內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻徑路淚囊切開術(shù)在上淚道遠(yuǎn)端異物取出中的應(yīng)用

姚芝雯 吳文燦

淚道異物臨床時有發(fā)生，既往曾有睫毛、硅膠管、縫合材料、毛線，甚至木制異物等嵌塞于淚道的報道[1-4]。對于近淚小點(diǎn)端的異物，可采取顯微鏡下探查或切開淚小管后取出；對于涉及淚囊、鼻淚管的異物可采取內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻徑路取出，但對于嵌塞于下淚小管遠(yuǎn)端鄰近淚總管的異物，傳統(tǒng)方法采取顯微鏡下整個淚小管縱向切開取出，或?qū)愇镉脺I道探針強(qiáng)行推送至淚囊，然后采取經(jīng)內(nèi)眥部皮膚徑路淚囊切開術(shù)（External dacryocystorhinostomy，Ex-DCR）取出異物，存在切開淚小管損傷大，強(qiáng)行推送異物對上淚道特別是淚小管、淚總管內(nèi)壁黏膜損傷重、皮膚瘢痕、創(chuàng)傷大、術(shù)后上淚道狹窄或阻塞等缺點(diǎn)[1-2]。近年來，內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻徑路淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)（Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy，ET-DCR）技術(shù)日臻成熟而被臨床廣泛采納。自2008 年始課題組亦將此技術(shù)創(chuàng)新性地應(yīng)用于嵌塞于上淚道遠(yuǎn)端的異物取出，效果理想?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性臨床研究。連續(xù)收集2008年5月至2021年10 月就診于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院的上淚道異物患者17例（17眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病史、淚道沖洗、淚道探通探查確定為淚小管或淚總管內(nèi)異物，且經(jīng)顯微鏡下進(jìn)行淚小點(diǎn)探查未能取出者；②均接受內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻徑路淚囊切開術(shù)以取異物；③術(shù)后隨訪時間至少1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：淚小點(diǎn)異物、淚小管結(jié)石，或經(jīng)顯微鏡下切開淚小點(diǎn)或淚小管取出異物者。分析患者上淚道異物是否成功取出、術(shù)后淚液引流是否通暢、有無溢淚及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.2 異物取出方法

所有ET-DCR均在局部麻醉下完成，具體參照吳文燦團(tuán)隊(duì)[5-7]報道的方法。0.1%利多卡因常規(guī)眶下神經(jīng)阻滯麻醉，先在4 mm直徑0 度鼻內(nèi)窺鏡（HOPKINS，德國Karl Storz公司）良好的照明、放大倍率直視下于鉤突前方鼻外側(cè)黏膜下注射少許0.1%利多卡因局部浸潤麻醉；然后正對鉤突前方、中鼻甲外上前方8～10 mm處做平行鉤突的弧形鼻黏膜瓣，黏骨膜下分離后翻轉(zhuǎn)置于中鼻道，以暴露相應(yīng)鼻腔外側(cè)壁骨質(zhì)。在耳鼻喉微動力系統(tǒng)（XPS-3000，美國美敦力公司）驅(qū)動下以2.5 mm直徑金剛砂磨鉆將骨質(zhì)磨薄，使之隱約可見下方呈淡藍(lán)色的淚囊壁，再用Kerrison咬骨鉗輕輕咬除，以制作相應(yīng)大小的骨孔，充分暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁黏膜，同時切開淚囊壁，盡可能逆行向上切開直至暴露淚總管[6]。如果異物嵌頓于淚總管，則用細(xì)小的剝離子自下而上輕輕擴(kuò)張淚總管后予以取出；如果未發(fā)現(xiàn)異物，從下淚小點(diǎn)進(jìn)針伸入淚道探針，輕輕觸及異物并將異物向淚總管方向輕輕推進(jìn)，直至見到異物；如果遇到阻力，切勿強(qiáng)行探通，從內(nèi)眥部皮膚面輕輕向下按壓淚總管部位，此時可見到淚總管處嵌塞的異物，用纖細(xì)的黏膜鉗鉗住后輕輕往下即可取出異物。最后，按照吳文燦團(tuán)隊(duì)[5-6]報道的方法將鼻黏膜瓣與淚囊切口進(jìn)行端端貼附吻合。創(chuàng)面上輕輕覆蓋一層Merogel（美國美敦力公司）[7]或可溶性止血紗即可。

1.3 術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后口服廣譜抗生素，持續(xù)3 d?；佳鄣瓮撞济顾氐厝姿傻窝垡? 次/d，持續(xù)1 周，必要時鼻部可噴雷諾考特鼻噴霧劑2次/d，連續(xù)2周。術(shù)后1、2、4周及3、6、12個月定期隨訪，以后根據(jù)患者病情需要或自愿隨訪，每次隨訪詢問患者有無溢淚、鼻部不適情況，并常規(guī)進(jìn)行淚道沖洗。同時用0度4 mm直徑鼻內(nèi)鏡檢查淚囊鼻腔造瘺口周圍創(chuàng)面愈合、上皮化及造瘺口開放情況，評估創(chuàng)面肉芽組織形成、瘢痕增生情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入17例（17眼）患者，其中男6例，女11例，年齡21～60（38.5±12.2）歲，右眼7眼，左眼10眼，病程2～65（21.5±4.8）d。所有患者均接受內(nèi)鏡下經(jīng)鼻徑路淚囊切開術(shù)取出上淚道異物。術(shù)后隨訪12～24（16.1±3.8）個月。

2.2 療效及并發(fā)癥

所有患者異物均順利取出，其中因采用帶圓形小金屬頭的淚道探針行淚道探通與逆行置管術(shù)時圓形小金屬頭脫落嵌塞在淚總管部位者7眼，各種破碎小硅膠異物存留于下淚小管遠(yuǎn)端者5眼，用豬鬃毛進(jìn)行淚道探通而斷裂者4眼，陳舊性探針斷裂存留者1 眼。最后隨訪復(fù)查，所有患者未訴溢淚、溢膿，淚道沖洗通暢。鼻內(nèi)鏡下鼻腔檢查顯示所有患者淚囊鼻腔吻合口開放，吻合口周圍未見明顯瘢痕增生，5眼早期少量肉芽組織形成，但術(shù)后3～4個月后均消失。所有患者除了術(shù)后2～3 d輕度鼻部滲血外，未見其他明顯并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 典型病例分析

病例1，女，38 歲，右眼進(jìn)行淚道置管時異物殘留2 d?；颊咴蛴已垡鐪I，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為右側(cè)鼻淚管阻塞，用帶小圓形金屬頭的硅膠探針進(jìn)行逆行淚道置管術(shù)，術(shù)中小圓形金屬頭脫落嵌頓于淚總管處，于2011年5月27日緊急來院治療。本院檢查示上下眼瞼、淚小點(diǎn)位置均正常；淚道沖洗示下淚小管原淚點(diǎn)返流；CT檢查見右側(cè)淚總管處小點(diǎn)狀高密度影（見圖1A）。入院后診斷為“右眼淚總管異物嵌頓”，完善術(shù)前準(zhǔn)備，予以ET-DCR術(shù)，術(shù)中見小圓形金屬頭異物存留（見圖1B）。術(shù)后18個月復(fù)查，吻合口周圍創(chuàng)面上皮化良好，吻合口開放，淚道沖洗通暢無異常。

圖1.病例1淚總管異物嵌頓行內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻徑路淚囊切開術(shù)術(shù)前檢查及術(shù)中所見A：術(shù)前CT檢查示右側(cè)淚總管處小點(diǎn)狀高密度影（黃色箭頭）；B：取出存留的小圓形金屬異物（黑色箭頭）；C：淚囊瓣與鼻黏膜瓣創(chuàng)緣吻合，保留吻合口開放（黑色箭頭）Figure 1.Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy preoperative examination and intraoperative display in patient of foreign body embedded in the lacrimal duct (case 1)A: CT examination showed a small dot like high-density shadow (yellow arrow) at the right lacrimal duct.B: Removed the remaining small circular metal foreign object (black arrow).C: The tear sac flap was anastomosed with the nasal mucosal falp,with the anastomotic opening preserved (black arrow).

病例2，女，59 歲，左眼淚道治療后仍溢淚伴少量分泌物1個月?；颊咴蜃笱哿鳒I不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行淚道探通、置管等治療（具體不詳）無效，于2015年3月12日來院。本院檢查示上下眼瞼、淚小點(diǎn)位置均正常，淚囊區(qū)按壓無膿性物；淚道沖洗示原淚點(diǎn)返流；淚道探通示下淚小點(diǎn)近淚總管處似存異物抵觸感；淚道CT檢查未見異常。入院后診斷為“左眼下淚小管異物存留”，完善術(shù)前準(zhǔn)備，予以ET-DCR，術(shù)中見下淚小管小硅膠異物存留（見圖2A），取出異物（見圖2B）。術(shù)后1年復(fù)查，吻合口周圍創(chuàng)面上皮化良好，吻合口開放（見圖2C），淚道沖洗通暢無異常。

圖2.病例2下淚小管遠(yuǎn)端異物行內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻徑路淚囊與淚小管切開取出術(shù)A：自內(nèi)眥部輕輕往下方按壓皮膚，同時用淚道探針輕輕往遠(yuǎn)端推送，見小異物（黑色箭頭）緩慢滑出；B：取出存留的小硅膠異物（黑色箭頭）；C：術(shù)后12個月隨訪，淚囊鼻腔吻合口周圍創(chuàng)面上皮化良好，吻合口（黑色箭頭）開放Figure 2.Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy patient of foreign body embedded at the distal end of lacrimal duct (case 2)A: Gently press down on the skin from the inner canthus,while using a lacrimal probe to gently push it towards the far end.Small foreign objects (black arrows)slowly slide out.B: Remove the remaining small silicone foreign body (black arrow).C: At a follow-up of 12 months after surgery,the wound surface around the dacryocystorhinostomy showed good epithelialization,and the anastomosis (black arrow) was open.

3 討論

滯留或嵌塞于下淚小管的異物臨床偶有遇到，一般采取裂隙燈放大鏡下經(jīng)下淚小點(diǎn)探查，如果能見到異物可輕輕取出，但對位于下淚小管遠(yuǎn)端特別是鄰近淚總管部位的異物是臨床的一大難題[1-4]。傳統(tǒng)方法多采取下淚小管縱向全層切開術(shù)，甚至直達(dá)淚總管以找到并取出異物，但下淚小管損傷嚴(yán)重，術(shù)后常因瘢痕增生、攣縮而發(fā)生淚小管狹窄或阻塞[1]。部分學(xué)者采用淚道探通法強(qiáng)行將異物推入淚囊，然后采用Ex-DCR取出，存在強(qiáng)行推進(jìn)異物極可能損傷淚小管內(nèi)壁黏膜，特別是淚總管內(nèi)壁黏膜，同時亦存在皮膚切口大、創(chuàng)傷大、淚囊鼻腔造瘺口閉鎖等缺點(diǎn)[1]。亦有學(xué)者采取淚道微型內(nèi)窺鏡經(jīng)下淚小點(diǎn)成功取出淚小管內(nèi)牙刷毛1例的報道[5]，但僅適用于極其細(xì)小的牙刷毛、縫線等，對本研究中的金屬、硅膠等異物不可能取出。

近年來，ET-DCR因內(nèi)鏡良好的照明、放大倍率直視下精細(xì)操作、創(chuàng)傷小，且技術(shù)日臻成熟完善而被臨床廣泛采納，已成為治療慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞的主流手段。我們應(yīng)用此技術(shù)為17例（17眼）下淚小管遠(yuǎn)端鄰近淚總管的異物存留患者成功取出異物，其中圓形小金屬7眼、破碎小硅膠5眼、斷裂豬鬃毛4 眼、陳舊性淚道探針斷裂存留1 眼，異物取出率100%（17/17）。術(shù)后隨訪（16.1±3.8）個月，所有患者未訴溢淚、溢膿，淚道沖洗通暢，鼻內(nèi)鏡鼻腔檢查示所有患者淚囊鼻腔吻合口均開放，周圍上皮化良好，除了周圍少量肉芽組織形成外，無明顯瘢痕增生，淚液引流重建成功率達(dá)100%。除術(shù)后2～3 d鼻部少量滲血外，無明顯下淚小管、淚總管狹窄或阻塞、鼻部不適等并發(fā)癥發(fā)生。

盡管本研究的手術(shù)過程與ET-DCR大致相同[5]，但對手術(shù)操作要求更高。一方面，慢性淚囊炎行ET-DCR患者僅需暴露淚囊中下1/2～2/3部分，而本組病例異物多嵌塞于淚總管，術(shù)中需要逆行向上盡可能充分暴露淚總管[6]，而需要往前往上將堅(jiān)硬、致密的厚層上頜骨額突予以磨除，術(shù)中極可能出血較多、較劇烈，增加了手術(shù)操作難度。另一方面，當(dāng)異物位于下淚小管時，盡可能輕輕地用淚道探針將異物向淚總管方向小心推進(jìn)，直至能從淚總管看到異物然后予以取出。在此過程中，如遇到阻力切勿強(qiáng)行探通，根據(jù)本研究術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，可從內(nèi)眥部皮膚面輕輕向下按壓淚總管部位，往往可見到淚總管處嵌塞的異物慢慢顯露出來予以取出，否則極可能損傷淚小管、淚總管內(nèi)壁黏膜而致術(shù)后發(fā)生狹窄或阻塞，以致淚液引流重建失敗。

另外，因?yàn)楸┞稖I總管而需往上去除上頜骨額突，以致創(chuàng)面較常規(guī)ET-DCR大，裸露骨質(zhì)較多，因此筆者主張盡可能將淚囊瓣與鼻黏膜瓣創(chuàng)緣之間端端貼附以促進(jìn)創(chuàng)面愈合[7]，同時在創(chuàng)面上貼附一層MeroGel有利于淚液引流的重建[8]。因?yàn)镸eroGel為一酯化透明質(zhì)酸衍生物構(gòu)成，比透明質(zhì)酸持續(xù)時間更長，具有促進(jìn)黏膜上皮愈合作用的同時，可有效抑制瘢痕增生、肉芽組織形成、防止黏膜瓣移位、止血等作用而有效提高吻合口開放。

綜上，內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻徑路淚囊切開術(shù)為淚小管遠(yuǎn)端異物存留這一臨床難題提供了一種可行的治療方法，具有異物取出成功率高，可有效避免淚小管、淚總管內(nèi)壁黏膜損傷，淚液引流成功率高，創(chuàng)傷小，直視下精細(xì)操作等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明姚芝雯：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的整理與數(shù)據(jù)分析；撰寫論文；根據(jù)編輯部修改意見進(jìn)行修改。吳文燦：參與選題、設(shè)計(jì)；完成手術(shù)操作；根據(jù)編輯部修改意見進(jìn)行核修