抗反流手術(shù)治療硬皮病并發(fā)胃食管反流病例報(bào)告及文獻(xiàn)分析

陳 浩,毛金磊,夏建福,叢衍群,阮寧穎,趙 飛,董 潔,張 婷,王知非

(1.浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院肝膽胰外科及微創(chuàng)外科,浙江 杭州,310000;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院;3.溫州市中心醫(yī)院普通外科;4.浙江醫(yī)院 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬浙江醫(yī)院消化內(nèi)科;5.杭州醫(yī)學(xué)院)

硬皮病是一種影響多器官的慢性自身免疫性疾病,正常的組織被致密纖維組織取代,主要有局限性、系統(tǒng)性兩種類型。約80%[1]的系統(tǒng)性硬化出現(xiàn)消化系癥狀,其中食管黏膜損害最為常見,約40%的患者會(huì)出現(xiàn)胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)、吞咽困難,繼發(fā)于硬皮病的GERD是由多種因素導(dǎo)致的消化道動(dòng)力障礙性疾病,食管及胃腸動(dòng)力障礙,引起對(duì)抗反流的防御機(jī)制下降,酸性反流物對(duì)食管黏膜的侵襲性增強(qiáng)[2]。隨著胃腸動(dòng)力學(xué)研究的不斷發(fā)展及食管測(cè)壓、24 h pH監(jiān)測(cè)技術(shù)的廣泛應(yīng)用,現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)一過(guò)性食管下括約肌(lower esophageal sphincter,LES)松弛、LES壓力異常、食管裂孔疝、食管的清除能力降低、胃排空異常等與硬皮病并發(fā)GERD密切相關(guān)[3]。以往認(rèn)為硬皮病合并GERD無(wú)手術(shù)指征,效果不理想,現(xiàn)有學(xué)者提出手術(shù)對(duì)于硬皮病并發(fā)GERD患者的治療具有可行性[4]。本中心收治2例患者均為硬皮病并發(fā)GERD。例1女,61歲,因“反復(fù)上腹飽脹,伴咽部不適1年”入院,既往質(zhì)子泵抑制劑治療后癥狀可緩解。硬皮病病史10余年,曾用青霉胺治療,近期中藥維持。入院胃鏡提示：慢性萎縮性胃炎C2,膽汁反流;食管裂孔疝(圖1)。食管測(cè)壓檢查：食管失蠕動(dòng)(圖2);LES松弛不全;食管裂孔疝,食管上括約肌靜息壓81 mmHg(正常值30～118 mmHg),殘余壓正常。LES靜息壓39 mmHg(正常值10～45 mmHg)。LES殘余壓40 mmHg(正常值≤8 mmHg),可見食管裂孔疝。胃窗造影：GERD(圖3)。消化道吞鋇造影提示：GERD。初步診斷：GERD,食管裂孔疝,硬皮病。例2女,64歲,因“反酸燒心20余年,加重1月余”入院,硬皮病病史30余年,風(fēng)濕免疫科行藥物治療。胃鏡提示：食管糜爛,慢性非萎縮性胃炎,十二指腸球部息肉。食管測(cè)壓：食管體部蠕動(dòng)缺失(圖4);食管裂孔疝,食管上括約肌靜息壓94 mmHg,殘余壓正常;LES靜息壓12 mmHg,LES殘余壓20 mmHg。胃窗造影提示：GERD,不排除食管裂孔疝。食管吞鋇造影提示：GERD。初步診斷：GERD伴食管炎;食管裂孔疝;干燥綜合征。2例均按照《中國(guó)胃食管反流病多學(xué)科診療共識(shí)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為GERD,經(jīng)藥物治療有效,但患者自覺隨時(shí)間推移,療效漸差,遂要求手術(shù)治療。采用達(dá)芬奇外科機(jī)器人輔助,2例手術(shù)均順利完成。術(shù)后第2天開始進(jìn)流質(zhì),進(jìn)食后無(wú)惡心嘔吐、腹痛腹脹,術(shù)后反酸、燒心等癥狀均緩解;例2于術(shù)后第15天出現(xiàn)嘔吐誤吸,后再次入院經(jīng)抗炎治療、流質(zhì)飲食后好轉(zhuǎn),隨訪至今無(wú)癥狀。

圖1 胃鏡提示裂孔疝 圖2 食管測(cè)壓提示食管體部失蠕動(dòng)

圖3 胃窗造影提示反流 圖4 食管測(cè)壓提示無(wú)效蠕動(dòng)

討 論 硬皮病合并GERD主要表現(xiàn)為反酸、燒心、吞咽困難等癥狀,該類型患者多因食管體部功能受損壓力過(guò)低從而導(dǎo)致GERD,質(zhì)子泵抑制劑藥物治療僅對(duì)反酸、燒心等GERD典型癥狀有效,對(duì)于出現(xiàn)呼吸道等不典型癥狀無(wú)明顯療效。癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者,機(jī)器人輔助下腹腔鏡抗反流手術(shù)成為有效選擇,對(duì)于硬皮病患者合并的食管動(dòng)力障礙可能導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難這一顧慮,文獻(xiàn)表明[5]硬皮病引起的嚴(yán)重食管動(dòng)力障礙可能并非胃底折疊手術(shù)的禁忌證,且手術(shù)可改善因GERD、食管炎導(dǎo)致的吞咽困難,但需要與患者充分溝通,使其了解可能的風(fēng)險(xiǎn)及結(jié)果[6]。本組2例患者硬皮病診斷明確,均行機(jī)器人輔助下腹腔鏡抗反流手術(shù)(Toupet 270度)。文獻(xiàn)提示[7],Toupet胃底折疊對(duì)于硬皮病患者而言,術(shù)程更為簡(jiǎn)化,且療效良好。機(jī)器人輔助在復(fù)雜手術(shù)中,由于術(shù)野放大優(yōu)勢(shì),操作角度及范圍更廣,相較傳統(tǒng)腹腔鏡優(yōu)勢(shì)更加明顯[8]。長(zhǎng)期質(zhì)子泵抑制劑藥物治療的患者,出現(xiàn)凝血功能異?？赡苄栽龃骩9],術(shù)中易出血,因此對(duì)手術(shù)操作精細(xì)要求更高,這對(duì)增加此類患者術(shù)后的獲益程度具有一定意義[10]。

對(duì)于硬皮病合并GERD的患者,術(shù)后關(guān)鍵問(wèn)題在于飲食的管理,防止出現(xiàn)因食管動(dòng)力不足引起吞咽困難,本組例2因此出現(xiàn)誤吸,經(jīng)治療后恢復(fù),但仍需預(yù)防。通過(guò)本組病例可知,機(jī)器人抗反流手術(shù)治療硬皮病合并GERD是安全、有效的。但因國(guó)內(nèi)對(duì)于此類患者報(bào)道較少,仍需更大樣本的對(duì)照研究證實(shí)其療效。