醫(yī)院病案質量的影響因素及優(yōu)化對策

［摘 要］醫(yī)院病案記錄了患者的詳細信息及在本醫(yī)院的就診信息，對患者和醫(yī)務人員具有重要價值。在社會快速發(fā)展的背景下，醫(yī)院病案管理工作也在不斷優(yōu)化。基于此，本文從優(yōu)化醫(yī)院病案質量的重要意義出發(fā)，分析醫(yī)院病案質量管理工作存在的主要問題，并對優(yōu)化醫(yī)院病案質量的對策進行探討，旨在為相關工作人員提供參考。

［關鍵詞］醫(yī)院病案；質量控制；影響因素；優(yōu)化對策

［中圖分類號］G27文獻標志碼：A

［作者簡介］張永青，男，安徽舒城人，安徽省婦幼保健院西院，病案信息技術初級師，本科，研究方向：醫(yī)保病案。

在社會經(jīng)濟快速發(fā)展的背景下，社會對醫(yī)院的醫(yī)療服務提出了較高的要求，推動著醫(yī)療衛(wèi)生體系的不斷優(yōu)化和完善，在這樣的形勢下，醫(yī)院要想在競爭激烈的市場中立足，就需要提高自身管理水平。病案管理是其中一項基礎管理工作，病案管理可以反映出醫(yī)院多個方面的管理情況，這對優(yōu)化醫(yī)院服務具有重要意義。為此，對醫(yī)院病案質量進行研討很有必要。

1 優(yōu)化醫(yī)院病案質量的重要意義

1.1 提高醫(yī)院信息資源共享效果

現(xiàn)階段，醫(yī)院病案管理工作已經(jīng)基本實現(xiàn)數(shù)字化和網(wǎng)絡化，通過信息技術可以將患者病案錄入醫(yī)院計算機中，建立完善的管理系統(tǒng)，將患者病案系統(tǒng)完整地收錄到管理系統(tǒng)中，在醫(yī)院各個部門之間實現(xiàn)共享，通過共享模式促進各科室、部門之間的有效溝通、合作，共同完成患者的診療工作，最大限度地縮減患者就診的時間和壓力，進而全面提升醫(yī)院服務質量。

1.2 有利于醫(yī)院提高經(jīng)營管理效果

醫(yī)院病案管理工作是醫(yī)院管理中的重要組成部分，目前醫(yī)院病案管理主要依賴網(wǎng)絡技術、計算機等設備進行操作，通過計算機管理病案可以為醫(yī)院管理提供統(tǒng)計報表，幫助醫(yī)院管理者了解醫(yī)院該階段發(fā)展詳情，分析目前醫(yī)院經(jīng)營情況、患者滿意度、診療效果等［1］。根據(jù)這些內容找到醫(yī)院運營存在的問題，并及時采取措施進行處理，為醫(yī)院日常經(jīng)營管理工作提供指導，推進醫(yī)院不斷優(yōu)化和改善自身管理模式，切實提升醫(yī)院服務質量。

1.3 為醫(yī)院考核工作提供參考價值

隨著人們健康意識越來越強，醫(yī)院各診室就診人數(shù)也在不斷增加，尤其是一些綜合性醫(yī)院，每天都會面臨大量的患者就診。這種情形下，醫(yī)院病案也會越積越多，面對海量的病案信息醫(yī)院必須采取有效措施應對。數(shù)字化管理形式有利于醫(yī)院對病案進行整體化管理，并且也可以有效提升病案數(shù)據(jù)的安全性、完善性，在一定程度上也可以反映出各個部門、科室的工作狀態(tài)，可以用作科室工作考核評價的參考依據(jù)。

1.4 有利于臨床及科研

病案管理數(shù)據(jù)不僅為臨床診療提供診斷、臨床經(jīng)驗等信息，并且通過信息采集、整理為醫(yī)學科研項目提供病例，為醫(yī)務人員臨床診療提供參考價值，既可以提升醫(yī)務人員的診斷效果，也可以提升患者的滿意度［2］。另外，臨床醫(yī)學診治經(jīng)驗、信息等都可以作為醫(yī)學研究基礎數(shù)據(jù)，同時也可以為醫(yī)學提供真實的病例報告，為培養(yǎng)醫(yī)學人才提供豐富的經(jīng)驗，提高醫(yī)院人才培養(yǎng)質量，進而提升醫(yī)院核心競爭力。

1.5 作為基礎評估標準項目

通過病案管理可以提煉出許多有價值的信息，比如根據(jù)病案可以了解醫(yī)院就診患者的病情，科學劃分患者就診氛圍，這對醫(yī)院后續(xù)經(jīng)營決策至關重要。同時，也可以反映出醫(yī)院的近期經(jīng)營情況，明確今后的重點發(fā)展目標。因此，病案質量管理工作可以作為醫(yī)院發(fā)展評估的一項指標，促使醫(yī)院不斷提升自身服務質量，最大限度地滿足患者的實際需求，為每一位患者提供最佳服務，為患者的健康保駕護航。

2 醫(yī)院病案質量管理工作存在的主要問題

2.1 病案目錄問題

病案目錄是病案管理的核心內容，也是醫(yī)院開展業(yè)務活動的統(tǒng)計根源，如患者的年齡、性別、病種等信息都可以按照標準和指標對病案進行管理和統(tǒng)計，促使病案業(yè)務活動直接通過目錄查找。為此，病案目錄必須滿足書寫規(guī)范性、記錄完整性、數(shù)據(jù)信息準確性等要求。病案目錄可能會存在信息不正確、項目不完善等問題，如姓名不準確、年齡不符、電話號碼不全、遺漏少填、患者聯(lián)系人不明確等，這些都是影響醫(yī)院病案目錄質量的主要因素。存在這些問題主要是由于工作人員的疏忽，對病案管理工作的重視度不夠，工作人員缺乏較強的責任心，或者其自身專業(yè)能力不強，對重癥診療病案書寫的認知度不高［3］。另外，部分工作人員在正式上崗之前并沒有接受專業(yè)培訓，并不熟悉本單位病案的記錄方式和標準，再加上臨床業(yè)務部門在監(jiān)督控制方面不夠嚴謹，導致病案質量控制工作效果不高，流于形式，由此產(chǎn)生許多問題。

2.2 病案形成問題

病案作為醫(yī)院診療及醫(yī)學科研的重要信息數(shù)據(jù)，不僅可以為醫(yī)院服務提供準確依據(jù)，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛以后，醫(yī)院和患者雙方維護自身權益的依據(jù)。為此，醫(yī)院需要確保病案形式的完整性，對病案形式進行專門的跟蹤監(jiān)督及管理控制，及時解決問題。醫(yī)院病案形式的完整性主要有兩個方面，一方面是形式上的完整性，是將所有的病案信息集中歸檔，同時保證其準確和完整，做好保管工作。另一方面指的是內容的完整性，也就是病案中各項內容都應當完整，但實際上經(jīng)常存在一些臨床檢查報告收集不及時、檢查報告未保存等一系列病案內容缺失的問題。出現(xiàn)這些問題的主要原因包括患者出院前或者轉院以后的相關信息報告未及時收集，或部分信息未填寫，一些手寫病歷未及時送至病案管理部門，這些都會影響病案的完整性。

2.3 病案回收存在的問題

醫(yī)院病案回收工作時間要求較為嚴格，一般需要在患者出院24小時內移送至統(tǒng)一的管理部門，避免病案回收工作不及時導致病案資料信息丟失。在回收過程中還需要對病案的流程進行優(yōu)化，這也是確保后續(xù)病案管理工作順利開展的一個基礎前提。為此，醫(yī)療機構業(yè)務部門和管理部門之間都需要不斷加大互通，保證病案回收的及時性。在病案回收過程中，一般存在病案混亂的問題，比如對同一個患者病案進行存檔時，一般會按照患者就診編號進行保存，但是也會存在按照醫(yī)保編號等其他方式再次進行保存的情況，這樣就出現(xiàn)了重復編制的問題［4］。另外，如果同一個患者在短時間內出現(xiàn)重復出入院的情況，其病案便需要多次編制，如果病案存放在多個部門就會造成資料回收不完整的問題，進而導致病案回收工作效率不高。對于這種結果，醫(yī)院和病案管理人員都具有一定的責任。

3 優(yōu)化醫(yī)院病案管理質量的對策

3.1 積極轉變傳統(tǒng)病案管理思想

醫(yī)院每天都會接待大量的醫(yī)患人員，對每一位患者都會生成專門的病案，長久以來，醫(yī)院就會累積大量的病案記錄，明顯增加了醫(yī)院病案管理工作的難度。要想切實提高醫(yī)院病案管理工作效率、節(jié)省時間、減少工作人員的工作量，就需要不斷優(yōu)化和完善。醫(yī)院可以將病案管理工作外包，充分利用條碼技術、REID技術跟蹤管理患者病案，通過互聯(lián)網(wǎng)技術查詢病案。在對患者病案跟蹤管理的過程中，網(wǎng)絡技術可以為患者病案查詢、調用等工作提供技術支持，不僅可以為工作人員節(jié)省時間，也能夠有效保證病案管理工作質量和效率的提升，全面提升醫(yī)院服務能力。醫(yī)院應當重視病案管理系統(tǒng)建設效果，充分利用現(xiàn)代信息管理系統(tǒng)來管理患者病案，實現(xiàn)數(shù)字化病案管理，進而提高醫(yī)院病案管理工作的效率，以此拉近醫(yī)務人員和患者之間的距離，提升患者對醫(yī)院服務的滿意度，減少病案管理工作的錯誤率，切實提升醫(yī)院病案的利用率。

3.2 提高醫(yī)院病案管理工作的科學性

要想保證患者病案管理的控制效果，就需要定期將病案管理工作輸送到醫(yī)院前線，并且積極詢問患者的需求，根據(jù)患者的具體要求提供一些必要的醫(yī)療服務，進而為查閱患者病案管理提供便利。在診療過程中很容易出現(xiàn)新的治療方案及疾病種類，這就需要臨床醫(yī)生了解患者的基礎病，為此，患者病案查詢起到了重要作用，只有確?；颊卟“傅臏蚀_性，才能為醫(yī)生診療提供參考依據(jù)。對有缺陷的病案，管理人員需要及時進行處理，及時與患者進行溝通，對患者病果進行補充或者更改，保證患者病案的準確度和完整性［5］。如果在患者出院以后病案診治結果或者病案不完整，則需要病案管理人員對此進行記錄，在完成報告以后，還需要及時補充完善相關病案，進而建立完整的患者病案。

另外，醫(yī)院病案管理存儲是病案管理工作的重要組成部分，病案存檔工作還需要確保病案歸檔的科學性，對于新產(chǎn)生的病案應當及時進行詳細的統(tǒng)計和歸檔，并且對每一份病案進行備份，集中保存在備份管理中心，這樣就可以減少病案丟失、查詢不到等問題的出現(xiàn)，降低病案管理人員的工作難度，提升病案庫的管理效率。醫(yī)院病案管理工作的目的是為患者及醫(yī)務人員提供病案資料，為此需要嚴格遵循醫(yī)院病案使用規(guī)則，嚴格做好病案使用登記記錄。如果醫(yī)院外部人員需要查詢患者病案，則需要向醫(yī)院相關部門申請，只有經(jīng)過批準才可以進行查閱。如果涉及一些法律案件、索賠、糾紛等事件，需要復制病案的，醫(yī)院病案管理部門不僅要為其提供復印服務，還應當確保病案的安全性，比如根據(jù)相關法律法規(guī)流程執(zhí)行，嚴格查驗其有效證件，由醫(yī)院病案管理人員進行重新歸檔。

3.3 優(yōu)化醫(yī)院病案質量管理流程

優(yōu)化病案質量管理流程可以從以下兩方面著手。一方面，制定科學完善的病案交接及回收登記制度。從患者診治方面分析，醫(yī)院需要詳細整理患者病案，之后由管理人員對病案信息進行錄入和統(tǒng)計，有序回收患者病案信息，確?；颊卟“感畔⒌耐暾?，其中包括患者個人信息、診療信息、日期、費用、出入院等一系列記錄，根據(jù)患者信息結合病案管理工作實際需求，合理錄入患者病案信息，以便于對患者病案的查找和歸檔。從病案角度方向分析，在條件允許的情況下，醫(yī)院可以建立病案信息數(shù)據(jù)庫，既能夠節(jié)省紙質版病案，又能夠提升病案管理工作的效率。在此基礎上做好病案交接、流通過程中的記錄，盡可能保證越詳細越好，確保患者病案在使用期間不會出現(xiàn)遺失、損壞的問題，防止病案中個人信息被泄露，為此在使用病案過程中還應當確保信息的安全性。另一方面，建設自動化管理流程。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術不斷發(fā)展，自動化技術應用范圍越來越廣，在醫(yī)院病案管理工作中融入自動化具有一定的促進作用，這就需要醫(yī)院不斷加大自動化管理力度，在提升病案信息化管理基礎建設的基礎上，盡可能保證醫(yī)院病案管理需求，加大自動化硬件和軟件設備建設力度，配置掃描儀、追蹤監(jiān)控等現(xiàn)代化設備，為醫(yī)院建設數(shù)字化病案管理系統(tǒng)提供強大的技術支持，促使病案查閱和使用更加快速、便利。

3.4 加大醫(yī)院病案管理團隊的建設力度

要想提高醫(yī)院病案管理工作，就需要提高病案管理人員的專業(yè)技能及職業(yè)素養(yǎng)，要求病案管理人員不斷提升業(yè)務能力，促使病案管理工作可以滿足時代發(fā)展的需求。首要工作便是積極改變工作人員的管理理念，不斷提升工作人員的法律法規(guī)知識，使其具備較強的病案管理水平，進而提升醫(yī)院病案管理效果。醫(yī)院可以定期為病案管理人員提供繼續(xù)學習的機會，以此完善醫(yī)院病案管理人員的業(yè)務操作能力及知識結構，提升醫(yī)院病案管理工作的綜合素養(yǎng)和服務效果。醫(yī)院病案管理工作是為患者提供的最后一項服務，進一步確保醫(yī)院為患者提供的服務質量，為此醫(yī)院需要為患者守好最后的服務關卡，促使病案管理人員樹立正確的服務管理理念。另外，醫(yī)院也可以在招聘環(huán)節(jié)制定完善的標準制度，重點考核工作人員的專業(yè)水平及道德品質，從根本上提高病案管理人員的綜合能力，以此為醫(yī)院病案管理工作提供保障，進而提升醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益。

4 結論

綜上所述，醫(yī)院病案質量管理工作是醫(yī)院管理中的一項重要組成部分，對醫(yī)院綜合發(fā)展具有一定的積極意義。有利于提高醫(yī)院信息資源共享效果、經(jīng)營管理效果及臨床科研水平，可以為醫(yī)院考核提供參考，同時也是基礎評估標準項目之一。然而在病案目錄建設、形成、回收過程中依舊存在一定的問題，為此醫(yī)院需要積極轉變傳統(tǒng)病案管理思想，提高醫(yī)院病案管理工作的科學性，優(yōu)化醫(yī)院病案質量管理流程，加大醫(yī)院病案管理團隊的建設力度，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展奠定基礎。

參考文獻

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［3］黃敏敏，黃娟美，王謀鋒. 精細化管理模式對提高醫(yī)院病案管理質量的應用效果分析［J］. 四川解剖學雜志，2019，27（2）：143-144.

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