乳腺癌患者早期適應(yīng)行為及影響因素

蔚茹 羅稀 王國蓉 楊婧 李嬌 張曉璐 張?zhí)?/p>

癌癥作為巨大的創(chuàng)傷事件[1]，患者在應(yīng)對疾病治療的同時(shí)需要在心理、社會功能方面不斷調(diào)整和適應(yīng)。根據(jù)Corbin 等[2]的慢性疾病軌跡理論，個(gè)體在疾病不同階段的適應(yīng)行為以疾病相關(guān)行為、自我概念行為、日常生活行為3 個(gè)維度為中心，通過配合治療疾病，管理癥狀，同時(shí)加強(qiáng)和維持自我認(rèn)可，表現(xiàn)為調(diào)整維持生活的外在行為和管理情緒等的內(nèi)在行為。這些行為體現(xiàn)了個(gè)體在應(yīng)對疾病，尤其是慢性病過程中在生理、心理和社會功能等方面的調(diào)適程度。這種調(diào)適程度越高，適應(yīng)性越好，疾病對個(gè)體生活的破壞就越低。相關(guān)研究證實(shí)[3]，癌癥患者在患病后會根據(jù)疾病對生活的影響程度做出適應(yīng)性應(yīng)對，產(chǎn)生多種適應(yīng)性行為，這些適應(yīng)性行為受個(gè)體生活經(jīng)歷、社會環(huán)境等多因素影響。因此，疾病適應(yīng)行為對疾病治療康復(fù)、患者生活質(zhì)量均具有重要意義。創(chuàng)傷后成長（PTG）是最常見的癌癥患者疾病適應(yīng)行為，是指個(gè)體與具有創(chuàng)傷性質(zhì)的事件或情境進(jìn)行抗?fàn)幒蟀l(fā)生正性的、積極的適應(yīng)性變化[4]，中文版創(chuàng)傷后成長量表（PTGI）測評包括“人際關(guān)系、新的可能性、個(gè)人力量、欣賞生活及精神信仰”5 個(gè)方面的適應(yīng)行為變化情況[5]。乳腺癌是威脅女性生命和健康的重大疾病，早期研究多以患者的負(fù)性心理改變?yōu)殛P(guān)注點(diǎn)。目前，隨著心理學(xué)的發(fā)展，癌癥患者的積極心理行為改變越來越受到關(guān)注。但目前對乳腺癌患者PTG 的研究重點(diǎn)放在患者成長的結(jié)果，未能從疾病適應(yīng)行為的角度探討成長的過程及相關(guān)行為特征，不能深入理解患者的成長和疾病適應(yīng)過程和行為，有效幫助患者早期形成良好的疾病適應(yīng)行為方式，提高適應(yīng)能力。本研究探討乳腺癌患者治療期的成長性適應(yīng)特點(diǎn)及其影響因素。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2019 年1 月—2022 年1 月調(diào)查成都市2 家綜合醫(yī)院乳腺科和1 家腫瘤專科醫(yī)院住院治療的乳腺癌患者。納入條件：經(jīng)病理確診為乳腺癌患者；住院治療；年齡18 歲以上。排除條件：合并其他腫瘤的患者；原位癌患者；有精神病史、藥物依賴、認(rèn)知障礙，無法進(jìn)行正常溝通交流的患者。本研究患者中男4 例，女590 例；年齡18～75 歲。疾病分期以Ⅱ期居多，占52.42%；接受心理支持與康復(fù)治療的比例較低，占15.66%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）一般資料調(diào)查:內(nèi)容包括：①人口學(xué)資料。性別、年齡、婚姻狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)收入、宗教信仰、文化程度等。②疾病相關(guān)資料。病程（調(diào)查時(shí)間—確診時(shí)間）、正接受的治療、心理康復(fù)、病理類型與疾病分期等。

（2）中文版創(chuàng)傷后成長量表：由Tedeschi 等[4]建立中文版創(chuàng)傷后成長量表（PTGI），量表分為5個(gè)維度，包括人際關(guān)系、欣賞生活、個(gè)人力量、新的可能性及精神改變，對應(yīng)的條目數(shù)分別為7 個(gè)、3 個(gè)、4 個(gè)、5 個(gè)和2 個(gè)，總共21 個(gè)條目。采用Likert6 級評分法，每個(gè)條目的選項(xiàng)依次為“從未”“很少”“少量”“中等”“較大”和“最大”，對應(yīng)的分?jǐn)?shù)為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分和5 分，總分為 0～105 分，總分與創(chuàng)傷后成長水平成正比。

（3）痛苦表露指數(shù)問卷：Kahn 等[6]于2001年編制痛苦表露指數(shù)問卷（DDI），該量表用于測量個(gè)體對外表露痛苦等的程度，由12 個(gè)條目構(gòu)成，采用Likert5 級評分法，每個(gè)條目的選項(xiàng)依次為“非常不同意”“比較不同意”“不確定”“比較同意”和“非常同意”，對應(yīng)的分?jǐn)?shù)為1 分、2 分、3 分、4 分和5 分。該量表中的第2、4、5、8、9、10 條目為反向評分項(xiàng)目，總分與自我表露水平呈正比，與自我隱藏水平呈反比。

（4）特質(zhì)應(yīng)對方式問卷：特質(zhì)應(yīng)對方式問卷（TCSQ）[7]，由20 個(gè)條目構(gòu)成，其中積極應(yīng)對（PC）維度和消極應(yīng)對（NC）維度各10 個(gè)條目。采用5級評分法，每個(gè)條目以“肯定不是”計(jì)1 分至“肯定是”計(jì)5 分。分?jǐn)?shù)越高其維度的應(yīng)對特征越明顯。

（5）領(lǐng)悟社會支持量表：由Zimet 編制領(lǐng)悟社會支持量表（PSSS）[8]是測量個(gè)人自我領(lǐng)悟多方面社會支持的工具，由家庭支持、朋友支持和其他支持3 個(gè)維度構(gòu)成，共有12 個(gè)條目，采用7 級評分法，每個(gè)條目的選項(xiàng)依次為“極不同意”“很不同意”“稍不同意”“中立”“稍同意”“很同意”和“極同意”，對應(yīng)的分?jǐn)?shù)為1 分、2 分、3 分、4 分、5 分、6 分和7 分。以總分反映自我領(lǐng)悟的社會支持水平，12～36 分為低支持水平，37～60 分為中等支持水平，61～84 分為高支持水平。

（6）醫(yī)院焦慮抑郁量表 （HADS）： 由Zigmond 等[9]1983 年編制，該量表由14 個(gè)條目構(gòu)成，其中焦慮分量表和抑郁分量表各7 個(gè)條目。以總分反映癥狀水平，0～7 分為無癥狀， 8～10 分為癥狀可疑，11～21 分為肯定存在癥狀。

1.3 調(diào)查方法

研究者獲得醫(yī)院相關(guān)部門同意后，與患者簽署知情同意書。資料收集由經(jīng)過培訓(xùn)的兩名研究者進(jìn)行，統(tǒng)一問卷指導(dǎo)語，問卷?xiàng)l目解釋、質(zhì)量檢查方法等。問卷由患者獨(dú)立完成，如果患者閱讀困難，由研究者逐一向患者解釋后由患者自己完成，所有問卷均當(dāng)場收回。本調(diào)查共發(fā)放問卷614 份，回收問卷614 份，回收率為100%。剔除所有條目均為同一順序選項(xiàng)或問卷內(nèi)容缺失大于20%的問卷，有效問卷594 份，有效率為96.74%。

1.4 預(yù)試驗(yàn)

選擇四川省成都市某醫(yī)院住院的符合抽樣標(biāo)準(zhǔn)的50 名乳腺癌患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查。結(jié)果顯示，問卷?xiàng)l目易于理解，且填寫問卷的時(shí)間大約為30 min，患者能積極配合完成問卷填寫，資料收集方法可行。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或方差分析。兩個(gè)變量之間的相關(guān)性用Pearson 相關(guān)性分析。多因素分析采用多重線性回歸模型。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長及各相關(guān)變量的得分情況

調(diào)查對象的創(chuàng)傷后成長總分及各維度得分情況見表1。得分排列前三位的維度為人際關(guān)系維度，個(gè)人力量維度，欣賞生活維度；得分最低的維度為精神改變。

表1 PTGI 各維度得分情況（n=594）

2.2 調(diào)查對象的基本特征及其對乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，患者的受教育程度、宗教信仰、職業(yè)、主要照顧者是創(chuàng)傷后成長的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 創(chuàng)傷后成長影響因素的單因素分析

2.3 創(chuàng)傷后成長總分與痛苦表露指數(shù)、社會支持及應(yīng)對方式的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后成長總分與痛苦表露指數(shù)、積極應(yīng)對、消極應(yīng)對、朋友支持、焦慮和抑郁等因素相關(guān)，見表3。

表3 創(chuàng)傷后成長總分與痛苦表露指數(shù)、社會支持及應(yīng)對方式的相關(guān)性分析

2.4 影響乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的多因素分析

以乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長總分為因變量，受教育程度、職業(yè)、痛苦表露指數(shù)等單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素線性回歸分析。對自變量的共線性診斷結(jié)果顯示，容差度為0.347～0.982，方差膨脹因子為1.018～2.886，模型不存在嚴(yán)重共線性問題。分析結(jié)果顯示，受教育程度、宗教信仰、痛苦表露指數(shù)、積極應(yīng)對、消極應(yīng)對、朋友支持、焦慮和抑郁等因素對患者創(chuàng)傷后成長總分有影響（P＜0.05），見表4。

表4 乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長總分的多重線性回歸分析（n=594）

3 討論

3.1 成長是乳腺癌患者患病早期疾病適應(yīng)的普遍現(xiàn)象

本調(diào)查對象PTG 總分平均為64.14±15.08 分，條目平均3.05±0.72 分，達(dá)到中等程度成長水平。創(chuàng)傷后成長水平反映了個(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后對壓力事件的適應(yīng)、接納和認(rèn)知。既往研究[10-14]顯示乳腺癌患者PTG 的得分區(qū)域大致為47～73 分，考慮與調(diào)查對象的人口學(xué)特征、病程等因素不同有關(guān)。本研究中乳腺癌患者的PTG 得分與張營等[15]和邵玉會等[16]對山東省就醫(yī)的乳腺癌患者研究結(jié)果接近，高于國內(nèi)馬蘭[17]、Silva 等[18]的研究結(jié)果。目前研究并未得出個(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后哪個(gè)時(shí)間段PTG 水平會達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài)，但可以肯定的是個(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后會表現(xiàn)出不同程度的成長。因此，女性在確診乳腺癌后雖然會經(jīng)歷情緒痛苦，但也會主動(dòng)適應(yīng)疾病帶來的變化。根據(jù)疾病和治療過程為患者提供支持，幫助患者良好適應(yīng)是心理社會康復(fù)的重要內(nèi)容。

3.2 乳腺癌患者的成長適應(yīng)特點(diǎn)分析

人際關(guān)系的改變與適應(yīng)是我國乳腺癌患者患病后適應(yīng)的重要行為，體現(xiàn)了乳腺癌患者在患病早期的適應(yīng)性行為通常為改變與他人相處的方式。影響因素分析顯示，有宗教信仰、愿意接受心理支持和自我表露、積極應(yīng)對方式、家人朋友支持好，焦慮水平較高的患者人際關(guān)系維度成長更好，通過改變自己與他人的相處方式獲得情緒釋放和支持，提示患者通過積極主動(dòng)調(diào)整人際交往方式提高自己的疾病適應(yīng)狀態(tài)和能力。人際關(guān)系維度在不同研究中[11,14,19-20]得分均排前列，主要表現(xiàn)為更能理解和同情他人，國內(nèi)研究[21-24]中個(gè)體在患乳腺癌后對人際間的幫助、依賴和對人際關(guān)系的重視等方面得分也很高，如“接受他人幫助、困難時(shí)依靠他人、更加呵護(hù)與別人的關(guān)系”等都是得分率靠前的條目，反應(yīng)了中華文化中“一人有難、眾人相助”的文化傳統(tǒng)，以及家庭和親人在個(gè)人遭受重大困境時(shí)的支持力量。

個(gè)人力量是乳腺癌患者早期普遍的適應(yīng)行為，本研究患者在“更能接受現(xiàn)實(shí)并順其自然”方面得分最高，表現(xiàn)為患者在患病后多傾向于接受現(xiàn)狀、更加堅(jiān)強(qiáng)等適應(yīng)行為。從本研究結(jié)果看，學(xué)歷高、有宗教信仰、善于自我表露、積極應(yīng)對、焦慮水平高和抑郁水平低的患者在個(gè)人力量維度成長較好。個(gè)體受教育程度也代表個(gè)體在知識、技能，社會適應(yīng)能力等方面的發(fā)展水平，與個(gè)體的社會資源范圍和豐富程度密切聯(lián)系。文化水平越高的個(gè)體在面臨創(chuàng)傷性事件時(shí)其個(gè)人力量和欣賞生活方面成長水平更好。個(gè)人力量代表個(gè)體積極適應(yīng)，及時(shí)調(diào)整未來目標(biāo)的良好適應(yīng)方式，需要個(gè)體有一定的內(nèi)在生活智慧，而受教育水平、自我表露能力、積極應(yīng)對方式等在一定程度上對形成這種生活智慧有重要作用。

欣賞生活作為乳腺癌患者早期傾向采取的適應(yīng)行為，其中“欣賞生活是乳腺癌患者早期比較普遍的適應(yīng)行為”，欣賞生活維度反映了個(gè)體在經(jīng)歷生命危脅性的創(chuàng)傷事件后形成的新的生命哲學(xué)觀（在PTG 評價(jià)量表翻譯中，有些作者直接翻譯為“生命哲學(xué)”）。該維度體現(xiàn)了個(gè)體更加欣賞生命的價(jià)值和當(dāng)前的生活狀態(tài)，看到了生命新的方向，對生命中有重要意義的事件有了新的認(rèn)識，更能體會現(xiàn)在擁有生活的價(jià)值。從本研究結(jié)果看，學(xué)歷高，善于自我表露、積極應(yīng)對和焦慮的患者在個(gè)人力量和欣賞生活維度成長較好，與其他研究結(jié)果基本一致[11-12,24]。Lelorain[14]對長期（5～15 年）無病生存的乳腺癌生存者研究顯示得分率最高的維度有“欣賞生活”維度，“更能理解自己生命的價(jià)值，更能欣賞生活的每一天”條目也是得分最高，說明欣賞生活是乳腺癌患者常見而且穩(wěn)定的適應(yīng)行為特征。

在國內(nèi)外研究中，新的可能性維度得分均不高，從疾病適應(yīng)行為角度看，新的可能性代表了患者以新的行為和能力適應(yīng)患病后的生活，理論上是最希望患者形成的適應(yīng)行為。新的可能性維度需要個(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后能發(fā)展新的愛好和興趣，專注新的發(fā)展空間，找到危機(jī)事件帶來的新機(jī)會，相當(dāng)于個(gè)體重生后的再創(chuàng)業(yè)。這對個(gè)體的知識、能力要求較高，對文化水平低的患者來講，無疑是最難改變的現(xiàn)實(shí)，而且受健康狀態(tài)限制。在目前，我國乳腺癌患者社會功能適應(yīng)水平整體不高，重返工作崗位比例較低，甚至存在一些障礙，因此，從條目得分情況看，新的可能性維度3 個(gè)條目得分都偏低，有些條目甚至是得分最低的。因此，本結(jié)果提示應(yīng)重視不同個(gè)體的社會功能康復(fù)，針對性選擇有效的干預(yù)方法提升乳腺癌患者在新的可能性方面的適應(yīng)能力。

得分最低的維度為精神改變。該結(jié)果提示我國乳腺癌患者很少采用宗教信仰方面的行為作為疾病適應(yīng)方式，從影響因素分析結(jié)果看，僅年齡＜40 歲，喪偶、有宗教信仰、痛苦水平低、焦慮的患者表現(xiàn)出精神信仰行為方面的變化，這些因素中，有宗教信仰的個(gè)體更容易采用精神信仰方面的行為來適應(yīng)疾病帶來的不良應(yīng)激，但我國民眾有明確宗教信仰的人很少，在本研究中也僅占6.23%。目前研究均提示精神信仰維度成長水平低，也考慮與測評方式有關(guān)。本研究結(jié)果提示宗教信仰對人際關(guān)系、個(gè)人力量、精神信仰改變維度的影響作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明宗教在乳腺癌患者成長適應(yīng)中具有重要作用，這為我國開展進(jìn)一步研究提供了新的視角。

3.3 重視焦慮癥狀的科學(xué)評價(jià)與管理

本研究顯示，多重線性回歸模型提示焦慮水平與PTG 呈正相關(guān)，抑郁水平與PTG 呈負(fù)相關(guān)，即一定水平的焦慮可以促進(jìn)PTG 發(fā)展，抑郁反之。因此，這種差異化的影響關(guān)系提示辯證看待患者的負(fù)性情緒，特別是對臨床醫(yī)務(wù)人員須正確認(rèn)識、理解患者負(fù)性情緒。傳統(tǒng)研究結(jié)果認(rèn)為焦慮、抑郁都是負(fù)性心理特征，本研究中的焦慮與PTG 的人際關(guān)系、個(gè)人力量、新的可能性、精神信仰維度均成正相關(guān)關(guān)系，也就說焦慮水平較高的患者，其整體的PTG 成長的效果更好，患者更傾向采取積極正向的適應(yīng)性行為面對患癌后的生活。因此乳腺癌患者在確診后的焦慮情緒具有適應(yīng)性意義，一定水平的焦慮有利于個(gè)體動(dòng)員身體的潛能和資源來應(yīng)對現(xiàn)實(shí)的威脅，提高個(gè)體應(yīng)對問題的控制感，找到有效解決問題的措施，可認(rèn)為是患者適應(yīng)和解決問題的基本情緒反應(yīng)，是在疾病過程中形成的一種適應(yīng)和應(yīng)對環(huán)境的一種情緒和行為反應(yīng)方式。例如患者在臨床中對飲食、行為等進(jìn)行反復(fù)咨詢、確認(rèn)，這種焦慮情緒能在一定程度上能幫助患者強(qiáng)化健康行為。因此，該結(jié)果提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)辯證看待患者的負(fù)性情緒，認(rèn)識到心理支持干預(yù)的重點(diǎn)是讓患者具有識別和管理負(fù)性情緒的能力。

4 小結(jié)

改變?nèi)穗H關(guān)系和增強(qiáng)個(gè)人力量是乳腺癌患者普遍采取的積極的疾病適應(yīng)行為，但對未來發(fā)展機(jī)遇缺乏信心；應(yīng)對方式、自我表露是促進(jìn)成長適應(yīng)的重要因素，可作為臨床干預(yù)的切入點(diǎn)；與抑郁不同，一定水平焦慮情緒可促進(jìn)成長，值得臨床關(guān)注。另外，本研究僅選擇了成都市的三家三級甲等醫(yī)院的乳腺癌患者作為研究對象，樣本量有限，今后需開展大樣本、多中心的調(diào)查性研究。