傷身也傷“心”，關(guān)注卒中后抑郁

謝娟

卒中后抑郁（PSD）是卒中患者最常見的情感障礙并發(fā)癥，該疾病會對卒中患者的康復進程帶來不利影響，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，甚至增加卒中患者的病死率。近年來，由于我國經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活方式的改變，卒中的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢，并向年輕化發(fā)展。由于卒中后抑郁的嚴重后果及帶來的社會負擔，該疾病的早期診斷和針對性治療也受到人們的廣泛關(guān)注。

早識別早診斷

卒中后抑郁是指與腦卒中事件相關(guān)的，臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾病。

與原發(fā)性抑郁相比，卒中后抑郁的混雜因素多，如合并卒中后失語、血管性癡呆等認知功能損害，很容易導致抑郁癥狀的識別困難，進而使卒中后抑郁診斷的難度有所增加。

針對卒中后抑郁，目前臨床上還沒有明確的診斷標準。卒中后抑郁是在患者卒中后出現(xiàn)的情感障礙，屬于繼發(fā)性抑郁范疇，所以診斷的前提是卒中，其次符合抑郁狀態(tài)或抑郁癥的臨床特征。

抑郁狀態(tài)或抑郁癥主要有以下癥狀：興趣喪失、無愉快感；精力減退或疲乏感；精神運動性遲滯或激越；自我評價過低、自責，或有內(nèi)疚感；聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；反復出現(xiàn)自殺念頭或有自殺、自傷行為；睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；食欲降低或體重明顯減輕；性欲減退。

抑郁癥的診斷除癥狀學標準，還可以通過病程、嚴重程度及排除標準來進一步幫助診斷。對于PSD，需要卒中作為診斷前提，國際上多采納DSM-V推薦的卒中發(fā)生后1年內(nèi)為診斷時間標準；嚴重程度采用抑郁評估量表（漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評量表等）分為輕度、中度、重度；排除標準需要排除某種物質(zhì)（如服藥、吸毒、酗酒）或其他軀體疾病引起的精神障礙（如適應(yīng)障礙伴抑郁心境），排除其他重大生活事件引起精神障礙（如離喪）。

早治療早康復

那么，卒中后抑郁該怎么治療呢？

1.藥物治療

PSD的發(fā)病機制尚不清楚，但多數(shù)研究人員認為PSD是一種器質(zhì)性情感障礙，其生物學基礎(chǔ)主要是因為五羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)失衡。“胺類遞質(zhì)失衡”假說認為急性卒中后抑郁的發(fā)病機制主要是因為病變損傷胺類遞質(zhì)神經(jīng)元及其通路，造成5-HT、NE和DA數(shù)量減少或生物活性降低，最終導致抑郁癥狀的發(fā)生。PSD發(fā)病機制中心理及社會因素參與亦被廣泛接受。抗抑郁藥物在PSD中的作用已經(jīng)得到廣泛認同，該類藥物不僅可以改善抑郁癥狀，而且能夠改善和提高康復治療效果，降低卒中復發(fā)率。

三環(huán)類抗抑郁劑如丙米嗪、阿米替林、氯米帕明、多塞平等藥物，可通過抑制5-HT和NE的再攝取，也有M1毒覃堿樣乙酰膽堿受體、α1腎上腺素受體和H1組胺受體阻斷作用，能夠較快改善卒中后抑郁患者的臨床癥狀。嚴重副作用包括排尿困難、心律失常、直立性低血壓等，限制了其在臨床上的使用。

選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（SSRI）能選擇性抑制突觸前5-HT能神經(jīng)末梢對5-HT的再攝取而產(chǎn)生療效，為目前一線抗抑郁藥，臨床代表性藥物包括舍曲林、艾司西酞普蘭、西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀。臨床研究證據(jù)表明SSRI類藥物對PSD有效，但由于針對PSD人群的大樣本隨機對照試驗開展得少，故仍無法形成指導臨床的有力證據(jù)。循證醫(yī)學證據(jù)顯示，舍曲林和艾司西酞普蘭的療效和安全性均優(yōu)于其他SSRI藥物，且舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌較少，故推薦為首選的SSRI類抗抑郁藥。

5 -羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）具有5-HT和NE雙重再攝取抑制作用，對腎上腺素能受體、膽堿能受體及組胺受體無明顯親和力，不良反應(yīng)較少。主要包括文拉法辛、度洛西汀等。文拉法辛對PSD患者軀體化癥狀、阻滯癥狀、睡眠障礙等有著較為明顯的治療效果，起效時間較快，在患者功能殘障康復過程中就可以起到抗焦慮、抗抑郁作用。這類藥物的主要不良反應(yīng)為惡心、厭食、嗜睡及血壓升高。

2.針對易感人群的心理治療

雖然男性卒中發(fā)病率要高于女性，但女性卒中患者更容易患有卒中后抑郁，而且康復周期較長，預(yù)后也較差。同時在進行康復的過程中，也會有許多其他的因素影響卒中患者的康復治療。如卒中后是否并發(fā)性別相關(guān)的合并癥、急性期的卒中治療是否及時有效以及是否進行預(yù)防性抗抑郁治療等。高齡、女性、卒中前抑郁與認知障礙、卒中后缺乏社會和家庭支持、卒中后焦慮為卒中后抑郁的易感人群。

PSD的心理治療內(nèi)容主要為支持性心理治療和認知行為治療。PSD患者在控制行為的自我強化反饋過程中傾向于消極判斷，患者很容易在治療過程中發(fā)生消極表現(xiàn)。支持性心理治療又稱支持療法、一般性心理治療，旨在加強患者對精神應(yīng)激的防御能力，幫助患者控制混亂的思想和感情，重建心理平衡。常遵循以下治療方面的原則：傾聽、解釋、保證、指導建議、鼓勵。認知行為療法是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。認知行為治療就是針對錯誤認知方式進行矯正治療，通過有效的社會支持促使患者樹立信心，進而早日重返家庭和社會。在進行治療時可以配合運動康復療法，心理治療的效果往往會更顯著，治療周期也會大幅度縮減。

對腦卒中急性期PSD患者進行積極的心理治療可以顯著降低漢密爾頓抑郁量表評分，心理治療聯(lián)合抗抑郁藥物治療后患者抑郁癥狀及日常生活能力改善程度優(yōu)于單純服用抗抑郁藥物患者。輕型PSD患者如不伴認知與交流障礙，卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識推薦可考慮單一心理治療，這就充分體現(xiàn)出心理治療與藥物治療在PSD治療上具有同等重要的作用。

3.針灸治療

諸多學者從經(jīng)絡(luò)根源、針灸手法、治病原理等角度深入探討治療針灸治療卒中后抑郁的療效，呈現(xiàn)出的證據(jù)都證實針灸能調(diào)整機體的系統(tǒng)功能，增強抵抗外邪侵犯的防護力，有助于身體調(diào)整恢復。在穴位上進行一定量的針灸刺激，激活機體潛在能量，可充分發(fā)揮自身的雙向調(diào)節(jié)作用。有相關(guān)研究表明，對PSD患者百會穴、四關(guān)穴針刺治療療效與氟西汀療效相似，但是針刺具有安全、有效、無不良反應(yīng)等優(yōu)點，可以作為卒中后抑郁的替代補充治療手段。

4.特殊治療

對于有嚴重自殺傾向、藥物耐受性差及難治性PSD患者，經(jīng)過其他治療沒有效果可以選擇如果無抽搐電痙攣治療（MECT）。MECT也稱為改良電痙攣治療、無痙攣電痙攣治療，為先使用麻醉藥物和肌松藥物讓患者意識喪失及肌肉松弛，然后用一定量的電流刺激大腦皮層，引起大腦皮層廣泛放電，使得中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)達到新的相對平衡，從而達到無抽搐發(fā)作治療精神類疾病的方法。MECT可緩解PSD患者抑郁癥狀，改善認知功能，普遍耐受較好。在經(jīng)過臨床評估后無MECT禁忌證PSD患者，醫(yī)生可以對其采用MECT治療。

近年來，臨床對卒中后抑郁主要采取上述治療方法，可以在很大程度上改善患者病情，同時這也需要患者與醫(yī)生間的有效配合，為患者盡快恢復正常的生活狀態(tài)，回歸社會奠定堅實基礎(chǔ)。