急性化膿性闌尾炎伴大網(wǎng)膜結節(jié)性組織細胞/間皮細胞增生1例報告

高晉鴻,郝少龍,張 騰,韓 威,翁以炳,劉 勇

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院普通外科,北京,101100;2.首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院重癥醫(yī)學科)

結節(jié)性組織細胞/間皮細胞增生(nodular histiocytic/mesothelial hyperplasia,NHMH)是罕見良性瘤樣病變,免疫組化示CD68廣泛強陽性,并混雜少許散在的間皮細胞。我院收治1例急性化膿性闌尾炎患者,術中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜腫物,術后病理回報大網(wǎng)膜NHMH?，F(xiàn)就急性化膿性闌尾炎伴大網(wǎng)膜NHMH的病例進行報告及文獻復習?；颊吣?13歲,于入院3 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛,位于臍周腹部,后腹痛轉移并固定于右下腹部,疼痛呈陣發(fā)性,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,入院1 d前體溫升高,最高達38.2℃,伴腹瀉3次,為黃色稀水便,自行口服諾氟沙星,癥狀無明顯緩解。既往史、個人史無特殊。體格檢查：體溫：36.2℃,呼吸：20次/分,脈搏：96次/分,血壓：101/64 mmHg。腹部平坦,無胃型、腸型、蠕動波,腹式呼吸存在,臍正常,腹壁未見靜脈曲張。全腹壓痛明顯伴反跳痛及腹肌緊張,以右下腹為著。腸鳴音減弱,2次/分。余查體無明顯異常。實驗室檢查,血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.24×109/L,中性粒細胞百分比75.5%,C反應蛋白46.69 mg/L(正常范圍0.5～10 mg/L)。2021年12月17日行影像學檢查(圖1)：闌尾增粗,闌尾炎?盆腔積液?；颊哂?021年12月17日23∶43入院,初步診斷為“急性闌尾炎”,入院后予以靜脈輸注頭孢唑肟鈉1.5 g抗感染治療,根據(jù)患者輔助檢查,未見明顯手術禁忌,于12月18日06∶50行“腹腔鏡化膿性闌尾切除術+大網(wǎng)膜腫物切除術”,患者取仰臥位,常規(guī)消毒后于臍部、右下腹及左下腹穿刺Trocar,氣腹壓力維持在8 mmHg,探查見闌尾周圍膿性滲液約150 mL,吸凈膿液,見闌尾位于盲腸內(nèi)下位,充血水腫,被覆膿苔與部分網(wǎng)膜粘連,分離粘連,見大網(wǎng)膜邊緣處有一4 cm×4 cm×3 cm卵圓形腫物,與闌尾漿膜及鄰近腸管粘連,分離粘連后一并切除闌尾及網(wǎng)膜腫物(圖2),查無活動性出血,盆腔置入一次性引流管自右下腹切口引出,標本剖開后送檢常規(guī)病理。術后靜脈滴注頭孢唑肟鈉1.5 g,2次/d抗感染治療,靜脈滴入葡萄糖氯化鈉注射液500 mL對癥支持治療,并禁飲食,修正診斷為“急性化膿性闌尾炎、大網(wǎng)膜腫物、急性彌漫性腹膜炎、盆腔積液”。12月19日復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.33×109/L,中性粒細胞百分比73.8%,C反應蛋白77.76 mg/L。囑患者流質(zhì)飲食,床旁適當活動。盆腔引流液：300 mL,繼續(xù)抗感染治療,密切觀察。12月20日復查血常規(guī)、C反應蛋白、生化、腹部B超等檢查未見明顯異常,拔除引流管,改為口服抗生素,于當日下午出院。12月23日病理結果示,闌尾：急性化膿性闌尾炎,闌尾周圍炎;大網(wǎng)膜腫物：纖維脂肪組織呈化膿性改變,其內(nèi)見較多組織細胞、纖維組織增生,建議免疫組化以明確最終診斷。12月27日病例補充診斷：大網(wǎng)膜腫物,纖維脂肪組織呈化膿性改變伴肉芽組織形成,其內(nèi)見較多組織細胞、纖維組織增生、間皮細胞增生。免疫組化結果：CD68(組織細胞+),AE1/AE3(++),Cam5.2(++),Ki67(10%+),Vimentin(+++)。

圖1 腹部CT可見大網(wǎng)膜腫物(箭頭所示) 圖2 闌尾及大網(wǎng)膜腫物(a：大網(wǎng)膜腫物,4 cm×4 cm×3 cm,剖面見腫物呈囊實性,囊內(nèi)可見膿性壞死組織;b：闌尾,7 cm×1 cm)

討 論 急性闌尾炎是小兒最常見的需急診手術治療的急腹癥,因小兒往往對癥狀表達不清,容易漏診誤診,甚至反復發(fā)作直至出現(xiàn)并發(fā)癥才得以明確診斷,本例大網(wǎng)膜NHMH可能與反復炎癥刺激有關。腹腔鏡闌尾切除術是首選治療方式,但治療結果并不一致,尤其合并化膿、穿孔、壞疽、闌尾周圍膿腫、與周圍組織粘連及引起周圍組織病變等情況,使手術難度增加,可能引起并發(fā)癥或病灶殘留等,增加患者的痛苦[1],加速康復外科理念下的小兒腹腔鏡闌尾切除術圍術期管理仍存在不足[2]。

NHMH最早由Rosai等[3]于1975年報道,13例病變發(fā)生于疝囊,認為可能是疝囊對嵌頓、炎癥的損傷反應造成的一種類似于腫瘤的良性增生性病變,該病變起源于間皮,加上其形態(tài)學特點,命名為結節(jié)性間皮增生。NHMH發(fā)生于呼吸系統(tǒng)(肺、胸膜)、循環(huán)系統(tǒng)(心臟)、消化系統(tǒng)(腹膜、大網(wǎng)膜)、泌尿生殖系統(tǒng)(子宮附件、疝囊、腹股溝腫塊、精索囊腫、膀胱)等[4-21]。近年,國內(nèi)外關于NHMH的文獻報道較少,尤其消化系統(tǒng)方面的。本例患者為急性化膿性闌尾炎伴NHMH,NHMH多見于卵巢腫瘤等腹盆腔惡性腫瘤患者,多為鏡下偶然發(fā)現(xiàn),較少形成肉眼可見的結節(jié)[22],胃腸道惡性腫瘤患者的大網(wǎng)膜暫未發(fā)現(xiàn)相同或類似的病理變化[23],此前暫未報道過胃腸道疾病合并大網(wǎng)膜NHMH。大網(wǎng)膜作為特殊的免疫器官,是由兩個單層間皮片之間的含有膠原的間皮下結締組織及成纖維細胞組成的“三明治”。此外,大網(wǎng)膜還是常駐炎癥細胞、干細胞的來源,可參與局部控制感染、切口愈合、組織再生,并具有隔離炎癥與損傷區(qū)域的能力[24]。Michal等[12]報道26例NHMH中20例發(fā)生于腹膜。在呂楊[23]的研究中,3例卵巢腫瘤患者大網(wǎng)膜上有肉眼可見的非腫瘤性結節(jié)性病灶,病理結果顯示主要由NHMH導致,2例在闌尾及輸卵管表面發(fā)現(xiàn)了NHMH病變結節(jié);而本例患者闌尾未發(fā)現(xiàn)NHMH病變結節(jié)。NHMH在大網(wǎng)膜的病變伴有明顯的炎性浸潤、大量淋巴細胞,局部可見漿細胞聚集及散在的淋巴濾泡,多可見呈片狀分布的上皮樣細胞,胞漿豐富,核仁不明顯。免疫組化常表現(xiàn)為CD68、CD163彌漫性強陽性,可同時陽性表達vimentin,且AE1/AE3、CK5/6、calretinin、mesothelin、WT-1、Ber-EP4、MOC-31 一般呈陰性,MIB-1染色多提示細胞增殖性低(<1%)。間皮細胞表達CK5/6、calretinin、WT-1、AE1/AE3、mesothelin,散在存在于單核細胞間;還存在散在的淋巴細胞,以CD4、CD3陽性的輔助性T淋巴細胞為主。

綜上所述,NHMH可發(fā)生于身體的不同部位,具有不同表現(xiàn),常與其他疾病相伴隨,具體發(fā)病機制尚不明確,有學者認為與炎癥刺激、物理損傷或相鄰腫瘤有關[24],在穿孔的闌尾上?？捎^察到大網(wǎng)膜將穿孔部位包裹或填塞[25],因此推測本例患者大網(wǎng)膜NHMH可能與炎癥刺激有關,但該患者為急性化膿性闌尾炎,炎癥較重,而NHMH是慢性炎癥刺激形成的,仔細追問病史,發(fā)現(xiàn)該患者既往有反復右下腹隱痛。NHMH形態(tài)學上需與朗格漢斯細胞組織細胞增生癥、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、異位腦膜瘤、肺的透明細胞瘤、透明細胞癌、精原細胞瘤、間皮增生性病變相鑒別,增生間皮細胞與惡性間皮腫瘤的鑒別靠細胞學檢查非常困難。在結核、心力衰竭、肝炎、肝硬化、尿毒癥等患者的漿膜腔積液中均會出現(xiàn)反應性間皮細胞,NHMH的重點在于制作優(yōu)良的涂片與切片,在病理細胞學的基礎上輔以多種聯(lián)合免疫組化標記結合臨床做出細胞學診斷[19]?？蓱蒙掀擞?、間皮標記通過免疫組化來鑒別漿膜腔積液轉移性腺癌、惡性上皮型間皮瘤及增生間皮細胞[26],避免錯誤或過度治療。但在這些文獻中并未報道進一步的治療措施,大多數(shù)報道未見對患者的隨訪結果,僅蔡兆根等[27]的研究提到7例腹股溝腫塊患者的隨訪結果,均良好;筆者認為,雖然NHMH是一種良性瘤樣病變,但我們?nèi)孕柽M行密切隨訪。

急性闌尾炎癥狀較重且可疑反復發(fā)作時,需認真追問病史、仔細查體,并結合腹部CT、高頻彩色多普勒超聲等檢查明確診斷,必要時行腹部增強CT以排除惡性腫瘤。術者應加強基本功訓練,術前仔細閱片,明確病變部位及周圍組織結構;術中仔細解剖、探查,尤其反復發(fā)作及有合并癥的患者,應注意檢查大網(wǎng)膜、腹膜等組織,吸凈膿液、清除糞石,必要時放置引流,避免遺漏及盆腔積膿[1,28];發(fā)現(xiàn)異常腫物應考慮合并NHMH的可能。