神經(jīng)重癥程序集束化管理對醫(yī)院感染的控制效果及預后分析

梁寧 李鵬 張佑健 王會杰 李妍 張潔 孫明潔

河南省人民醫(yī)院感染管理科，鄭州 450003

神經(jīng)重癥患者多數(shù)病情較重，抵抗力和免疫功能低下，住院時間較長，需要接受更多的有創(chuàng)檢查，同時使用大量的抗生素，會增加細菌耐藥性，從而導致醫(yī)院的感染發(fā)生風險增加［1］。已有研究結(jié)果顯示，機械通氣、留置導尿管、深靜脈置管、住院時間過長（特別是>20 d）、長期臥床等都與患者在院期間感染的發(fā)生相關(guān)。重癥患者在院期間發(fā)生的感染具有較高的治療難度，對患者的安全和醫(yī)療質(zhì)量均會造成很大的影響［2］。所以，積極預防感染的發(fā)生發(fā)展，對神經(jīng)重癥患者的治療及良好預后具有重要意義。

資料與方法

1.一般資料

本研究前瞻性研究分析河南省人民醫(yī)院2020年1月至2021年1月116例神經(jīng)重癥患者，入科時根據(jù)其管理方案分為對照組（神經(jīng)重癥傳統(tǒng)管理）和觀察組（神經(jīng)重癥程序集束化管理），各58 例。對照組由37 例男性患者和21 例女性患者組成，年齡40～73（58.55±8.04）歲，病程12～89（24.0±7.4） d，其中顱腦損傷患者20 例，自發(fā)性腦出血患者18 例，急性缺血性卒中11 例，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血9 例。觀察組由40 例男性患者和18 例女性患者組成，年齡44～70（57.16±7.33）歲，病程10～93（23.0±6.9） d，其中顱腦損傷患者24 例，自發(fā)性腦出血患者16 例，急性缺血性卒中9 例，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血9例。

2.納入和排除標準

（1）納入標準：年齡在40～75 歲；首次確診為神經(jīng)重癥；GCS 評分5～12 分；（2）排除標準：嚴重合并原發(fā)器官疾病或終末期惡性腫瘤；伴有凝血功能障礙；（3）患有認知功能障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或嚴重周圍神經(jīng)疾??；社區(qū)感染；沒有完整信息或中途退出研究。

本研究通過河南省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2020-006），獲得患者家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

3.患者管理方案

3.1.對照組 根據(jù)醫(yī)院感染管理科的要求及相關(guān)規(guī)定，嚴格監(jiān)控患者的生命體征及狀態(tài)，確保呼吸道通暢。

3.2.觀察組 成立醫(yī)院科室感染管理小組，該小組成員由感控醫(yī)師、護士及醫(yī)院感染管理科組成，根據(jù)神經(jīng)重癥患者的病情和風險制定相應的防治措施［3-5］：（1）加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生意識和依從性，加強對醫(yī)院感染的預防和控制能力。在治療和護理中，注重細節(jié)和手衛(wèi)生時機，并加強對患者的消毒、隔離知識的宣傳，以增強患者的防護意識和遵從性［6］。（2）病區(qū)內(nèi)嚴格地管理并執(zhí)行消毒隔離措施，積極督促相關(guān)人員做好病房內(nèi)的衛(wèi)生工作，保證患者身體表面的干凈整潔，避免排泄物和分泌物污染，保持地面的干燥整潔。對患者病床的床頭柜、床架和儀器等設(shè)備表面采用含氯消毒液每日進行消殺，做好出院患者的終末消毒。病區(qū)內(nèi)采用超低容量過氧化氫消毒機對室內(nèi)空氣進行消毒，每日3 次，每次1 h［7-8］。（3）加強對多重耐藥菌（multiple drug-resistant organisms，MDRO）感染患者的監(jiān)測和管理：護士應及時正確采集各類標本，送交至微生物實驗室進行檢測，若發(fā)現(xiàn)MDRO 感染，應及時將相關(guān)的病原體報告給科室，并通知醫(yī)院感染管理科，對MDRO 感染患者進行隔離，合理使用抗菌藥物，記錄患者的早期治療和晚期預后，在隔離病房或床頭位置放置醒目的隔離標識并配備快速手消毒液，患者產(chǎn)生的所有垃圾均視作醫(yī)療廢物進行有效封口、妥善處理。在治療過程中，嚴格限定探望人數(shù)。對病區(qū)進行徹底的封閉消毒，由醫(yī)院感染管理科與各科室感控管理小組共同監(jiān)督病房的消毒與隔離［9-10］。（4）正確評估患者病情：準確評估患者的呼吸、吞咽功能，確定氣管、胃管的留置，嚴格控制創(chuàng)傷性手術(shù)的指征，避免無謂的創(chuàng)傷性手術(shù)。手術(shù)時要輕柔，避免對黏膜造成傷害，嚴格遵守無菌操作原則，避免增加感染風險的發(fā)生。（5）加強對管道的管理，防止發(fā)生感染。定期更換呼吸機管道和吸氧管等，盡可能地使用一次性用品，以避免MDRO 在管道中傳播。深靜脈置管時，用2%的洗必泰溶液對傷口進行消毒，然后用透明敷料進行保護。留置尿管的患者，應正確地固定尿管，防止拉拽、摩擦，并注意保持尿道及會陰部的清潔。放置胃管的患者，要輕柔地移動體位，翻身的時候頭、頸和身體要保持在一個軸線上，以免引起咳嗽、惡心和反流等癥狀。定期復查胃管放置的位置，評價胃腸蠕動的情況。每日進行脫管檢查并及時評估患者的病情，對病情較好可選擇不插管的患者，立即進行拔管，以減少感染的風險。（6）肺部炎癥的防治。將患者的床頭抬高，適時的吸痰，并定期進行翻轉(zhuǎn)、拍打、噴霧，預防呼吸道感染。維持患者的口腔衛(wèi)生，減少口咽部的細菌滋生，防止細菌向下移動，造成呼吸道感染［11-12］。（7）對患者的皮膚進行強化清洗。對有知覺和四肢不能活動的患者，要定期做翻轉(zhuǎn)，坐位、半坐位的患者要注意抬高床頭的角度和時間，盡量不要超過30°，注意骶尾的壓力，以免出現(xiàn)壓瘡［13-14］。（8）強化患者的營養(yǎng)和恢復，增強機體免疫力。對于無法進食的患者，可以通過腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)來預防內(nèi)臟功能的衰竭，腸內(nèi)營養(yǎng)可以刺激胃腸黏膜，促進腸黏膜屏障功能的恢復和保持，從而促進腸蠕動，減輕腸道細菌和毒素的移位，降低腸源性感染的發(fā)生風險。合理應用抗菌藥物，與中成藥相結(jié)合使用，可在一定程度上產(chǎn)生協(xié)同作用，增強細菌對藥物的敏感性，有效地防止細菌的出現(xiàn)。此外，中藥也可在一定程度上調(diào)理身體，增強機體免疫力［15-17］。

4.評判標準

由科室護士長和高年資副主任醫(yī)師擔任評判組長，評判人員為5 年以上臨床工作經(jīng)驗的護士和高年資醫(yī)生組成，以入院后及出院前作為評判時間。感染控制能力：使用感染預防知信量表評估干預前后兩組醫(yī)務人員的感染控制能力評價。量表包括態(tài)度、行為、留置適應癥、感染預防策略4 個維度，其中一共71 項，每項采用1～5 分評分法，分值在71～355分之間，感染控制能力越好得分越高［18-19］。格拉斯哥昏迷量表（GCS）：GCS是用來評估兩組患者在集束化管理前后的意識狀況變化評分，總分為15 分；15 分代表著患者為正常意識狀態(tài)；12～<15 分表明患者有輕微的昏迷；8～<12 分中度昏迷；<8 分代表嚴重昏迷，分數(shù)與良好的意識狀態(tài)呈現(xiàn)正相關(guān)性［20］。改良Rankin 評分量表（MRS）：包含5 個階段，1 分：能完全自理；2 分：不完全自理；3 分：完全不能自理；4 分：重度傷殘，需要24 h 護理；5 分：死亡。美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）：分為輕、中、重，其中<3 分為輕度卒中；3～10分：中度卒中；>10分為重度卒中［21］。

5.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，格拉斯哥昏迷量表評分、MRS 評分和NIHSS 評分等符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.兩組患者在干預前后感染控制能力比較

感染的發(fā)生嚴重影響患者生命安全和預后情況。入組前使用感染預防知信量表評估兩組護理人員的感染控制能力得分，發(fā)現(xiàn)兩組的感染控制得分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，兩組護士的感染控制能力得分均高于干預前，且通過神經(jīng)重癥程序集束化管理干預后的護理人員感染控制能力得分高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 干預前后兩組護士的感染控制能力得分比較（分，± s）

表1 干預前后兩組護士的感染控制能力得分比較（分，± s）

注：對照組采用神經(jīng)重癥傳統(tǒng)管理，觀察組采用神經(jīng)重癥程序集束化管理

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)58 58管理前178.3±10.3 189.8±9.7 0.54 0.673管理后235.5±10.3 263.3±12.4 8.85 0.003 t值14.21 26.03 P值<0.001<0.001

2.GCS評分改善情況

GCS 是神經(jīng)重癥患者住院死亡和遠期預后的重要預測指標。在本研究開始前，評估對照組和觀察組患者的GCS評分，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。經(jīng)過神經(jīng)重癥程序集束化管理后，兩組之間的GCS評分均得到有效的改善，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 干預前后兩組神經(jīng)重癥患者GCS評分比較（分，± s）

表2 干預前后兩組神經(jīng)重癥患者GCS評分比較（分，± s）

注：對照組采用神經(jīng)重癥傳統(tǒng)管理，觀察組采用神經(jīng)重癥程序集束化管理；GCS為格拉斯哥昏迷量表

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)58 58管理前6.27±1.43 7.13±1.46 0.93 0.349管理后8.13±1.52 10.12±1.66 2.30 0.005 t值2.25 4.36 P值0.030<0.001

3.NIHSS評分和MRS評分的改善情況

在本研究開始前，兩組NIHSS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。經(jīng)過神經(jīng)重癥常規(guī)化管理和程序集束化管理后，兩組之間的NIHSS評分均得到有效改善，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在本研究開始前，兩組患者的MRS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。經(jīng)過程序集束化管理后，兩組之間的MRS評分均得到有效的改善，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組神經(jīng)重癥患者集束化管理前后NIHSS和MRS評分比較（分，± s）

表3 兩組神經(jīng)重癥患者集束化管理前后NIHSS和MRS評分比較（分，± s）

注：對照組采用神經(jīng)重癥傳統(tǒng)管理，觀察組采用神經(jīng)重癥程序集束化管理；與同組管理前比較，aP<0.05

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)58 58 NIHSS評分管理前15.13±3.24 14.32±4.72 1.08 0.283管理后10.52±2.92a 7.46±0.76a 7.72<0.001 MRS評分管理前2.91±0.87 3.08±0.82 1.08 0.281管理后2.46±0.74a 1.87±0.86a 3.96<0.001

4.對照組和觀察組的護理滿意度對比

觀察組的護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.25，P<0.05），見表4。

表4 兩組神經(jīng)重癥患者干預前后護理滿意度對比[例（%）]

討論

集束化護理措施的產(chǎn)生是基于科學證據(jù)的探索和發(fā)現(xiàn)，是為提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)院感染率。神經(jīng)重癥患者普遍存在抵抗力低下，癥狀及治療的復雜性，增加了醫(yī)院感染的風險。集束化護理是指通過系統(tǒng)地設(shè)計和實施集束化護理措施，已達到能有效地降低神經(jīng)重癥患者醫(yī)院感染率。細菌、病毒、真菌或寄生蟲等病原體侵入人體并引起局部或全身炎性反應的過程稱為感染。感染是臨床實踐中常見的一種病理變化，是神經(jīng)重癥患者死亡的主要原因［22-23］。自1940年青霉素的臨床應用以來，大大降低了感染的發(fā)生率，有效提高了患者的生存率，改善了患者預后。但抗生素的濫用也會導致細菌產(chǎn)生耐藥性，加重患者病情，同時提高患者病死率，尤其是MDRO 的出現(xiàn)，讓醫(yī)院感染成為全球醫(yī)療機構(gòu)所面臨的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)［24］。全世界每年約有近千萬患者發(fā)生醫(yī)院感染，MDRO 是醫(yī)院感染發(fā)生嚴重后果的主要原因，MDRO 的感染不僅延長了患者的治療過程，而且增加了患者的病死率，對醫(yī)療行業(yè)的進步產(chǎn)生了較大的負面影響［25］。

神經(jīng)重癥監(jiān)護室的存在是為給危及生命的患者提供有效的治療，能體現(xiàn)臨床技能和專業(yè)知識的水平。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)重癥患者由于病情嚴重、器官功能障礙和組織損傷等原因，住院時間久，往往更容易感染病原菌。而感染的發(fā)生又進一步延長治療過程，周而復始，導致不良預后，甚至嚴重危害患者的生命安全［26-27］。集束化管理在神經(jīng)重癥監(jiān)護患者的治療過程中扮演著重要角色，良好的感染控制能力可減少重癥患者的感染比率，從而促進患者的良好預后［28-29］。本研究以116例神經(jīng)重癥患者為研究對象，采用程序集束化管理評估神經(jīng)重癥患者的感染控制能力和預后影響。發(fā)現(xiàn)程序集束化管理在神經(jīng)重癥患者的感染控制評分中得分高于傳統(tǒng)神經(jīng)重癥患者的管理模式。進一步的預測程序集束化管理對患者良好預后的影響，發(fā)現(xiàn)程序集束化管理后患者的GSC 評分、MRS 評分、NIHSS 評分和護理滿意度均得到了顯著改善。

經(jīng)過神經(jīng)重癥程序集束化管理干預后，護理人員的感染控制能力得到了顯著提高。GCS 評分、NIHSS 評分、MRS評分和護理滿意度均得到有效的改善。表明神經(jīng)重癥程序集束化管理與醫(yī)院感染的控制效果及良好預后密切相關(guān)。因此，為進一步降低患者醫(yī)院感染率和提高預后，需要更多神經(jīng)重癥程序集束化管理的相關(guān)研究，以達到降低患者感染風險，改善神經(jīng)重癥患者預后的目的，同時降低患者家屬的經(jīng)濟負擔［30］。綜上所述，本研究在本院感染管理委員會領(lǐng)導下，對神經(jīng)重癥患者集束化管理干預前后的醫(yī)院感染情況進行效果分析及預后分析，以期為今后的集束化護理工作提供參考依據(jù)。