù)；②HIFU 治療后遺留在原位的腫瘤微小碎片，形成原位疫苗，作為免疫系統(tǒng)的抗原，刺激了T 淋巴細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞因子的全身免疫反應(yīng)；③HIFU 治療引起Th1 型反應(yīng)，激活了細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞的活性；④HIFU誘導(dǎo)腫瘤壞死、變性的作用，平衡了腫瘤局部由腫瘤誘導(dǎo)的免疫抑制作用。另HIFU 聯(lián)合TP化療可提高病人1年生存率，增加病人生存獲益，且并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全可靠。由于研究時間、地區(qū)等因素影響，本研究所納入病人數(shù)量有限，這可能會影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)結(jié)果，且由于本研究兩組各觀察指標(biāo)均是在治療完成后檢測的，治療1 個周期后未進(jìn)行觀測，這是本研究另一個局限之處，下一步仍需增加觀測時間點，以更好地指導(dǎo)臨床使用。

綜上所述，HIFU 聯(lián)合TP 方案治療宮頸癌晚期，可增強(qiáng)療效，改善病人T 淋巴細(xì)胞、輔助性T 細(xì)胞及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞免疫功能，安全可靠，并能增加病人短期生存獲益。