2 型糖尿病患者星狀玻璃體變性患病情況及影響因素

林威 李冬 溫良 林仲 王禹

星狀玻璃體變性（Asteroid hyalosis，AH）是玻璃體中自由漂浮的一種珍珠狀、乳白色球狀體。幾項(xiàng)大樣本（n＞3000）研究發(fā)現(xiàn)AH的檢出率為0.36%～1.20%[1-4]。在某些特殊情況下，AH檢出率會(huì)增加，例如尸眼（1.96%）[5]和視網(wǎng)膜色素變性眼（3.1%）[6]，但是葡萄膜黑色素瘤眼（1.2%）AH的檢出率沒(méi)有明顯增加[7]。盡管AH在臨床上很常見(jiàn)，但是AH的病因尚不完全清楚。既往研究發(fā)現(xiàn)，AH可能與糖尿病[1]、高膽固醇血癥[4]、和高血壓[1,4]有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，AH對(duì)患者的視覺(jué)質(zhì)量影響很小，但是在某些嚴(yán)重的情況下，AH會(huì)導(dǎo)致一定的視力障礙[6]。因此，對(duì)AH的患病情況及其在糖尿病、高血壓和高脂血癥人群中的危險(xiǎn)因素的研究具有重要價(jià)值。此外，目前尚未見(jiàn)針對(duì)中國(guó)人群AH患病情況及危險(xiǎn)因素的研究報(bào)道。本研究旨在確定撫順市2 型糖尿病人群中AH的患病情況并評(píng)估其危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)確診2型糖尿病[8]；②眼底照片清晰可讀。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有玻璃體切割史。

本研究納入撫順糖尿病視網(wǎng)膜病變隊(duì)列研究（Fushun Diabetic Retinopathy Cohort Study，F(xiàn)SDIRECT）中的糖尿病患者。該研究于2012年7 月至2013年5月在中國(guó)遼寧省撫順市進(jìn)行，共招募年齡≥30歲的2型糖尿病患者2006例[9]。FS-DIRECT通過(guò)撫順眼病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：FSKJHT201025）。所有患者在納入研究前均獲得充分告知并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷和分組方法

所有患者充分散瞳后，以視盤(pán)為中心，黃斑為中心及黃斑顳側(cè)、顳上、顳下、鼻側(cè)共6方位進(jìn)行雙眼眼底照相。在6張眼底照片中的任何1張中發(fā)現(xiàn)玻璃體內(nèi)存在乳白色球狀體，則診斷為AH[4]。

體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）定義為體質(zhì)量（kg）除以身高（m）的平方。根據(jù)BMI值，將患者進(jìn)一步分為4 組：BMI＜20 kg/m2組、20 ≤BMI＜25 kg/m2組、25 ≤BMI＜30 kg/m2組和BMI≥30 kg/m2組。腰臀比(Waist-hip ratio，WHR)定義為腰圍（cm）除以臀圍（cm）。根據(jù)WHR的四分位間距，將患者進(jìn)一步分為4 組：WHR＜0.93組、0.93 ≤WHR＜0.97 組、0.97 ≤WHR＜1.01 組、WHR≥1.01組。另外，根據(jù)納入患者的年齡分為4組：＜50歲組、50～60歲組、60～70歲組、≥70歲組。

糖尿病定義為空腹血糖(Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥7.0 mmol/L，或2 h口服糖耐量試驗(yàn)≥11.1 mmol/L，或有使用降血糖藥物的糖尿病病史。高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）或舒張壓≥90 mmHg，或有使用抗高血壓藥物的高血壓病史。高血脂定義為總膽固醇水平高于240 mg/dL，或有使用降脂藥物的高血脂病史。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 調(diào)查區(qū)域的基本情況 FS-DIRECT以遼寧省撫順市將軍街道社區(qū)為調(diào)查區(qū)域。該區(qū)域?yàn)閾犴樖腥丝谧疃嗟慕值?，地處撫順市老城區(qū)，人口密集且流動(dòng)性小，所轄15個(gè)社區(qū)，共有人口100132人。

1.3.2 樣本量的計(jì)算 FS-DIRECT旨在評(píng)估糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）的進(jìn)展率及風(fēng)險(xiǎn)因素分析。據(jù)北京眼科研究報(bào)道[10]，已診斷為DR的患者中，DR的進(jìn)展率為35%?？紤]95%置信區(qū)間（Confidence interval，CI）(Z1-α/2=1.96)以及0.05的精度，目標(biāo)樣本量約為350例DR患者。假設(shè)中國(guó)糖尿病患者的DR患病率約為30%[11-12]，需要納入1167例2型糖尿病患者。假設(shè)大約25%的患者可能會(huì)失去隨訪，最終估計(jì)約需2型糖尿病患者1557例。

1.3.3 質(zhì)量控制 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立檢查現(xiàn)場(chǎng)，由2名眼科醫(yī)師、1名內(nèi)科醫(yī)師、2名眼科技師、2名驗(yàn)光師、3名問(wèn)卷調(diào)查員組成檢查隊(duì)對(duì)受檢者進(jìn)行檢查。所有工作人員均經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)及考核，并于研究正式前完成3 次預(yù)實(shí)驗(yàn)。眼底像由2名閱片員分別獨(dú)立閱片，結(jié)果不一致時(shí)由高級(jí)閱片人員確定。

1.3.4 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查內(nèi)容包括：基本信息、相關(guān)病史及問(wèn)卷調(diào)查；基礎(chǔ)體格檢查；眼科檢查；化驗(yàn)室檢查，如FPG、糖化血紅蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等。

1.3.5 眼部檢查方法 所有患者充分散瞳后進(jìn)行雙眼眼底照相（VK-2，日本興和株式會(huì)社），分別以視盤(pán)為中心，黃斑為中心及黃斑顳側(cè)、顳上、顳下、鼻側(cè)共6方位進(jìn)行45°照相。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

橫斷面調(diào)查研究。采用SAS 9.1.3軟件（美國(guó)北卡羅來(lái)納州立大學(xué)SAS軟件研究所）進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。FPG、糖化血紅蛋白、總膽固醇等連續(xù)變量均已進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，采用表示，并通過(guò)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。分類(lèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行Fisher' s精確檢驗(yàn)。在調(diào)整年齡和性別因素后，分析年齡、性別、DR、BMI、WHR、當(dāng)前吸煙者、當(dāng)前飲酒者、高血壓病史、高脂血癥史、心臟病史、中風(fēng)史、糖尿病病程、FPG、血紅蛋白、血清肌酐、血尿素氮、血尿酸、總甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和屈光不正等影響因素與AH檢出率的相關(guān)性。采用多因素Logistic回歸進(jìn)一步分析年齡、性別的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在初步納入的2006例患者中，1923例患者眼底照片清晰可讀，其中13 例有雙眼玻璃體切割術(shù)史的患者被排除在外。因此，最終納入1910例患者，年齡32～91（61.9±8.8）歲，其中男786例，女1124例，糖尿病病程0.08～40（7.5±5.9）年，F(xiàn)PG3.1～29.7（9.4±3.4）mmol/L。

2.2 AH檢出率的單因素分析

1910例患者中，診斷為AH的患者共20例（21眼），年齡46～83（63.7±9.5）歲，總檢出率為1.05%，95%CI：0.59%～1.50%，其中11例患者僅右眼存在AH，8例患者僅左眼存在AH，1例患者雙眼均存在AH。AH檢出率從＜50歲組的0.56%增加到≥70歲組的1.69%，但是組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.98，P=0.653）。男性的AH檢出率（1.40%）與女性（0.80%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.60，P=0.254）。在所有年齡組中，男女性別間的AH檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

隨著WHR的增加，AH的檢出率明顯下降，從最低組到最高組分別為2.24%、1.06%、0.42%和0.42%（χ2=10.35，P=0.025）。校正年齡和性別因素后，AH檢出率與0.97≤WHR＜1.01組（OR=0.19，95%CI：0.04～0.86，P=0.032）和WHR≥1.01組（OR=0.19,95%CI：0.04～0.86，P=0.032）存在相關(guān)性。見(jiàn)表1。

表1.不同影響因素對(duì)星狀玻璃體變性檢出率的影響Table 1 Prevalence of asteroid hyalosis in various groups

2.3 AH檢出率的Logistic回歸分析

在進(jìn)行年齡和性別調(diào)整后的單因素Logistic分析后，選擇年齡、性別和其他危險(xiǎn)因素（WHR、FPG、糖化血紅蛋白和血尿素氮）進(jìn)行了進(jìn)一步的多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示較大的年齡與較高的AH檢出率相關(guān)（OR=1.71，95%CI：1.00～2.93，P=0.049）。此外，0.97 ≤WHR＜1.01組（OR=0.18，95%CI：0.04～0.84，P=0.029）和WHR≥1.01 組（OR=0.19，95%CI：0.04～0.87，P=0.032）的患者與較低的AH檢出率相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2.星狀玻璃體變性檢出率的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic analyses for the presence of asteroid hyalosis

3 討論

許多大樣本研究報(bào)告指出AH 的檢出率為0.36%～1.96%，其中Beaver Dam眼科研究報(bào)告AH的檢出率為1.2%，藍(lán)山眼科研究報(bào)告AH的檢出率為1.0%[1-5,13]。然而，關(guān)于亞洲人群AH檢出率的研究數(shù)據(jù)鮮見(jiàn)報(bào)道。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)撫順市2型糖尿病人群的AH檢出率為1.05%，這與之前基于正常人群的研究[1-5,13]相當(dāng)。關(guān)于亞洲人群，Kim等[4]報(bào)告在韓國(guó)健康檢查人群中，AH的檢出率為0.36%，較之前的研究低。這種差異可能是由于其納入無(wú)眼部病變的健康人群以及僅有后極部眼底照片。在大量尸檢樣本（n=10801）中，F(xiàn)awzi等[5]報(bào)道AH的總體檢出率相對(duì)較高，為1.96%。與人群或臨床研究相比，尸檢樣本研究的設(shè)計(jì)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，AH的診斷無(wú)需考慮屈光介質(zhì)的透明度（通常是存在AH高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者）。這可能是尸檢眼科研究報(bào)告為迄今為止AH檢出率最高的原因之一。

早期研究調(diào)查了糖尿病和AH之間的相關(guān)性，然而，其中大多數(shù)是小型系列病例的非對(duì)照研究，有些基于轉(zhuǎn)診的人群[1,14-16]。Bergren等[1]報(bào)道，AH患者的糖尿病患病率與對(duì)照組相比明顯更高（29%vs.10%，P=0.0007）。然而，Luxenberg和Sime[15]報(bào)告AH患者和對(duì)照組的糖尿病患病率相似，該研究對(duì)于糖尿病的定義為有糖尿病病史或者糖耐量測(cè)試異常。基于人群和臨床的大樣本研究未能發(fā)現(xiàn)糖尿病與AH之間存在關(guān)聯(lián)[2-5]。在本研究的糖尿病人群中，AH的檢出率為1.05%，與之前的研究[1-5,13]（范圍為0.36%～1.96%）具有可比性，表明糖尿病人群AH檢出率與自然人群相比并無(wú)明顯增多，也不支持糖尿病是AH的危險(xiǎn)因素。此外，與糖尿病密切相關(guān)的因素，如糖尿病病程、FPG和糖化血紅蛋白，并未發(fā)現(xiàn)與AH有相關(guān)。因AH不會(huì)自發(fā)消失，多項(xiàng)研究均報(bào)道AH的患病率明顯隨著年齡的增長(zhǎng)而升高[2-5]。在本研究中，AH的檢出率隨著年齡的增加而增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，在進(jìn)一步的多因素Logistic分析中，本研究發(fā)現(xiàn)年齡增長(zhǎng)會(huì)增加AH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

盡管已經(jīng)有研究報(bào)道了星狀小體的超微結(jié)構(gòu)和生物分子組成，但AH發(fā)生的確切機(jī)制仍然未知[6,17]。據(jù)報(bào)道，在喂食半乳糖的狗中，星狀小體的鈣和磷含量要高得多[18]。在本研究中，除了年齡，我們還發(fā)現(xiàn)較小的WHR與較高的AH檢出率存在相關(guān)，該發(fā)現(xiàn)目前尚未見(jiàn)研究報(bào)道。我們推測(cè)WHR較高的患者，即較嚴(yán)重的中心性肥胖患者，可能日?；顒?dòng)較少，導(dǎo)致眼球的機(jī)械抖動(dòng)較少。另一個(gè)合理的解釋是，WHR較高的患者血清鈣（星狀小體的主要成分）水平可能較低，這導(dǎo)致AH發(fā)生的可能性較小。在中國(guó)人群中進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示，在調(diào)整了混雜因素后，在女性中觀察到鈣攝入量與WHR之間存在負(fù)相關(guān)[19]。在西班牙女孩中也發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似的結(jié)果[20]。在一項(xiàng)針對(duì)2型糖尿病成人的隨機(jī)交叉臨床試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)高鈣攝入后，WHR明顯降低[21]。這可能跟高水平的鈣攝入增加了脂肪的排泄（可能是通過(guò)形成不溶性鈣脂肪酸），并減少了腸道對(duì)脂肪的吸收[19]有關(guān)。

本研究覆蓋了周?chē)Ａw的多視野眼底照相，最大限度地減少了AH的漏診。本研究為2012年至2013年建立的人群隊(duì)列研究，后期長(zhǎng)時(shí)間隨訪，為持續(xù)進(jìn)行的大樣本研究。由于條件限制，本文的閱片及統(tǒng)計(jì)分析相對(duì)滯后。此外，仍然存在以下局限性：首先，本研究的橫斷面設(shè)計(jì)無(wú)法確定AH與其危險(xiǎn)因素之間的因果關(guān)系，其次，本研究納入患者中AH患者數(shù)量很少，很難發(fā)現(xiàn)與其他因素（如性別、GFP和膽固醇）的相關(guān)性，最后，與符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的患者相比，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者年齡更大、糖尿病病程更長(zhǎng)、收縮壓更高、血清肌酐更高（數(shù)據(jù)未顯示）。這可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)AH檢出率的低估，因?yàn)樵诒狙芯恐蠥H檢出率與高齡有關(guān)，并且在先前的研究中發(fā)現(xiàn)與高血壓[2,4]、高血脂[4]有關(guān)。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)撫順市2型糖尿病人群的AH檢出率為1.05%，與其他國(guó)家自然人群中AH的檢出率相似，表明糖尿病不會(huì)增加AH的檢出率。另外，多因素Logistic回歸分析也發(fā)現(xiàn)糖尿病密切相關(guān)的因素（如糖尿病病程、GFP、糖化血紅蛋白）與AH無(wú)相關(guān)性。本研究還發(fā)現(xiàn)較大的年齡，較小的WHR與較高的AH檢出率相關(guān)，這表明高齡和較小的WHR是AH的危險(xiǎn)因素。因此，加強(qiáng)高齡與較小的WHR人群的篩查，可能有助于提高AH的檢出率。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明林威、李冬：資料分析及解釋?zhuān)蛔珜?xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。溫良：收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋。林仲、王禹：課題設(shè)計(jì)和方法建立，資料分析及解釋?zhuān)瑢?duì)結(jié)論進(jìn)行分析，對(duì)論文進(jìn)行修改