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    星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療偏頭痛的meta分析

    2023-06-20 10:08:12嚴宛鴻薛建軍賈瑜王世太
    國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報 2023年12期
    關(guān)鍵詞:星狀神經(jīng)節(jié)偏頭痛

    嚴宛鴻 薛建軍 賈瑜 王世太

    1甘肅省中醫(yī)院麻醉科,蘭州 730050;2蘭州大學口腔醫(yī)學院,蘭州 730000

    偏頭痛是一種慢性神經(jīng)血管性疾病,也是臨床最常見的原發(fā)性頭痛類型,好發(fā)于中青年[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查顯示,偏頭痛是最易致殘的慢性病,不僅會導致患者學習和工作效率、生活質(zhì)量下降,同時,其也是卒中的危險因素,且與情感障礙等多種疾患相關(guān),給家庭和社會造成了極大的經(jīng)濟負擔[2-5]。因此,偏頭痛已成為一個亟待解決的公共衛(wèi)生問題。目前,臨床多采用藥物對偏頭痛進行治療,雖能控制其癥狀發(fā)作,但隨著近年來偏頭痛藥物治療依賴性的增加,給臨床治療帶來了嚴峻挑戰(zhàn)[6]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療血管痙攣有較強的針對性,被認為是有效提高治療偏頭痛治療效果的方法[7]。最新研究顯示,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療可有效改善偏頭痛癥狀,且不良反應(yīng)較少,但均為一些小樣本研究,其確切的療效和安全性尚不清楚[8-10]。因此,本研究采用meta 分析方法,系統(tǒng)全面收集星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療偏頭痛的隨機對照試驗,對其療效及安全性進行全面評價,以期為臨床采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療偏頭痛提供參考依據(jù)。

    資料與方法

    1.一般資料

    1.1.研究類型 隨機對照試驗。

    1.2.研究對象 年齡≥18 歲的偏頭痛患者。研究對象應(yīng)符合中華醫(yī)學會編寫的《中國偏頭痛診斷治療指南》[12]和國際頭痛學會(HIS)制定的偏頭痛診斷標準[11]。

    1.3.干預(yù)措施 試驗組給予星狀神經(jīng)節(jié)阻滯或在對照組的基礎(chǔ)上采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,對照組采用其他療法。

    1.4.結(jié)局指標 (1)主要結(jié)局指標:治療有效率和頭痛持續(xù)時間。(2)次要結(jié)局指標:頭痛程度和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。(3)判斷標準:《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[13]。

    1.5.排除標準 合并其他類型頭痛;重復(fù)發(fā)表的文獻(只納入最新發(fā)表文獻)。

    2.檢索策略

    本研究采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式,檢索以下數(shù)據(jù)庫:PubMed、Cochrane Library、Embase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data),檢索時限為建庫至2022 年9 月。PubMed 檢索式:#1 "Migraine Disorders"[Mesh];#2"migraine"[Title/Abstract] OR "hemicrania"[Title/Abstract]OR "megrim"[Title/Abstract];#3#1 OR #2;#4 "stellate ganglion block"[Title/Abstract] OR "stellate ganglionic block"[Title/Abstract]); OR "stellate ganglion blockade"[Title/Abstract]OR"satellite ganglion block"[Title/Abstract]; OR"SGB"[Title/Abstract];#5 (randomized controlled trial [pt]OR controlled clinical trial [pt] OR randomized [tiab] OR placebo [tiab] OR clinical trials as topic [mesh:noexp] OR randomly [tiab] OR trial [ti]);NOT (animals [mh]NOT humans[ mh]);#6 #3 AND #4 AND #5。

    3.文獻篩選與資料提取

    由2 名評價者進行文獻篩選和資料提取。首先,對初檢文獻進行去重,通過閱讀題目與摘要進行初篩后,對潛在符合要求的文獻閱讀全文后進行復(fù)篩,確定最終納入文獻。提取內(nèi)容:(1)納入研究的第一作者、題目、發(fā)表時間等基本信息;(2)納入研究的樣本量、性別、年齡、病程等基本特征;(3)干預(yù)措施相關(guān)信息;(4)結(jié)局指標:總有效率、頭痛持續(xù)時間、頭痛程度以及不良反應(yīng)等;(5)偏倚風險評估的內(nèi)容。

    4.納入研究的偏倚風險評估

    由2 名研究人員對納入的研究使用Cochrane 手冊5.1.0推薦的隨機對照試驗評價工具進行偏倚風險評估[14]。

    5.統(tǒng)計學分析

    采用RevMan 5.4軟件進行meta分析。二分類變量和連續(xù)性變量分別用風險比(RR)和均數(shù)差(MD)為效應(yīng)指標,并提供其95%置信區(qū)間(CI)。采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。采用“逐一排除法”進行敏感性分析判斷結(jié)果是否穩(wěn)健。meta分析的檢驗水準為α=0.05。

    結(jié)果

    1.文獻檢索結(jié)果

    共檢索到相關(guān)文獻1 310 篇,其中PubMed(8 篇)、Cochrane Library(4篇)、Embase(52篇)、CBM(288篇)、CNKI(325 篇)、WanFang Data(381 篇)、VIP(252 篇)。經(jīng)初篩和復(fù)篩后,最終納入26 個隨機對照試驗[15-40],其中,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合基礎(chǔ)治療對比基礎(chǔ)治療的研究12 篇[15-26],星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對比陽性藥物的研究14篇[27-40]。文獻篩選詳細流程見圖1。

    圖1 文獻篩選流程圖

    2.納入研究的基本特征

    本研究納入26 項研究共2 074 例患者,試驗組1 039 例,對照組1 035 例。26 項隨機對照研究均為國內(nèi)研究,發(fā)表最早的是2002年[40]。納入研究的基本特征見表1。

    表1 26篇星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療偏頭痛納入研究的研究特征

    3.納入研究的偏倚風險評價結(jié)果

    在納入的26 項研究中,6 項研究[15,19,27,29,31,37]報告了合理的隨機序列產(chǎn)生方法,僅2 項研究[18,27]報告了雙盲,所有納入研究均無退出和失訪病例,見圖2。

    圖2 納入研究的偏倚風險結(jié)果

    4.分析結(jié)果

    4.1.總有效率 25 篇研究[15-34,36-40]報告了星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療偏頭痛的療效。結(jié)果顯示:試驗組總有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.21,95%CI(1.15,1.29),P<0.001]。不同干預(yù)措施的亞組分析結(jié)果顯示:星狀神經(jīng)節(jié)阻滯單獨使用或聯(lián)合基礎(chǔ)藥物治療偏頭痛療效均優(yōu)于藥物,見圖3。通過逐一排除法進行敏感性分析結(jié)果顯示,排除任意一篇研究后結(jié)果與未排除前比較無明顯變化,說明結(jié)果穩(wěn)健可靠。

    圖3 兩組偏頭痛患者治療有效率的森林圖

    4.2.頭痛發(fā)作持續(xù)時間 4 項研究[25-26,28,35]報道了星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療偏頭痛頭痛發(fā)作持續(xù)時間,見圖4。結(jié)果顯示:試驗組頭痛發(fā)作持續(xù)時間較對照組明顯縮短,差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.80,95%CI(-4.32,-1.28),P=0.000 3]。通過逐一排除法進行敏感性分析,提示結(jié)果穩(wěn)健。

    圖4 兩組偏頭痛患者頭痛發(fā)作持續(xù)時間的森林圖

    4.3.頭痛程度 8 項研究[16,19,21,25,28,30,35,40]報告了治療后頭痛程度評分,見圖5。結(jié)果顯示:試驗組頭痛程度評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.02,95%CI(-1.35,-0.68),P<0.01]。通過逐一排除法進行敏感性分析,提示結(jié)果穩(wěn)健。

    圖5 兩組偏頭痛患者頭痛視覺模擬量表評分的森林圖

    4.4.不良反應(yīng) 10 項研究[15,17-18,21-22,25,28-29,31,35]報告了星狀神經(jīng)節(jié)阻滯相關(guān)不良反應(yīng)。主要包括頭暈、皮疹、惡心嘔吐、疲乏無力、頸部疼痛、聲音嘶啞、臂叢神經(jīng)阻滯等神經(jīng)阻滯相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)果顯示,與對照組相比,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯用于治療偏頭痛時不良反應(yīng)無明顯差異[RR=0.98,95%CI(0.46,2.09),P=0.95],見圖6。通過逐一排除法進行敏感性分析,提示結(jié)果穩(wěn)健。

    圖6 兩組偏頭痛患者治療后發(fā)生不良反應(yīng)的森林圖

    討論

    2016年全球疾病負擔研究已將偏頭痛確定為第六大最普遍的疾病,并且是全世界致殘的主要原因[41]。偏頭痛的發(fā)病機制尚不清楚,多數(shù)學者認為將神經(jīng)、血管及神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)合在一起的三叉神經(jīng)血管學說能夠較合理解釋偏頭痛的臨床表現(xiàn),為神經(jīng)阻滯治療偏頭痛機制提供了一定的理論基礎(chǔ)[42]。本研究結(jié)果顯示,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療偏頭痛臨床療效優(yōu)于藥物治療。與藥物治療相比,經(jīng)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療的偏頭痛患者頭痛發(fā)作持續(xù)時間明顯縮短,頭痛視覺模擬量表評分顯著降低,且不增加其相關(guān)不良反應(yīng)。可能的原因是星狀神經(jīng)節(jié)阻滯通過阻斷脊髓反射通路降低交感神經(jīng)興奮性,從而改善局部組織缺血缺氧和代謝異常[43]。

    由于星狀神經(jīng)節(jié)周圍存在眾多的重要結(jié)構(gòu),因而在進行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯時,存在較大的風險。納入研究對星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的不良反應(yīng)報告主要表現(xiàn)為咽喉部疼痛、頭暈、惡心困倦、上肢麻木和喉返神經(jīng)阻滯癥狀等,且與其他療法相比,差異均無統(tǒng)計學意義。但需注意的是,本次納入研究中,僅10 項研究(38.5%)關(guān)注了星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法可能相關(guān)的不良反應(yīng)。近年來,隨著超聲技術(shù)的迅速發(fā)展,超聲引導下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,可以減少局部麻醉藥的用量和降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。因此,超聲引導下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯將會成為治療偏頭痛的研究熱點。

    本研究也存在一些局限性。(1)納入的26 項研究中,僅6 項研究采用隨機數(shù)字表法或電腦隨機系統(tǒng)等正確方法對納入患者進行隨機分組,僅有2 篇研究對研究人員是否實施了盲法,而沒有研究報告分配隱藏,故可能存在一定的偏倚。(2)2007年中國臨床試驗注冊中心正式開始臨床試驗的注冊,但我們納入的所有臨床試驗均未報告臨床試驗注冊情況,我們通過對WHO 臨床試驗注冊平臺、中國臨床試驗注冊平臺等注冊平臺的全面檢索,未檢索到納入研究的相關(guān)信息,故不排除其存在選擇性報告的可能性。(3)研究設(shè)計、具體對照措施、療程、結(jié)局評價標準等方面的差異較大,盡管我們對不同干預(yù)措施進行了亞組分析,但并未降低各研究間的異質(zhì)性。此外,所有研究均未提及樣本量的計算依據(jù)及是否存在可能的經(jīng)濟利益沖突??偠灾?,本研究納入文獻證據(jù)強度總體不高,后續(xù)還需繼續(xù)開展相關(guān)高質(zhì)量大樣本的隨機對照試驗進一步驗證,并遵循科學的研究設(shè)計方法,降低可能產(chǎn)生的偏倚風險對結(jié)果的影響,保證其結(jié)果的科學性和可靠性。

    綜上所述,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療偏頭痛的療效優(yōu)于藥物治療且不增加神經(jīng)阻滯相關(guān)不良反應(yīng)。但受限于納入研究方法學的局限性,導致部分結(jié)果尚存在較多的影響因素。今后的研究需要更加注重提高試驗設(shè)計、實施和報告,優(yōu)化和規(guī)范結(jié)果測量的標準化,加大對不良反應(yīng)的監(jiān)測。此外,鼓勵國內(nèi)臨床試驗在中國臨床試驗注冊平臺注冊,促進其研究全過程的透明化,使其結(jié)果可以得到國際社會的認可。

    作者貢獻聲明嚴宛鴻:醞釀和設(shè)計試驗,實施研究,采集數(shù)據(jù),分析/解釋數(shù)據(jù),起草文章,統(tǒng)計分析;薛建軍:醞釀和設(shè)計試驗,對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱,獲取研究經(jīng)費,指導;賈瑜:實施研究,分析/解釋數(shù)據(jù),對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱;王世太:實施研究,采集數(shù)據(jù),統(tǒng)計分析

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