白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體混濁1例

朱月陽 吳昕哲 許丁亮 張薇 李桂榮 張文松

患者，男，66 歲。因“左眼視力下降1 年余”于2021年11 月來吉林大學(xué)第二醫(yī)院就診。既往史：高血壓16 年、糖尿病16年和慢性腎衰竭14年；2019年3月和4月于外院先后行左、右眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體（IOL）植入術(shù)。術(shù)中均植入的是美國優(yōu)視公司生產(chǎn)的860UV親水性丙烯酸酯IOL，術(shù)后視力明顯提高。?？茩z查：右眼最佳矯正視力（BCVA）為1.0（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查，小數(shù)記錄法），左眼為0.6；雙眼眼壓為14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右眼IOL在位居中，眼前節(jié)結(jié)構(gòu)及眼底均正常；左眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深淺正常，瞳孔圓，直徑約3 mm，IOL在位居中，IOL前表面呈白色混濁，散瞳后可見IOL毛玻璃樣混濁（見圖1），眼底視不清。診斷：左眼IOL混濁；雙眼IOL眼?？紤]到混濁的IOL已影響到患者的視力，而IOL置換術(shù)為IOL混濁的唯一治療選擇，經(jīng)過患者同意，完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2021年11月5日在局麻下行“左眼IOL置換術(shù)”，術(shù)中將混濁的IOL剪斷后取出（見圖1）。手術(shù)順利，術(shù)后給予妥布霉素地塞米松眼藥膏（睡前1次）、左氧氟沙星滴眼液（每日4 次）治療?；颊咝g(shù)后1 周及術(shù)后1 個月復(fù)查，雙眼BCVA均為1.0。裂隙燈顯微鏡下可見取出的IOL前后表面的中央光學(xué)區(qū)和部分旁中央前囊膜覆蓋區(qū)呈毛玻璃樣混濁，IOL襻透明，前表面凹凸不平，后表面光滑，側(cè)面觀察可見其內(nèi)部透明（見圖2）。

圖1.患者就診時左眼眼前節(jié)照片A：術(shù)前在裂隙燈顯微鏡下IOL呈毛玻璃樣混濁；B：術(shù)中顯微鏡下觀察IOL光學(xué)區(qū)混濁，襻透明Figure 1.Images of patient's left eye's anterior segment while being treatedA: The IOL was opaque like frosted glass under the slit lamp microscope before operation;B: The optical zone of IOL was opaque while the haptics of IOL was transparent under the surgical microscope.IOL,intraocular lens.

圖2.剪碎取出的IOL在裂隙燈顯微鏡下的照片A：IOL前表面凹凸不平；B：側(cè)面觀察IOL內(nèi)部透明；C：IOL后表面較光滑。IOL前后表面的中央光學(xué)區(qū)和部分旁中央前囊膜覆蓋區(qū)呈毛玻璃樣混濁，IOL襻透明Figure 2.Images of IOL that was took out and clipped under the slit lamp microscopeA: The front surface of the IOL was uneven;B: The interior of the IOL was transparent when it was observed from side;C: The back surface of the IOL was relatively smooth.The central optical zone of the anterior and posterior surfaces of IOL and part of the coverage area of paracentral anterior capsule was opaque like frosted glass while the loop of IOL was transparent.IOL,intraocular lens.

討論

隨著折疊式IOL的小切口白內(nèi)障手術(shù)逐步成為白內(nèi)障的主要手術(shù)技術(shù)，不同生物材料制作的IOL使用增加，如親水性的丙烯酸、疏水性的丙烯酸和硅凝膠，IOL混濁作為一種罕見的并發(fā)癥也逐步被人們所發(fā)現(xiàn)[1]。由2分子甲基丙烯酸羥乙酯和1 分子甲基丙烯酸甲酯結(jié)合而成的親水性丙烯酸酯材料，親水性強(qiáng)、彈性好，且組織相容性極佳，其制作出的親水性IOL被廣泛應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)[2]。但是，目前為止，發(fā)現(xiàn)親水性丙烯酸IOL的術(shù)后混濁比疏水性丙烯酸或硅膠IOL更常見[3]。

目前IOL 混濁的具體原因尚不清楚，可能與患者自身因素[4]、手術(shù)相關(guān)因素[5]以及IOL 因素[6]有關(guān)。Balasubramaniam等[4]通過大規(guī)模臨床統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，在全身疾病中糖尿病和青光眼可能會增加IOL混濁的發(fā)病率。Gartaganis等[6]通過調(diào)查30例混濁的IOL，發(fā)現(xiàn)混濁的IOL表面和內(nèi)部均可見片狀和棱柱狀的磷酸鈣顆粒沉積，證實了IOL混濁可能與磷酸鈣晶體沉積有關(guān)。本例患者合并有糖尿病和慢性腎衰竭?；颊呷朐簳r血糖為7.12 mmol/L，腎小球濾過率為14.5 ml/L，在持續(xù)的高血糖狀態(tài)下，血-房水屏障容易被破壞，玻璃體內(nèi)的三磷酸腺苷（ATP）水平顯著升高，可引起鈣內(nèi)流增加。腎小球濾過率的低下可影響血液中的磷離子被腎小管有效的清除，從而導(dǎo)致血液中磷離子濃度的升高，同時腎間質(zhì)的纖維化可減少活性維生素D的生成，進(jìn)而降低了血液中鈣離子的濃度。而血液中的鈣和磷的系統(tǒng)性代謝異?？赡軙@著影響到房水中的電解質(zhì)濃度[7]。推測本例患者糖尿病所導(dǎo)致的血-房水屏障破壞和慢性腎衰竭所導(dǎo)致的鈣磷代謝異?？赡軙a(chǎn)生磷酸鈣晶體沉積在IOL的表面，引起了左眼IOL的混濁。

值得注意的是，本病例患者雙眼均植入親水性丙烯酸IOL，但只出現(xiàn)左眼IOL的前后表面混濁。謝晉等[8]收集相同的優(yōu)視860UV IOL混濁患者15例，其中11例患者出現(xiàn)了單眼IOL混濁的情況。Giers等[5]發(fā)現(xiàn)在行板層角膜移植術(shù)的患者中出現(xiàn)親水性IOL混濁的區(qū)域大小不一，常位于與前房注入氣體接觸的瞳孔區(qū)或前撕囊區(qū)域，進(jìn)而推測外源性的氣體可能會增加IOL混濁的風(fēng)險。本病例的雙眼IOL屬于同一類型、不同生產(chǎn)批次，由同一名操作熟練的醫(yī)師先后于1個月內(nèi)植入，植入后的IOL無外源性物質(zhì)接觸史，前后表面的中央光學(xué)區(qū)和部分旁中央前囊膜覆蓋區(qū)均發(fā)生混濁，IOL的材料、制造或儲存是否也影響到IOL的混濁[8]，這可能需要生產(chǎn)廠家進(jìn)一步的研究。

IOL混濁與后發(fā)性白內(nèi)障均可對白內(nèi)障術(shù)后患者的視力產(chǎn)生影響，但I(xiàn)OL混濁的臨床處理與后發(fā)性白內(nèi)障有所不同。Nd:YAG 激光無法去除位于IOL表面的混濁，還可能引起額外的損傷并進(jìn)一步削弱IOL的光學(xué)質(zhì)量，當(dāng)混濁嚴(yán)重影響視力時，IOL置換術(shù)是唯一的治療選擇[5,9]。

綜上所述，IOL混濁的發(fā)生位置和形態(tài)不同，需要與后發(fā)性白內(nèi)障鑒別。目前IOL混濁的治療方式以IOL置換術(shù)為主。對于植入IOL的選擇，要綜合考慮患者的全身情況，以期減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明朱月陽：收集資料；資料分析及解釋；撰寫論文；對文章進(jìn)行修改。吳昕哲、許丁亮、張薇、李桂榮：收集資料，參與文章的修改。張文松：參與文章的修改，論文設(shè)計