時(shí)間觀療法對頜面創(chuàng)傷患者病恥感和心理彈性的影響

祝青 劉小娜 張慧 宦媛媛

隨著我國工業(yè)化和現(xiàn)代化進(jìn)程,交通和工業(yè)事故所致創(chuàng)傷逐年增加[1]。頜面創(chuàng)傷是常見的創(chuàng)傷類型,約占全身傷的10%～20%[2]。頜面創(chuàng)傷容易引起面部功能障礙,同時(shí)頜面手術(shù)難度大,術(shù)后常留下瘢痕,影響容貌美觀,給患者帶來沉重心理壓力[3]。病恥感是指個(gè)體因罹患疾病而產(chǎn)生的內(nèi)心恥辱體驗(yàn),表現(xiàn)為因患病而感到標(biāo)簽化和污名化[4]。頜面創(chuàng)傷患者存在不同程度病恥感,進(jìn)而引起社交隔離、高度抑郁、家庭關(guān)系惡化等一系列社會心理問題,嚴(yán)重影響患者身心健康。心理彈性是指個(gè)體面對逆境或壓力性事件時(shí)依然能夠積極面對并能良好適應(yīng)的能力[6]。研究表明,頜面創(chuàng)傷患者常因容貌問題被孤立或歧視,使其心理彈性處于較低水平,加重了病恥感體驗(yàn)[5,7,8]。時(shí)間觀療法(time perspective therapy,TPT)認(rèn)為情感、思維和行為都在個(gè)體心理時(shí)間段進(jìn)行的,利用時(shí)間觀的特點(diǎn)和方法可以對精神障礙患者進(jìn)行針對性心理康復(fù)治療[9]。目前,時(shí)間觀療法已應(yīng)用于創(chuàng)傷后心理應(yīng)激障礙、躁狂癥、抑郁癥等患者的心理康復(fù)[10,11]。因此,本研究將時(shí)間觀療法應(yīng)用于頜面創(chuàng)傷患者,探討對病恥感和心理彈性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以病恥感測評工具:社會影響量表(social impact scale,SIS)評分作為主要終點(diǎn)指標(biāo)。假設(shè)2組樣本量相等,按照2組均數(shù)的樣本含量估算公式:n1=n2=2×[(tα+tβ)S/δ]2,S為總體標(biāo)準(zhǔn)差估計(jì)值,δ為兩均數(shù)的差值。選取20例頜面創(chuàng)傷患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn),結(jié)果顯示試驗(yàn)組SIS評分為(44.71±5.87)分,對照組SIS評分為(50.48±5.32)分。代入上述公式,計(jì)算每組樣本量37例。加上15%失訪率,最終每組增加至43例,總樣本量86例。便利選取2021年1月至2022年1月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院收治的86例頜面創(chuàng)傷患者作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組,每組43例。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲,男女不限;②經(jīng)檢查確診為頜面部創(chuàng)傷;③SIS評分≥48分,即患者存在中度以上病恥感;④有正常閱讀理解和語言交流能力,能夠獨(dú)立或在指導(dǎo)下填寫問卷;⑤自愿參加本次研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并頜面惡性腫瘤;②伴有身體其他部位傷殘;③近6個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷重大創(chuàng)傷性事件,如離異、親人去世等;④合并嚴(yán)重精神疾患。

1.2.3 退出標(biāo)準(zhǔn):主動要求退出或失訪。

1.3 方法

1.3.1 2組患者均實(shí)施頜面部創(chuàng)傷修復(fù)術(shù)并給予常規(guī)護(hù)理。①圍術(shù)期護(hù)理。術(shù)前給予止血、清創(chuàng)、鎮(zhèn)痛等常規(guī)護(hù)理,介紹創(chuàng)傷修復(fù)術(shù)的目的、效果及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),同時(shí)給予飲食、沐浴、運(yùn)動指導(dǎo)。向患者介紹創(chuàng)傷可能對容貌的影響,鼓勵患者以積極心態(tài)面容貌改變。術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征,積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。②院外護(hù)理。出院前為患者建立隨訪病歷。出院第1個(gè)月每2周電話隨訪1次,第2～3個(gè)月每月電話隨訪1次,了解患者傷口及周圍皮膚恢復(fù)情況、睡眠情況以及心理狀態(tài),及時(shí)解答患者提出的相關(guān)問題,囑患者定期返院復(fù)查。

1.3.2 對照組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù):①識別不良情緒。引導(dǎo)患者講述創(chuàng)傷給自己帶來的形象改變,鼓勵患者通過角色互換、情感宣泄等方式抒發(fā)不良情緒。②正念放松。指導(dǎo)患者進(jìn)行正念放松訓(xùn)練:緩解不良情緒和轉(zhuǎn)移注意力。告知患者當(dāng)受到不良情緒感染時(shí),可通過正念放松訓(xùn)練進(jìn)行疏導(dǎo)。③認(rèn)知重建。向患者介紹頜面創(chuàng)傷的手術(shù)治療方案及成功病例,提高治療信心。④榜樣力量。邀請外觀恢復(fù)較好的患者分享自己的治療經(jīng)歷和應(yīng)對病恥感的經(jīng)驗(yàn),增強(qiáng)患者面對未來生活的信心。⑤情感支持。鼓勵患者主動與病友或醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流,減輕其孤獨(dú)感。⑥家庭支持?；貞浖彝ピ?jīng)給予自己的幫助,讓患者感受到來自家庭的支持和關(guān)愛。幫助患者制訂一個(gè)可實(shí)現(xiàn)的“愿望清單”,積極邁出第一步。認(rèn)知行為干預(yù)1次/周,共6次,30～45 min/次?；颊叱鲈汉蟮?周進(jìn)行首次干預(yù),此后每周返院干預(yù)1次。

1.3.3 試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施時(shí)間觀療法,①組建干預(yù)小組。共5名成員,包括1名口腔頜面外科主治醫(yī)師,3名病區(qū)護(hù)士和1名心理咨詢師。時(shí)間觀療法主要由心理咨詢師實(shí)施,病區(qū)護(hù)士協(xié)助;主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者病情咨詢、并發(fā)癥處理;病區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)量表發(fā)放、資料收集。②制訂干預(yù)方案。正式干預(yù)前,病區(qū)護(hù)士首先向患者發(fā)放津巴多時(shí)間觀量表[12](Zimbardo time perpective inventory,ZTPI),評估患者時(shí)間觀的類型特點(diǎn)和存在的問題。本研究針對患者存在的時(shí)間觀問題,在文獻(xiàn)調(diào)研、專家咨詢的基礎(chǔ)上初步形成時(shí)間觀療法干預(yù)方案,再通過預(yù)試驗(yàn)進(jìn)一步完善方案。③實(shí)施干預(yù)。患者出院后第1周首次干預(yù),此后1次/周,共6次,30～45 min/次。干預(yù)前1 d,與患者電話預(yù)約返院參加干預(yù)。研究小組提前熟悉患者診療情況、心理狀態(tài)和(或)上次干預(yù)記錄。干預(yù)過程中保持同理心,對患者描述的困境予以共情;當(dāng)出現(xiàn)情緒劇烈波動情況,如哭泣、憤怒時(shí),及時(shí)轉(zhuǎn)移話題或進(jìn)行放松訓(xùn)練,必要時(shí)需中止干預(yù)。見表1。

表1 時(shí)間觀療法干預(yù)方案內(nèi)容

1.4 評價(jià)工具 (1)病恥感:采用中文版社會影響量表(SIS)[13],有社會排斥、經(jīng)濟(jì)歧視、社會隔離、內(nèi)在羞恥感等4個(gè)維度,對應(yīng)24個(gè)條目。每個(gè)條目按4級評分法逆向評分,1分代表“極為同意”,2分代表“同意”,3分代表“不同意”,4分代表“極不同意”。各維度評分相加為SIS總分(24～96分),得分越高代表病恥感水平越高。按照SIS得分標(biāo)準(zhǔn),24～47分為輕度,48～71分為中度,72～96分為重度。本研究SIS在頜面創(chuàng)傷患者中Cronbach’s α系數(shù)為0.897,結(jié)構(gòu)效度為0.781。(2)心理彈性:采用中文版心理彈性量表(CD-RISC)[14],包括堅(jiān)韌、樂觀、自強(qiáng)等3個(gè)維度,對應(yīng)25個(gè)條目。每個(gè)條目按5級評分法,0分代表“完全不是這樣”,1分代表“很少這樣”,2分代表“有時(shí)這樣”,3分代表“經(jīng)常這樣”,4分代表“幾乎總是這樣”。各維度得分相加為心理彈性總分(0～100分),得分越高代表心理彈性水平越好。本研究CD-RISC在頜面創(chuàng)傷患者中Cronbach’s α系數(shù)為 0.783,2周后重測信度為0.881。

1.5 資料收集 由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的2名病區(qū)護(hù)士對患者進(jìn)行問卷調(diào)查。分別于干預(yù)前和干預(yù)6周后,采用面對面的方式向患者發(fā)放問卷,填寫時(shí)間控制在20～30 min。對患者提出的疑問采用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋,填寫完畢現(xiàn)場回收,檢查問卷質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 干預(yù)過程中試驗(yàn)組2例退出,1例失訪;對照組退出1例失訪。2組患者性別比、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)保類型、致傷原因等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者一般資料比較

2.2 2組病恥感比較 干預(yù)前2組SIS評分和差異(P>0.05)。干預(yù)后2組SIS評分均較干預(yù)前降低(P<0.05),且試驗(yàn)組社會排斥、羞恥感、社會隔離等維度評分和SIS總分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者SIS評分比較 分,

2.3 2組心理彈性比較 干預(yù)前2組CD-RISC評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組CD-RISC各維度評分和總分高于干預(yù)前(P<0.05),均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者CD-RISC評分比較 分,

3 討論

3.1 時(shí)間觀療法可降低頜面創(chuàng)傷患者病恥感。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后試驗(yàn)組SIS評分明顯高于對照組,說明時(shí)間觀療法可有效降低頜面創(chuàng)傷患者病恥感水平。分析可能與以下原因有關(guān):(1)頜面創(chuàng)傷后,患者外觀發(fā)生了變化,同時(shí)部分患者存在語言不清、發(fā)音困難等問題,造成患者出現(xiàn)社會排斥心理[15]。時(shí)間觀療法促進(jìn)患者增加親社會行為,如參加家庭聚會、集體鍛煉等,引導(dǎo)患者摒棄現(xiàn)有消極時(shí)間觀,重新建立對現(xiàn)在更加滿足地積極時(shí)間觀,讓其逐漸接受并融入社會。(2)在日常生活中,大眾往往對相貌存在刻板印象,外界異樣目光使得頜面創(chuàng)傷患者內(nèi)心異常敏感,抵觸和回避與他人交流,導(dǎo)致羞恥感增強(qiáng)[16]。時(shí)間觀療法通過引導(dǎo)患者回憶過去生活中美好和幸福的時(shí)光,在重溫幸福地時(shí)光里逐漸淡化或消退恥辱感。鄭子月等[17]結(jié)果顯示試驗(yàn)組焦慮抑郁和內(nèi)在恥辱感得分均明顯低于對照組,證實(shí)時(shí)間觀療法可減輕患者焦慮、抑郁和恥辱感等不良情緒。(3)頜面創(chuàng)傷患者一旦出現(xiàn)面容塌陷或瘢痕等現(xiàn)象,可直接暴露在他人面前,容易導(dǎo)致患者喪失社會地位、挫傷自尊心和貶低自我價(jià)值,進(jìn)而造成社會隔離[18]。時(shí)間觀療法在“超越未來時(shí)間觀”中,引導(dǎo)患者意識到區(qū)分自己和問題,從正面角度看待自己和問題,并引導(dǎo)患者在積極情緒的氛圍中改變消極自我定義。但是本研究中2組經(jīng)濟(jì)歧視維度評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是因?yàn)楸狙芯績H隨訪了6周,在創(chuàng)傷早期,患者注意力主要集中于創(chuàng)傷和外觀,尚未過多關(guān)注經(jīng)濟(jì)狀況。

3.2 時(shí)間觀療法可提高頜面創(chuàng)傷患者心理彈性。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)前2組患者CD-RISC評分分別為(47.18±6.03)分和(48.17±6.34)分,低于朱偉[19]報(bào)道,提示頜面創(chuàng)傷患者心理彈性處于較低水平,需進(jìn)一步提高。此外,接受時(shí)間觀療法的試驗(yàn)組CD-RISC各維度評分及總分均明顯高于對照組,說明時(shí)間觀療法可提高患者心理彈性水平,與丁鳳嬌等[20]報(bào)道結(jié)論一致。心理彈性作為保護(hù)性心理資源,當(dāng)面臨突發(fā)或創(chuàng)傷性事件時(shí),可以通過提高韌性和積極性來改善對環(huán)境的適應(yīng)能力。Jankowski等[21,22]證實(shí),對創(chuàng)傷后患者實(shí)施時(shí)間觀療法,能促進(jìn)患者識別和掌握自我情緒,及時(shí)調(diào)整心態(tài),以適應(yīng)突發(fā)創(chuàng)傷帶來的不穩(wěn)定情緒,增強(qiáng)克服疾病困擾的信心。與本研究結(jié)論一致。

對頜面創(chuàng)傷患者實(shí)施時(shí)間觀療法,能激發(fā)其積極心理轉(zhuǎn)變,降低病恥感和提高心理彈性水平。