間歇胃管置管鼻飼在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用

趙梓 李寅

1南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南陽(yáng) 473000；2南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，南陽(yáng) 473000

腦卒中后發(fā)生吞咽障礙的概率為30%～50%［1］。吞咽障礙患者主要表現(xiàn)為吞咽時(shí)咽下困難、飲水嗆咳等，影響攝食及營(yíng)養(yǎng)吸收，不利于腦卒中患者病情恢復(fù)。因此，臨床促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)在改善疾病預(yù)后中意義重大。臨床針對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者通常采用鼻飼飲食法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)攝入，但長(zhǎng)期鼻飼可導(dǎo)致吞咽反射遲鈍、胃蠕動(dòng)減慢等，加之胃管摩擦、壓迫，還可導(dǎo)致鼻咽部潰瘍、胃黏膜損傷等，對(duì)患者健康造成嚴(yán)重威脅［2］。間歇性鼻飼是指進(jìn)食前經(jīng)口插入胃管，將藥物、流質(zhì)飲食經(jīng)胃管注入胃內(nèi)，進(jìn)食結(jié)束后隨即拔管，相比于傳統(tǒng)留置胃管更有利于維持消化道正常生理結(jié)構(gòu)［3］。為此，本文就間歇性鼻飼聯(lián)合康復(fù)護(hù)理在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果展開(kāi)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

選擇2019年7月至2022年6月南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院收治的老年腦卒中后吞咽障礙患者86 例進(jìn)行前瞻性研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各43 例。對(duì)照組男23 例，女20 例，年齡60～76（67.49±3.12）歲；病程11～45 （26.10±6.54）d；腦卒中類型：出血性卒中9 例，缺血性卒中34 例；病變部位：腦干25 例，基底節(jié)區(qū)8 例，大腦皮質(zhì)10 例；體質(zhì)量指數(shù)21.2～29.3（24.48±1.15）kg/m2。觀察組男21 例，女22 例，年齡61～80（67.88±3.64）歲；病程13～43（25.76±6.82）d；腦卒中類型：出血性卒中12 例，缺血性卒中31 例；病變部位：腦干24 例，基底節(jié)區(qū)11 例，大腦皮質(zhì)8 例；體質(zhì)量指數(shù)21.5～29.2（24.52±1.13）kg/m2。兩組一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），有可比性。

本研究通過(guò)南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020JIP-1397）?；颊呒凹覍偻鈪⑴c本次研究且簽署同意書(shū)。

2.入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦血管疾病分類2015》［4］中腦卒中診斷；②頭顱CT/MRI檢查顯示腦部有出血或梗死病灶；③首次確診，且處于康復(fù)期；④洼田飲水試驗(yàn)+吞咽造影檢查（VFSS）確診存在吞咽障礙。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①完全無(wú)法吞咽；②既往有嚴(yán)重消化道疾病、呼吸系統(tǒng)疾??；③精神異?；蛴芯癫∈罚虎馨橛袗盒阅[瘤；⑤臨床資料不完整；⑥存在心、肝、腎等臟器功能障礙；⑦合并咽喉、食管胃部炎癥和胃潰瘍疾病。

3.方法

兩組患者均實(shí)施吞咽功能康復(fù)護(hù)理。（1）基礎(chǔ)訓(xùn)練：①指導(dǎo)患者進(jìn)行舌尖抬高、伸縮、擺動(dòng)等訓(xùn)練，盡量將舌頭伸出，向前和兩側(cè)擺動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10 遍為1 組，每次2 組，每日2 次；②指導(dǎo)患者做低頭、抬頭、沉肩、提肩動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10 遍為1 組，每次2 組，每日1 次；③指導(dǎo)患者盡量張大口，然后放松，將大小軟硬合適的物品置于患者口中，保持咬肌緊張，并做咬肌按摩；④指導(dǎo)患者性叩齒、卷舌、鼓腮、空吞咽等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)20次為1組，每次2 組，每日2 次。（2）下頜訓(xùn)練：①用手指刺激甲狀軟骨至下頜處皮膚，誘發(fā)吞咽反射，重復(fù)10 次。②指導(dǎo)患者張大口，保持5 min 后放松，之后再次張口，移動(dòng)下頜至一側(cè)，保持5 min后向另一側(cè)移動(dòng)，重復(fù)10次為1組，每日3組。

對(duì)照組在此基礎(chǔ)上實(shí)施持續(xù)經(jīng)鼻胃管置管鼻飼，具體如下：患者坐位，若患者無(wú)法坐立或者坐立困難，將床頭抬高45o，體位取側(cè)臥位或者仰臥位，潤(rùn)滑胃管，將胃管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，導(dǎo)管外端用醫(yī)用膠帶固定于鼻翼和頰部，根據(jù)患者的消化情況鼻飼流質(zhì)飲食，每日注食4～5 次，食量200～300 ml/次，溫度約30～40℃，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，注食時(shí)間20～30 min/次，食物注入后使用溫水注入，并用膠布于鼻翼兩側(cè)進(jìn)行固定，保持原體位30 min后再變換體位。

觀察組實(shí)施經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼，具體如下：鼻飼之前指導(dǎo)患者吞口水30 次，為留置間歇胃管做好準(zhǔn)備，增強(qiáng)患者吞咽功能，其次患者取坐位或半臥位，選擇質(zhì)地柔軟、直徑較細(xì)的胃管經(jīng)口插入胃內(nèi)，當(dāng)插入約10 cm 到咽喉部時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，確定胃管置入胃內(nèi)后，先給予20 ml溫水注入，再給予38～41℃的濃流食注入，注食量300～500 ml，以患者有飽腹感為標(biāo)準(zhǔn)，注入速度50 ml/min，注食后再給予適量溫水注入，注食水完畢后于患者呼氣末拔除胃管，讓患者保持喂食姿勢(shì)30 min。每日注食3 次，兩餐之間注水1 次。用溫開(kāi)水將使用后的胃管沖洗干凈，并用水浸泡30 min，最后晾干。隨著患者吞咽功能的增強(qiáng)，以及進(jìn)食量增加，可逐步減少間歇胃管次數(shù)。兩組患者持續(xù)干預(yù)4周。

4.觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能：于干預(yù)前和干預(yù)后應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)［5］評(píng)估嗆咳情況，患者端坐，給予1 杯30 ml 溫水飲用，觀察嗆咳情況，共分為5 級(jí)（Ⅰ～Ⅴ），評(píng)級(jí)越高，吞咽功能越好；采用VFSS 評(píng)估兩組患者吞咽情況，分別采用糊狀、固體和液體餐鋇，在治療師指導(dǎo)下，于X 線機(jī)上觀察患者吞咽不同階段情況，包括口腔期（0～3 分）、咽喉期（0～3 分）和食管期（0～4 分），總分0～10 分，評(píng)分越高，吞咽障礙程度越輕。（2）營(yíng)養(yǎng)狀況：于干預(yù)前和干預(yù)后，抽取患者空腹靜脈血5 ml，運(yùn)用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀測(cè)定前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、血紅蛋白（Hb）和血清白蛋白（ALB）水平。（3）神經(jīng)功能和日常生活能力：于干預(yù)前和干預(yù)后采用美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［6］評(píng)估兩組患者神經(jīng)功能，該量表共8個(gè)項(xiàng)目，42為滿分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重；采用日常生活能力指數(shù)量表（ADL）［7］評(píng)估兩組患者的日常生活能力，該量表共10個(gè)項(xiàng)目，100分為滿分，分?jǐn)?shù)與患者的生活質(zhì)量呈正比。（4）并發(fā)癥：觀察兩組患者干預(yù)過(guò)程中腹脹、食胃反流、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)

干預(yù)前，兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)對(duì)比（例）

2.VFSS評(píng)分

干預(yù)前，兩組VFSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組VFSS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者干預(yù)前后VFSS評(píng)分對(duì)比（分，± s）

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者干預(yù)前后VFSS評(píng)分對(duì)比（分，± s）

注：對(duì)照組實(shí)施持續(xù)經(jīng)鼻胃管置管鼻飼，觀察組實(shí)施經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼；VFSS為吞咽造影檢查

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)43 43干預(yù)前3.73±0.69 3.62±0.75 0.71 0.481干預(yù)后7.02±1.13 8.78±0.96 7.87<0.001 t值16.29 27.78 P值<0.001<0.001

3.營(yíng)養(yǎng)狀況

干預(yù)前，PA、Hb、ALB、TRF 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，觀察組PA、Hb、ALB、TRF 水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組腦卒中后吞咽障礙患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比（g/L，± s）

表3 兩組腦卒中后吞咽障礙患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比（g/L，± s）

注：對(duì)照組實(shí)施持續(xù)經(jīng)鼻胃管置管鼻飼，觀察組實(shí)施經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼；PA 為前白蛋白，Hb 為血紅蛋白，ALB 為血清白蛋白，TRF為轉(zhuǎn)鐵蛋白；與同組干預(yù)前比較，aP<0.05

組別PA Hb ALB TRF干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組（43例）0.21±0.06 0.32±0.08a 126.49±12.38 136.42±13.51a 28.34±4.37 33.07±5.41a 1.95±0.25 2.32±0.33a觀察組（43例）0.23±0.07 0.38±0.09a 127.16±9.57 145.36±11.65a 28.60±3.85 37.62±4.46a 2.03±0.27 2.48±0.39a t值1.42 3.27 0.28 3.29 0.29 4.26 1.43 2.05 P值0.159 0.002 0.780 0.002 0.770<0.001 0.158 0.043

4.神經(jīng)功能和日常生活能力

干預(yù)前，兩組NIHSS、ADL評(píng)分相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組腦卒中后吞咽障礙患者干預(yù)前后神經(jīng)功能和日常生活能力對(duì)比（分，± s）

表4 兩組腦卒中后吞咽障礙患者干預(yù)前后神經(jīng)功能和日常生活能力對(duì)比（分，± s）

注：對(duì)照組實(shí)施持續(xù)經(jīng)鼻胃管置管鼻飼，觀察組實(shí)施經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼；NIHSS為美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院卒中量表，ADL為日常生活能力指數(shù)量表；與同組干預(yù)前比較，aP<0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)43 43 NIHSS干預(yù)前30.10±2.22 30.08±2.24 0.04 0.967干預(yù)后24.26±1.78a 18.84±1.45a 15.48<0.001 ADL干預(yù)前42.46±4.25 43.11±4.46 0.69 0.491干預(yù)后61.54±5.05a 75.66±5.43a 12.49<0.001

5.并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.03，P=0.008）。見(jiàn)表5。

表5 兩組腦卒中后吞咽障礙患者并發(fā)癥比較[例（%）]

討論

腦卒中患者因腦部吞咽運(yùn)動(dòng)中樞及相關(guān)神經(jīng)損傷，導(dǎo)致吞咽功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)吞咽困難、嗆咳等［8-9］。長(zhǎng)期吞咽功能障礙可破壞機(jī)體水電解質(zhì)平衡，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，使機(jī)體抵抗力下降，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后［10-11］。當(dāng)前尚無(wú)治療腦卒中后吞咽障礙的特效方法，主要通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練、理療等改善吞咽相關(guān)肌肉功能，以促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)［12-13］。

鼻飼法是臨床常用的營(yíng)養(yǎng)支持方法，在吞咽障礙患者中廣泛應(yīng)用，但長(zhǎng)期留置胃管存在較多不良影響，包括：①胃管長(zhǎng)期壓迫鼻、咽部及食管黏膜，易造成受壓部位潰瘍出血；②留置胃管期間，食管下段括約肌關(guān)閉不全，影響喉上抬，無(wú)法進(jìn)行吞咽訓(xùn)練；③易造成反流，引起誤吸、吸入性肺炎等［14-15］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，VFSS評(píng)分、PA、Hb、ALB、TRF水平均高于對(duì)照組，觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，提示間歇性鼻飼聯(lián)合康復(fù)護(hù)理能有效改善老年腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀況，利于提高神經(jīng)功能以及日常生活能力。間歇性鼻飼根據(jù)患者需求，每日定時(shí)插管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)供給，胃管不留置，不會(huì)對(duì)鼻、咽腔及食管黏膜造成壓迫，可避免長(zhǎng)期留管造成的損傷，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［16-17］。間歇性鼻飼在進(jìn)食結(jié)束后拔管，消化道保持正常生理結(jié)構(gòu)，能夠保證吞咽口腔期、咽喉期、食管期的完整性，為吞咽功能訓(xùn)練提供有利條件［18-20］。間歇性鼻飼插管時(shí)對(duì)吞咽相關(guān)肌群產(chǎn)生刺激，可間接誘發(fā)咽反射，利于改善口腔、咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)功能，減輕吞咽功能障礙［21-22］。間歇性鼻飼符合人體生理規(guī)律，既能保證營(yíng)養(yǎng)供給，同時(shí)無(wú)須固定導(dǎo)管，可減少相關(guān)并發(fā)癥，維持外在形象，維護(hù)患者自尊心［23-24］。在間歇性鼻飼基礎(chǔ)上進(jìn)行吞咽康復(fù)護(hù)理，針對(duì)患者口唇、頰部、咽喉、舌部、吞咽及食管肌群進(jìn)行主被動(dòng)訓(xùn)練，可促進(jìn)吞咽反射的建立，有利于改善吞咽相關(guān)肌肉的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，提高患者神經(jīng)功能［25-26］。間歇性鼻飼作為一種進(jìn)食代償手段，不僅可糾正無(wú)法自主進(jìn)食患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，還可通過(guò)插管時(shí)對(duì)舌根的刺激，促使患者產(chǎn)生有效吞咽，實(shí)現(xiàn)盡早經(jīng)口進(jìn)食，有利于患者預(yù)后，促進(jìn)日常生活能力的提高［27-28］。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明間歇性鼻飼聯(lián)合康復(fù)護(hù)理能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，其原因在于間歇鼻飼進(jìn)食結(jié)束后拔除胃管，解除對(duì)食管括約肌的刺激，利于減少吸入性肺炎以及胃食管反流發(fā)生，此外，間歇性鼻飼多次反復(fù)插管能促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，從而減少腹脹發(fā)生［29-30］。

綜上所述，針對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者施行間歇性鼻飼聯(lián)合康復(fù)護(hù)理，能夠促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)提高神經(jīng)功能以及日常生活能力，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)聲明趙梓：研究設(shè)計(jì)、試驗(yàn)實(shí)施、試驗(yàn)評(píng)估和數(shù)據(jù)采集、撰寫(xiě)論文；李寅：審校、指導(dǎo)