氫嗎啡酮聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇在腹腔鏡膽囊切除患者鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

翁洪亮 李玉見 李志冰 李興達(dá) 陳本法 馬玉峰

臨沂市中心醫(yī)院麻醉科，臨沂 276400

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是通過(guò)腹壁微小切口，在體內(nèi)使用微創(chuàng)器械，利用腹腔內(nèi)窺鏡完成膽囊切除［1-2］。腹腔鏡膽囊切除患者日常飲食中以軟食品為主，麻醉方法是保證手術(shù)質(zhì)量的重要因素［3-4］。目前，臨床的全身麻醉藥物為酮咯酸氨丁三醇，在如手術(shù)、創(chuàng)傷的疼痛方面效果明顯，但往往患者會(huì)出現(xiàn)多汗、干嘔等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用也可以導(dǎo)致成癮性，需要尋找更為有效的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)鎮(zhèn)痛藥物［5-6］。酮咯酸氨丁三醇是臨床常見的預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，不良反應(yīng)少［7］。氫嗎啡酮是一種半合成μ 阿片受體激動(dòng)劑，常應(yīng)用于治療剖宮產(chǎn)術(shù)后的急性疼痛，具有起效迅速、阻滯完善等優(yōu)勢(shì)。有研究指出，氫嗎啡酮手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好［8］。本研究觀察氫嗎啡酮和酮咯酸氨丁三醇對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者的鎮(zhèn)痛效果，詳情如下。

資料與方法

1.臨床資料

選取臨沂市中心醫(yī)院2020年7月至2022年6月收治的接受腹腔鏡膽囊切除的患者112 例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為常規(guī)組和研究組，各56 例。研究組男34 例，女22 例，年齡42～80（59.36±12.36）歲。常規(guī)組男33 例，女23 例，年齡41～82（59.96±13.52）歲。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

本研究經(jīng)臨沂市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)（LCH-LW-2022014）。患者及其家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)指征；知情同意；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤者；意識(shí)不清晰的患者；資料不完整；存在相應(yīng)的異常意識(shí)；不清醒的患者及存在自身免疫性疾病。

2.麻醉方法

術(shù)前均常規(guī)禁食，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等，咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格2 ml∶2 mg）0.010～005 mg/kg，氣管插管完成后維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）56～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、呼吸12～16次/min。

麻醉誘導(dǎo)用藥：常規(guī)組采用酮咯酸氨丁三醇（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052643），術(shù)前10 min 靜脈注射，0.5 mg/kg。研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上采用40 μg/ml 氫嗎啡酮（鹽酸氫嗎啡酮注射液，國(guó)藥準(zhǔn)字H20174033，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司提供），2～3 ml/h。鎮(zhèn)痛泵術(shù)后鎮(zhèn)痛，兩組均采用丙泊酚1～3 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.05～0.20 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20030197）

3.觀察指標(biāo)

住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間；疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）［9］評(píng)估，0～10 分，分值越低提示患者的疼痛越輕。不良反應(yīng)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間

研究組住院時(shí)間短于常規(guī)組，見表1。

表1 兩組腹腔鏡膽囊切除患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較（± s）

表1 兩組腹腔鏡膽囊切除患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較（± s）

注：研究組采用氫嗎啡酮與酮咯酸氨丁三醇，常規(guī)組采用酮咯酸氨丁三醇

組別研究組常規(guī)組t值P值例數(shù)56 56住院時(shí)間（d）5.58±3.01 8.52±3.14 5.058<0.001手術(shù)時(shí)間（min）42.74±8.14 43.02±8.02 0.183 0.855

2.VAS評(píng)分

兩組術(shù)后9 h VAS 評(píng)分低于術(shù)后6 h；研究組術(shù)后6 h、9 h VAS評(píng)分均低于常規(guī)組。見表2。

表2 兩組腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后6 h、9 h視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分比較（分，± s）

表2 兩組腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后6 h、9 h視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分比較（分，± s）

注：研究組采用氫嗎啡酮與酮咯酸氨丁三醇，常規(guī)組采用酮咯酸氨丁三醇。與術(shù)后6 h比較，aP<0.05

組別研究組常規(guī)組t值P值例數(shù)56 56術(shù)后6 h 2.55±0.31 4.87±0.35 37.133<0.001術(shù)后9 h 2.14±0.23a 3.43±0.28a 26.641<0.001

3.不良反應(yīng)

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，見表3。

表3 兩組腹腔鏡膽囊切除患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

討論

腹腔鏡膽囊切除后1 d 內(nèi)疼痛常常較為嚴(yán)重［10］。酮咯酸氨丁三醇能使麻醉過(guò)程更加穩(wěn)定，具有作用強(qiáng)、起效快等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較高［11-12］。因此，探討腹腔鏡膽囊切除患者鎮(zhèn)痛藥物，降低不良反應(yīng)發(fā)生率尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組住院時(shí)間短于常規(guī)組，提示氫嗎啡酮聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇用于腹腔鏡膽囊切除患者中可促進(jìn)患者蘇醒。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后9 h VAS評(píng)分低于術(shù)后6 h，研究組術(shù)后6 h、9 h VAS 評(píng)分均低于常規(guī)組，提示氫嗎啡酮聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇用于腹腔鏡膽囊切除患者中，可以減輕患者術(shù)后疼痛感。氫嗎啡酮是一種半合成的阿片受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的6～10倍［13-15］。氫嗎啡酮應(yīng)用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛及復(fù)合麻醉［16］。氫嗎啡酮的藥理作用及作用機(jī)制主要通過(guò)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體而起到鎮(zhèn)痛作用。有研究指出，酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛可通過(guò)直接作用于延髓等咳嗽中樞，具有抗焦慮及鎮(zhèn)靜的作用［17］。酮咯酸氨丁三醇抑制脊髓傷害感受性信息的傳遞，從而發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用，相比于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物，氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果較好，在臨床中應(yīng)用較為廣泛。其鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，鎮(zhèn)痛時(shí)間久，有利于降低患者疼痛感，有利于減弱有害刺激引起的外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，從而提高鎮(zhèn)痛效果［18］。本研究和上述相關(guān)研究一致表明，氫嗎啡酮聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇用于腹腔鏡膽囊切除患者中，鎮(zhèn)痛效果較好。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，提示氫嗎啡酮用于腹腔鏡膽囊切除患者中，可以降低不良反應(yīng)發(fā)生率。在腹腔鏡膽囊切除患者中往往應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇藥物，偶爾會(huì)出現(xiàn)惡心、干嘔、頭痛，有可能出現(xiàn)皮膚瘙癢等藥物不良反應(yīng)［19］。氫嗎啡酮有利于減少腹腔鏡膽囊切除患者惡心、干嘔的情況發(fā)生。氫嗎啡酮不引起組胺釋放，很少出現(xiàn)皮膚瘙癢的情況，對(duì)術(shù)后基本生命體征影響輕微，降低不良反應(yīng)發(fā)生率［20］。

總之，氫嗎啡酮聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇用于腹腔鏡膽囊切除患者中，有利于促進(jìn)患者蘇醒，鎮(zhèn)靜效果顯著，還可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明翁洪亮：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，起草文章，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持；李玉見：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；李志冰：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，獲取研究經(jīng)費(fèi)；李興達(dá)：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；陳本法：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，采集數(shù)據(jù)，起草文章，支持性貢獻(xiàn)；馬玉峰：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，支持性貢獻(xiàn)