輸尿管軟鏡治療腎盞憩室膿腫的臨床研究

朱舒蘇,楊雪建,王雷雨,鄧 鑫,趙先誠,郁全勝,陳仁富,孫曉青

(1.南京醫(yī)科大學附屬宿遷市第一人民醫(yī)院泌尿外科,江蘇 宿遷,221000;2.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科)

腎盞憩室是腎實質(zhì)上的囊腔,內(nèi)襯無分泌功能的移行上皮細胞,經(jīng)腎盞頸部開口與集合系統(tǒng)相通,其發(fā)生率不高,為0.21%～0.6%[1]。大部分患者腎盞憩室較小(<1 cm),且無臨床癥狀,因此無需特殊處理[2]。少部分患者由于尿液反復反向流入憩室,且憩室盞頸口直徑過窄,出現(xiàn)尿液潴留,導致細菌定植、過度生長,引起局部積膿,形成憩室膿腫,出現(xiàn)尿路刺激征及腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀[3]。憩室盞頸口狹窄使憩室內(nèi)膿腫排出不徹底,抗感染治療效果不佳且容易反復,保守治療效果欠佳,目前治療方式以外科手術為主。目前,對于腎盞憩室結石等疾病的手術治療已由開放手術發(fā)展為微創(chuàng)手術,主要有經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、腹腔鏡3種方式[4]。對于憩室膿腫治療方面的報道較少,近年,輸尿管軟鏡治療腎盞憩室逐漸展示出創(chuàng)傷小、術后康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢?，F(xiàn)回顧分析2013年6月至2022年4月我院泌尿外科采用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光術治療的21例腎盞憩室膿腫患者的臨床資料,以評估其安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光治療的21例腎盞憩室膿腫患者,5～78歲,平均(35±20)歲。保守治療效果差,其中腰痛15例,尿路感染15例,憩室結石5例。病程7～60 d,平均(16.4±12.7)d,術前均行尿常規(guī)、泌尿系統(tǒng)彩超、CT尿路成像等檢查,均確診為腎盞憩室膿腫。其中右側腎盞憩室膿腫14例,左側7例,伴有腎盞憩室結石5例,盞口分布：上盞14例,中盞4例,下盞3例。術前患者均常規(guī)抗感染治療。

1.2 手術方法 完善術前檢查與準備。術前禁食12 h、禁飲6 h。全麻后患者取截石位,常規(guī)消毒鋪巾,輸尿管鏡直視下插入尿道,進入膀胱后尋找并觀察雙側輸尿管開口,然后于患側輸尿管逆行插入導絲,輸尿管鏡沿導絲至輸尿管上段,觀察輸尿管通暢情況,退出輸尿管鏡,沿導絲放置輸尿管軟鏡擴張鞘,放置輸尿管軟鏡,進入腎盂尋找病變腎盞憩室開口,直視下可見盞口有白色膿性分泌物溢出,軟鏡可直視下進入憩室,盞口狹窄可在導絲的引導下進入腎盞,退出導絲,予以沖洗憩室膿液。合并憩室結石的患者,同時予以鈥激光碎石;無結石的患者,待憩室膿液沖洗干凈后予以鈥激光小心灼燒腎盞頸部及憩室,擴展憩室盞口,留置F6輸尿管支架,術畢。術后復查腹部平片,觀察輸尿管支架放置情況,1～2個月后拔除輸尿管支架。術后定期隨訪,評估治療效果及安全性。

2 結 果

本組21例手術均順利完成,術中出血量少,手術時間35～75 min,平均(51.9±9.0)min,術中未損傷周圍組織器官。術后經(jīng)積極抗感染治療3～4 d后體溫恢復正常,無感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生,術后住院4～8 d,平均(5.7±0.8)d。術后隨訪3～20個月,影像學檢查示15例患者憩室膿腔消失,6例憩室較前縮小,隨訪期間均未出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)及腰部不適等復發(fā)跡象。

3 討 論

腎盞憩室膿腫是腎盞憩室急性炎癥的病理表現(xiàn),較早由Rayer于1841年進行報道描述[5],對于腎盞憩室的發(fā)病原因目前尚無定論,主流觀點認為：由于腎盞頸部平滑肌病變致使平滑肌痙攣、纖維化,出現(xiàn)盞口狹窄與阻塞,使遠端腎盞擴大形成憩室,因此臨床上也常稱其為腎盞擴張癥。憩室由流出通道與腎盞、腎盂進行互通,尿液可反向流入憩室。當患者抵抗力下降或憩室存在結石等誘因時,容易出現(xiàn)感染,感染控制不佳便形成憩室膿腫;尤其女性妊娠時,大量雌孕激素的分泌,可使得輸尿管平滑肌松弛、蠕動減弱;胎兒對輸尿管的壓迫等原因,使得尿液容易反流進憩室,且排尿不暢容易發(fā)生憩室內(nèi)潴留,導致憩室感染[6]。

腎盞憩室膿腫在影像學上表現(xiàn)為：CT掃描可見腎臟囊腫樣病灶,病灶囊壁厚薄不均[7](圖1),增強延遲掃描,造影劑在憩室底部呈分層狀態(tài),進入憩室內(nèi)的造影劑隨時間延長而積聚增多,使得憩室內(nèi)CT值長時間處于升高狀態(tài),CT增強延時掃描可動態(tài)觀察腎盞憩室內(nèi)的密度變化,可與腎囊腫相鑒別(圖2、圖3)。靜脈腎盂造影與CT相似,但CT能更清晰地顯示憩室位置、大小、形態(tài)、局部解剖情況等[8]。部分患者合并結石時可見結石位于憩室底部,腎鈣乳囊內(nèi)有鈣液平面,表現(xiàn)為高低不平的半月征。

圖1 憩室膿腫CT平掃 圖2 憩室膿腫排泄期 圖3 憩室膿腫成形

腎盞憩室膿腫常表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱、腰疼等尿路感染癥狀,尿常規(guī)檢查白細胞常示+～+++等[9]。腎盞憩室膿腫在膿腫形成前尚可通過足量的抗生素治療來控制,部分患者經(jīng)保守治療無效后,可形成憩室膿腫[10],因膿腫對憩室壁周圍的影響、膿液高密度及盞口較小,膿液常排出不暢,加之尿液反流,致使單純的抗生素治療難以控制,患者常出現(xiàn)反復的尿路感染,對于保守治療無效者需手術治療。目前對于腎盞憩室伴反復感染者,可采用開放或腹腔鏡憩室切除、盞口縫合,但這類手術對患者創(chuàng)傷較大且常伴有尿漏等并發(fā)癥[11];對于腎膿腫,有的學者在超聲定位下行膿腫穿刺引流術[10,12],還有的學者建議行腎膿腫切開引流術,開放手術治療的創(chuàng)傷、刺激容易引發(fā)各種并發(fā)癥,從而增加了手術風險[13]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展,出現(xiàn)了經(jīng)皮腎鏡通道,通過燒灼憩室囊壁、擴張腎盞頸處理憩室,對于靠近腎皮質(zhì)的腎盞憩室效果較好[14]。對于上盞憩室膿腫,尤其右側靠近腹側的腎盞憩室膿腫,由于受到肝臟的遮掩及位置較深,難度系數(shù)高、穿刺風險大,有損傷肝臟及術后膿腫治療不徹底容易復發(fā)需二次手術的可能;且腎盞憩室膿腫周圍存在炎癥反應,患者抵抗力差,且常合并其他基礎疾病,因此術后有發(fā)生發(fā)熱、腎臟出血、敗血癥等并發(fā)癥的風險[15],腎穿刺造瘺過程中腎造瘺管可能誤入下腔靜脈,雖然少見,但后果嚴重。

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展,經(jīng)尿道輸尿管軟鏡已成為治療腎盞憩室結石及腎結石的主流術式[16]。我們在查閱文獻并結合以往治療腎盞憩室、腎膿腫經(jīng)驗的基礎上,充分利用輸尿管軟鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢[17],將常用于腎結石碎石的輸尿管軟鏡鈥激光技術應用于腎盞憩室膿腫的治療,主要有四方面的考慮：(1)此法充分利用輸尿管軟鏡的微創(chuàng)優(yōu)點,創(chuàng)傷小,術后康復快,并發(fā)癥少;(2)處理憩室膿腫時如果憩室中有結石可直接行鈥激光碎石術;(3)可用鈥激光對憩室壁及頸口進行灼燒,以預防膿腫復發(fā);(4)術畢可留置輸尿管支架引流殘余的膿液,通過將憩室膿液引流與憩室封閉相結合,在微創(chuàng)的同時達到憩室膿腫治愈的效果。本組中21例患者均未出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥,術后平均住院(5.7±0.8)d。術后經(jīng)積極抗感染治療后體溫均恢復正常,影像學復查提示憩室膿腫較術前好轉(zhuǎn),至隨訪截至日期均無復發(fā),進一步論證了輸尿管軟鏡技術對腎盞憩室膿腫的療效。對于憩室膿腫的引流,筆者經(jīng)驗是憩室的精準定位至關重要,輸尿管軟鏡可直視下尋找憩室盞口,鏡下可見盞口有膿性分泌物,從而在創(chuàng)傷最小的基礎上達到憩室的精準定位。盞口較大者,可在助手幫助下用注射器經(jīng)鏡體注水通道注水,在清晰的視野下進入憩室;對于盞口較小者,可經(jīng)輸尿管軟鏡插入超滑導絲,旋轉(zhuǎn)導絲,待導絲通過盞口進入憩室后鏡體在導絲的輔助下進入憩室,進入困難者可先用鈥激光燒灼切開盞頸后鏡體再進入憩室,從而減少對腎臟的損傷。進入憩室后助手通過注射器或灌注泵于進水通道注水沖洗,因憩室膿腫常伴結石,對于有憩室結石的患者,此時可充分利用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的微創(chuàng)特點,將結石充分粉碎。無結石者,可在膿液沖洗干凈后用鈥激光輕度燒灼憩室壁,并沿導絲擴大燒灼腎盞頸部;于此同時,我們應減少或避免對腎柱的損傷,以免出血過多。鈥激光已在臨床中得到廣泛應用,是一種高能脈沖式激光,具有凝血、切割、氣化等多功能。對于腎盞憩室膿腫患者,單純引流膿液,腎盞頸口及憩室壁不加以處理,術后很容易復發(fā)。因此我們利用鈥激光的優(yōu)點對腎盞頸部及憩室壁進行簡單快捷的處理,這樣減少了尿液在憩室內(nèi)瘀滯,從而消除了細菌的定植及憩室的進一步發(fā)展;術后我們常規(guī)放置輸尿管支架1～2個月,以充分引流憩室殘留膿液,盞頸口斑痕尚未形成時,過早拔除輸尿管支架容易造成盞口狹窄,引起憩室膿腫復發(fā)。結合我中心輸尿管軟鏡的相關手術經(jīng)驗認為,對于靠近腹側的中上盞憩室膿腫,經(jīng)尿道輸尿管軟鏡直觀、微創(chuàng)、效果好、操作難度較小;對于下盞憩室膿腫,因角度原因即輸尿管軟鏡彎曲角度受限,經(jīng)尿道輸尿管軟鏡治療相較中上盞憩室膿腫的難度大,因而對于下盞憩室膿腫,我們需綜合考慮,選擇最合適的治療方案。對于合并腎盞憩室結石的患者,如果術中出現(xiàn)軟鏡下盞頸口尋找困難、失敗,可將經(jīng)皮腎鏡激光碎石術作為備選方案;對于部分感染較重、有感染性休克先兆、身體狀況不能耐受全麻手術的患者,可行經(jīng)皮腎造瘺術,起到解除梗阻、引流通暢的作用;術前抗感染也是必要措施,可有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,目前對于腎盞憩室膿腫尤其中上盞靠近腹側的患者,經(jīng)尿道輸尿管軟鏡激光治療是安全、有效且創(chuàng)傷小的治療手段。