高度近視防控專家共識（2023）

中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼視光學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會眼視光專業(yè)委員會，中國非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會眼科專業(yè)委員會視光學(xué)組，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會眼屈光問題及防控學(xué)組，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會眼科學(xué)分會

近視是世界范圍的高發(fā)疾病。當(dāng)前，全球近視患病率超過28.3%，預(yù)計到2050年，將達到49.8%，而高度近視患病率將由目前的4.0%上升為9.8%[1-2]。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，中小學(xué)生近視率逐年上升，并呈現(xiàn)低齡化、高度化趨勢[3]。6～18歲兒童青少年近視率約53.6%，高三學(xué)生高度近視率高達20%[4]。相比于低中度近視，高度近視因眼軸過度延長、屈光度數(shù)不斷增長，大大增加進展為病理性改變的風(fēng)險[5]。高度近視人群中，白內(nèi)障、青光眼、近視性黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離、近視性視神經(jīng)病變等致盲性眼病發(fā)病率明顯高于正視人群[6]。病理性近視引起的視網(wǎng)膜病變已經(jīng)成為中國不可逆性致盲性眼病的首要病因。

2017年，首版高度近視相關(guān)共識——《重視高度近視防控的專家共識（2017）》發(fā)布。而近年來，全球經(jīng)濟、社會變化巨大，智能電子產(chǎn)品的廣泛普及和網(wǎng)絡(luò)自媒體業(yè)態(tài)的形成，極大程度改變了信息獲取方式。人們學(xué)習(xí)途徑、生活方式、睡眠習(xí)慣等發(fā)生明顯變化，這些均對近視發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生深遠的影響，高度近視的防控形勢也愈發(fā)嚴峻[7]。2018年，教育部牽頭，聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委等八部門印發(fā)《綜合防控兒童青少年近視實施方案》，以降低兒童青少年近視發(fā)生率、防范高度近視為目標(biāo)的近視防控工作上升至國家戰(zhàn)略高度。

為進一步規(guī)范和提高中國兒童青少年高度近視防控和管理水平，降低不可逆性視功能損害和致盲危害，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院專家團隊及中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼視光學(xué)組等團體在《重視高度近視防控的專家共識（2017）》的基礎(chǔ)上重新撰寫《高度近視防控專家共識（2023）》，本共識主要針對有近視風(fēng)險的兒童青少年，以及成年后的高度近視和病理性高度近視管理。

1 近視的定義與分類

當(dāng)眼球調(diào)節(jié)放松時，根據(jù)等效球鏡度（SE）劃分：①近視前期：SE≤+0.75 D且＞-0.50 D；②低度近視：SE≤-0.50 D且＞-3.00 D；③中度近視：SE≤-3.00 D且＞-6.00 D；④高度近視：SE≤-6.00 D。

高度近視又分為：①單純性高度近視：SE≤-6.00 D，成年后近視度數(shù)趨于穩(wěn)定，不伴有導(dǎo)致視覺損害的眼底病變，最佳矯正視力（BCVA）一般正?；蚪咏＃虎诓±硇愿叨冉暎篠E≤-6.00 D，成年后近視度數(shù)仍不斷增加，伴有導(dǎo)致視覺損害的眼底病變及其他致盲性眼病，BCVA常低于正常。

2 高度近視的成因

2.1 遺傳因素

高度近視是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。遺傳因素在高度近視發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[2]。隨著人類醫(yī)學(xué)與基因組技術(shù)的發(fā)展，分子遺傳學(xué)研究、家族性聚集研究、雙生子研究等均顯示高度近視有顯著的遺傳傾向性，并已鑒定出部分與高度近視發(fā)生密切相關(guān)的致病基因或易感位點[8]。OMIM數(shù)據(jù)庫（版本：2023.1.7）收錄了9 個非綜合征型高度近視致病基因[9]，包括常染色體顯性基因SCO2、ZNF644、CCDC111、SLC39A5、CPSF1、P4HA2，常染色體隱性基因LOXL3、LRPAP1，以及X染色體基因ARR3，上述單基因變異能夠直接引發(fā)高度近視。絕大多數(shù)高度近視的發(fā)生是多基因遺傳與環(huán)境共同作用的結(jié)果，如LAMA2、GJD2、KCNQ5等與屈光異常有關(guān)，RSPO1、ZC3H11B、GJD2等與眼軸發(fā)育密切相關(guān)[10]。多基因的微效累積效應(yīng)與高度近視的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，并且具有明顯家族遺傳性特征。與父母均無高度近視的子代相比，父母中1人患高度近視，其子代高度近視的發(fā)病風(fēng)險增加2.99倍；父母中2人均患高度近視，其子代高度近視的發(fā)病風(fēng)險增加10.74倍[11]。

2.2 環(huán)境因素

影響高度近視進展的環(huán)境因素主要包括：近視發(fā)病年齡、近距離用眼負荷、戶外活動時長、書寫姿勢、受教育程度、飲食營養(yǎng)、家庭學(xué)校光環(huán)境、電子產(chǎn)品使用時長和睡眠時長等[12]。隨著社會環(huán)境變化，高度近視發(fā)病率出現(xiàn)持續(xù)增長趨勢。2001—2015 年，18歲高中學(xué)生高度近視率從7.9%上升至16.6%[13]。中國人群萬人高度近視隊列研究表明，COVID-19疫情期間，6～18歲兒童青少年平均高度近視率從4.11%（2019年6月）增長到4.99%（2020年6月）[4]。此外，有研究表明高度近視率與教育壓力密切相關(guān)，提前1年入學(xué)的兒童高度近視風(fēng)險將增加1.4倍[14]。

3 高度近視的診斷

3.1 基本癥狀和體征

3.1.1 單純性高度近視 SE≤-6.00 D，眼軸常明顯延長，BCVA可達正?；蚪咏?，部分伴有視疲勞或飛蚊癥。眼底通常有豹紋狀改變、視盤周邊萎縮弧、視盤傾斜等表現(xiàn)。

3.1.2 病理性高度近視 成年后近視度數(shù)仍繼續(xù)增加，眼軸過度伸長，BCVA無法達到正常，可伴有視物變形、視物遮擋感等癥狀。眼底出現(xiàn)明顯病理性改變，常伴有后鞏膜葡萄腫、黃斑區(qū)漆裂紋、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮或近視性牽拉性黃斑病變，如黃斑裂孔、黃斑劈裂、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

3.1.3 高度近視黃斑區(qū)評估分級 近視度數(shù)高或持續(xù)增加，眼軸過度延長拉伸，可能引起黃斑部結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致視力無法矯正至正常。臨床上病理性高度近視導(dǎo)致的眼底結(jié)構(gòu)損傷主要與黃斑部病變有關(guān)，因此，根據(jù)亞洲眼視光職業(yè)管理學(xué)會、亞洲視光協(xié)會、美國眼科協(xié)會等機構(gòu)關(guān)于高度近視引發(fā)的黃斑病變診斷標(biāo)準(zhǔn)，本共識建議的高度近視黃斑病變分級見表1。

表1.高度近視黃斑區(qū)評估分級

3.2 輔助檢查

3.2.1 常規(guī)檢查

3.2.1.1 屈光度 通過客觀驗光和（或）主覺驗光，必要時使用睫狀肌麻痹驗光，確定患者的屈光狀態(tài)，高度近視的診斷標(biāo)準(zhǔn)為SE≤-6.00 D。

3.2.1.2 眼壓 使用非接觸式眼壓計測量，由于高度近視患者易伴發(fā)青光眼，需要定期監(jiān)測眼壓。

3.2.1.3 眼軸及角膜曲率 目前眼軸及角膜曲率的常用測量工具是IOLMaster、Lenstar等。無以上設(shè)備時眼軸可采用A超測量，角膜曲率可用電腦驗光儀或角膜地形圖等測量。

3.2.1.4 眼底照相 高度近視患者需要眼底照相檢查，觀察是否存在視盤、黃斑或周邊視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)異常。一般眼底照相設(shè)備可檢測到眼底的范圍是30°～45°左右，有條件可增加廣角眼底照相，成像范圍提升至200°，便于早期快速發(fā)現(xiàn)周邊眼底病變。

3.2.1.5 光學(xué)相干斷層掃描成像（OCT）OCT可以清晰顯示視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，觀察是否存在玻璃體的后脫離、視網(wǎng)膜劈裂、黃斑裂孔、黃斑前膜、脈絡(luò)膜新生血管等病變。血流OCT可以監(jiān)測脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜毛細血管變化。

3.2.2 特殊檢查

3.2.2.1 視野 病理性高度近視會出現(xiàn)相應(yīng)視野改變。常見的視野改變包括生理盲點擴大、旁中心暗點、散在暗點、與生理盲點顳側(cè)相連的弧形暗點等。當(dāng)并發(fā)視網(wǎng)膜脫離時，可出現(xiàn)大片視野缺損。

3.2.2.2 視覺電生理 高度近視患者視網(wǎng)膜電圖（ERG）可表現(xiàn)為a波、b波的振幅下降和峰時延遲；視覺誘發(fā)電位（VEP）可表現(xiàn)為振幅降低和潛伏期的延長；眼電圖（Electro-oculogram，EOG）可表現(xiàn)為Arden比降低，光峰電位和暗谷電位絕對值降低，平均波幅較正常人低[15-16]。病理性高度近視以上改變將更加明顯。

3.2.2.3 眼底血管造影 當(dāng)高度懷疑并發(fā)脈絡(luò)膜新生血管（CNV）時，可考慮行眼底血管造影檢查，眼底熒光素血管造影（FFA）和吲哚菁綠血管造影（ICGA）同步檢查可全面評估視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管變化，清晰顯影CNV、漆裂紋、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮等眼底病變。

3.2.2.4 3D磁共振成像（3D-MRI）或B超 當(dāng)需要判定后鞏膜葡萄腫的形態(tài)和分級時可行3D-MRI或B超檢查，3D-MRI可實現(xiàn)高度近視患者眼球結(jié)構(gòu)的完整成像。

3.2.2.5 遺傳篩查 對于早期出現(xiàn)眼軸長度和SE快速增長或父母一方為高度近視的近視兒童，應(yīng)增加高度近視遺傳易感篩查，開展高度近視遺傳多基因風(fēng)險評估（Polygenic risk score，PRS）[17-18]，監(jiān)測遺傳風(fēng)險，輔助兒童青少年高度近視早篩早診和臨床上的防控干預(yù)[19]。

此外，馬凡綜合征、Marchesani 綜合征、Bardet-Biedl綜合征、眼皮膚白化病等超過100種單基因綜合征型遺傳病常伴發(fā)高度近視表型，建議臨床診斷中開展基因篩查、區(qū)別診斷[20]。

4 高度近視的預(yù)防與管理

針對有高度近視家族史和遺傳風(fēng)險的人群，應(yīng)早期開展基因遺傳篩查，實現(xiàn)高度近視預(yù)防關(guān)口前移、臨床早篩早診，降低高度近視發(fā)病率。高度近視是一個漸進發(fā)展的過程，針對近視前期、低度近視期、中度近視期和高度近視期（單純性高度近視和病理性高度近視）各階段特征，采取及時、適宜的防控干預(yù)手段，推遲近視發(fā)病年齡，控制近視進展速度，加強高度近視管理，及時處理病理性高度近視并發(fā)癥，從而實現(xiàn)最大程度降低病理性高度近視發(fā)生率、減少病理性高度近視并發(fā)癥引起的不可逆性視功能損害，是高度近視防控與管理的重點。

4.1 近視前期

4.1.1 重要觀察因素 針對尚未發(fā)生近視的兒童青少年，應(yīng)注意觀察以下方面。

4.1.1.1 基線屈光 定期監(jiān)測兒童遠視儲備量。

4.1.1.2 基線年齡 推遲兒童出現(xiàn)近視前期狀態(tài)的年齡，控制近視早發(fā)引起的高度近視發(fā)病風(fēng)險增高。

4.1.1.3 屈光、眼軸變化 當(dāng)兒童青少年近視度數(shù)持續(xù)增長、眼軸增長過快時，應(yīng)提高警惕，盡快前往規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)檢查。

4.1.1.4 近視危險因素 低年齡段兒童眼球仍處于發(fā)育階段，容易受到遺傳、環(huán)境影響。應(yīng)重點關(guān)注具有高度近視家族史兒童的視力狀態(tài)，可盡早開展基因篩查，評估高度近視風(fēng)險，提前預(yù)防。對于戶外活動減少、教育壓力大、用眼習(xí)慣不當(dāng)?shù)膬和瑧?yīng)做好眼健康監(jiān)測。

4.1.2 防控管理重點 延緩近視發(fā)生。

4.1.2.1 科普引導(dǎo) 加強低齡兒童、家長及學(xué)校的近視防控科普教育，培養(yǎng)良好的用眼習(xí)慣。

4.1.2.2 行為指導(dǎo) 提倡兒童增加戶外活動時間，鼓勵每天戶外活動2 h以上；加強讀寫姿態(tài)管理，嚴格限制高負荷近距離學(xué)習(xí)；合理飲食；保持充足睡眠，控制電子產(chǎn)品使用時長；改善用眼環(huán)境，合理調(diào)整室內(nèi)照明和桌椅高度。

4.1.2.3 建檔管理 提倡兒童青少年嚴格按照教育部規(guī)定建立屈光檔案，完成每年2 次眼健康檢查。對于部分低齡或近視風(fēng)險較高的兒童可縮短檢查周期，每隔3 個月進行1 次眼健康檢查。部分還未發(fā)展到近視，但遠視儲備明顯不足或眼軸增長速度過快的兒童應(yīng)盡早前往專業(yè)、規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)學(xué)咨詢，遵醫(yī)囑科學(xué)防控。

4.1.2.4 臨床干預(yù) 針對有高度近視家族史或眼部屈光參數(shù)急劇下降的兒童，應(yīng)盡早開展遺傳篩查，評估高度近視發(fā)病風(fēng)險。

4.2 低中度近視期

4.2.1 重要觀察因素 對于已經(jīng)近視，但尚未發(fā)展為高度近視的兒童青少年人群，應(yīng)注意觀察以下方面。

4.2.1.1 基線屈光 近視初發(fā)時SE越高，高度近視發(fā)病風(fēng)險越大。

4.2.1.2 基線年齡 近視初發(fā)年齡越小，高度近視發(fā)病風(fēng)險越大。

4.2.1.3 屈光、眼軸變化 近視狀態(tài)的SE進展及眼軸增長速度越快，高度近視風(fēng)險越大。

4.2.1.4 眼底變化 兒童伴發(fā)明顯的豹紋狀眼底，高度近視風(fēng)險增大，同時并發(fā)其他眼病風(fēng)險也隨之增高。

4.2.2 防控管理重點 控制近視進展速度。

4.2.2.1 行為干預(yù) 養(yǎng)成良好的用眼衛(wèi)生習(xí)慣，例如持續(xù)保持充足的戶外活動時間，嚴格控制近距離工作總量，減少單次近距離工作持續(xù)時間等。

4.2.2.2 專科管理 定期檢查視力狀態(tài)（建議每6個月檢查1次），監(jiān)測指標(biāo)應(yīng)包括用眼環(huán)境調(diào)查、視力、眼屈光度、角膜曲率、眼軸、調(diào)節(jié)、雙眼視功能及其他必要的眼底檢查。監(jiān)測技術(shù)參見《近視管理白皮書（2022）》[21]。

4.2.2.3 正確矯正 及時了解近視進展情況，合理制定配鏡處方并指導(dǎo)配戴。此階段以屈光矯正和控制近視發(fā)展為主。

4.2.2.4 臨床干預(yù) 臨床研究表明角膜塑形鏡、多焦點軟性角膜接觸鏡、近視防控相關(guān)框架眼鏡和低濃度阿托品具有一定的近視控制效果，能夠延緩35%～80%近視進展[22]。

4.3 高度近視期

4.3.1 重要觀察因素 主要針對高度近視者（包括兒童青少年和成人群體），重點觀察以下方面。見圖1。

4.3.1.1 基線年齡 近視初發(fā)年齡越小，近視進展周期越長，發(fā)展成為高度近視的風(fēng)險越大。

4.3.1.2 矯正視力 出現(xiàn)矯正視力低于正常，應(yīng)及時評估病理性高度近視發(fā)病風(fēng)險。

4.3.1.3 屈光、眼軸變化 成年后SE及眼軸仍持續(xù)進展，應(yīng)考慮定期檢查眼底，監(jiān)測視功能狀態(tài)。

4.3.1.4 近視進展速度 出現(xiàn)近視進展快的情況，應(yīng)評估病理性高度近視風(fēng)險。

4.3.1.5 眼底損傷性改變 若伴發(fā)2級及以上的黃斑病變，應(yīng)及時到規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)檢查，避免發(fā)生不可逆視力損傷，甚至盲。

4.3.2 防控管理重點 降低不可逆視覺損害。見圖1。

4.3.2.1 行為干預(yù) 減輕教育壓力，養(yǎng)成良好的用眼衛(wèi)生習(xí)慣。告知病理性高度近視常見并發(fā)黃斑出血、脈絡(luò)膜新生血管、黃斑萎縮、黃斑劈裂、視網(wǎng)膜脫離等眼底病變，囑咐患者防止或減少眼部碰撞，減少重體力勞動及劇烈運動。遇到眼前有黑影、出現(xiàn)閃光感或視力下降時，必須盡快就醫(yī)，檢查視網(wǎng)膜是否有裂孔、脫離等問題。

4.3.2.2 專科管理 定期檢查視力狀態(tài)（建議每6個月檢查1次），矯正不足時應(yīng)及時調(diào)整配鏡處方。除3.2.1中的常規(guī)檢查外，必要時可增加視覺電生理、視野、血管造影及3D-MRI或B超等檢查[21]。嚴密監(jiān)測眼軸或屈光度增加對眼底及視功能的影響，及時評估臨床干預(yù)措施的安全性和有效性。

4.3.2.3 遺傳篩查 必要時應(yīng)開展基因遺傳檢測，區(qū)別診斷高度近視與遺傳眼病，評估遺傳眼病發(fā)病風(fēng)險，防止延誤其他眼病最佳治療時期。

4.3.2.4 臨床干預(yù) 以屈光矯正為主要目標(biāo)，具體參照4.2.2 矯正方案，可采用多焦點軟性角膜接觸鏡、近視防控相關(guān)框架眼鏡和低濃度阿托品控制近視進展。為減少高度近視者配戴框架眼鏡引起的物像縮小，可考慮硬性角膜接觸鏡（Rigid gas permeable contact lens，RGPCL）矯正。對于18歲以上屈光穩(wěn)定且有摘鏡意愿的患者，可選擇屈光手術(shù)，如角膜屈光手術(shù)或眼內(nèi)屈光手術(shù)，但術(shù)前應(yīng)前往規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)做詳細檢查，遵醫(yī)囑制定手術(shù)方案。對于屈光手術(shù)矯正后的高度近視患者，仍需要定期檢查眼底，注意高度近視眼底并發(fā)癥的防范和治療。對于眼底病變明顯呈現(xiàn)出進展性，尤其存在明顯后鞏膜葡萄腫、黃斑病變等，可考慮后鞏膜加固治療等處理。

執(zhí)筆團隊（按姓氏漢語拼音順序排序，排名不分先后）：

參與共識意見的專家組成員

（按姓氏漢語拼音順序排序，排名不分先后）：

聲明本文為專家意見，為臨床醫(yī)療提供指導(dǎo)，不是在各種情況下都必須遵循的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，也不是為個別特殊個人提供的保健措施；本文內(nèi)容與相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售廠商無經(jīng)濟利益關(guān)系；作者之間無利益沖突

志謝本共識特邀部分青光眼、白內(nèi)障、眼底病和小兒眼科專家參與撰寫和共同推薦