臨床護(hù)理路徑在無創(chuàng)輔助通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用研究〔1〕

盛文紅,于 娜,譚 慶

(江西省兒童醫(yī)院,江西 南昌 330006)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是臨床常見的新生兒疾病,給新生兒的身體健康和生命安全造成嚴(yán)重威脅,發(fā)病人群主要為早產(chǎn)兒,我國發(fā)病率約為1%[1-3]。肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏所致的廣泛性肺泡萎縮和肺順應(yīng)性降低是引起NRDS的重要原因,PS替代治療和輔助呼吸治療也成為治療過程中必不可少的環(huán)節(jié)[4-5]。持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)是最常用的輔助呼吸治療方式,可有效避免肺泡萎縮,改善肺部通氣/血流比值及肺順應(yīng)性,再結(jié)合持續(xù)加壓供氧治療可更好地改善組織缺氧,但存在并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)[6-7]。因此,加強(qiáng)CPAP持續(xù)加壓供氧治療的NRDS患兒的護(hù)理極為必要。臨床護(hù)理路徑是指根據(jù)特定的疾病,制訂合適的護(hù)理模式,并貫穿于患者整個(gè)治療過程中,將個(gè)性化的護(hù)理措施與標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程相結(jié)合,使護(hù)理流程更規(guī)范,有效保證了治療和護(hù)理流程的合理化[8],臨床較為常用。本研究將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于NRDS患兒中,效果滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2019年6月收治的NRDS患兒80 例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組40例。觀察組中男23例,女17例;胎齡(32.86±2.75) 周;出生時(shí)體質(zhì)量(1.62±0.47) kg;出生1 min阿氏評(píng)分(5.28±0.69) 分;病情分級(jí):Ⅰ級(jí)13 例,Ⅱ級(jí)11 例,Ⅲ級(jí)10 例,Ⅳ級(jí)6 例;順產(chǎn)16 例,剖宮產(chǎn)24 例。對(duì)照組中男25 例,女15 例;胎齡(33.09±2.83) 周;出生時(shí)體質(zhì)量(1.68±0.49) kg;出生1 min阿氏評(píng)分(5.35±0.73) 分;病情分級(jí):Ⅰ級(jí)15 例,Ⅱ級(jí)12 例,Ⅲ級(jí)8 例,Ⅳ級(jí)5 例;順產(chǎn)18 例,剖宮產(chǎn)22 例。兩組年齡、性別等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》要求,經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];胎齡≥28 周;單胎患兒,且臨床資料完整;家屬對(duì)本研究相關(guān)情況知曉,并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):先天性疾病;嚴(yán)重感染;缺血缺氧性腦病;肺出血、重癥肺炎或吸入性肺炎;血液系統(tǒng)疾病;曾行氣管插管機(jī)械通氣治療。

1.3 方法

兩組基礎(chǔ)治療措施相同:先將珂立蘇凍干粉針劑(華潤雙鶴藥業(yè),國藥準(zhǔn)字:H20052128)放入離心機(jī)震蕩30 min使其分散,后在分散的藥粉中按每瓶1.5 mL的比例加入滅菌注射用水,再次放入離心機(jī)震蕩10 min。將患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射床,先給患兒充分吸痰以清理呼吸道,并實(shí)施加壓給氧,主治醫(yī)生行氣管插管,感覺有氣體進(jìn)出導(dǎo)管或者擠壓氣囊時(shí)看到胸部有明顯的起伏,且聽診兩肺呼吸音對(duì)稱,后妥善固定氣管導(dǎo)管,并吸凈痰液。使用5 mL無菌注射器按100 mg/kg藥粉的比例取配置好的藥液,去掉針頭并連接5.5號(hào)頭皮針,排氣后在氣管導(dǎo)管末端2 cm的位置插入頭皮針,并將藥液緩慢注入導(dǎo)管。注意保持無菌操作,同時(shí)行加壓給氧,治療結(jié)束后用半片透明敷貼覆蓋針眼。治療過程中密切觀察患兒的生命體征和臨床癥狀,治療結(jié)束時(shí)對(duì)患兒實(shí)施CPAP,6 h內(nèi)禁止吸痰。對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理,包括注意保暖、合理喂養(yǎng)、保持呼吸道通暢等。觀察組實(shí)施臨床護(hù)理路徑管理,具體如下。

1.3.1 制訂臨床護(hù)理路徑表

由6 名兒科重癥監(jiān)護(hù)室工作5 年以上的護(hù)理人員及科室護(hù)士長組成護(hù)理路徑管理小組,由護(hù)士長擔(dān)任組長。小組成員與科室主任、主治醫(yī)師共同商議,將衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床護(hù)理路徑標(biāo)準(zhǔn)與本院實(shí)際醫(yī)療情況相結(jié)合,制訂臨床護(hù)理路徑表。

1.3.2 護(hù)理人員培訓(xùn)

對(duì)科室內(nèi)所有護(hù)理人員進(jìn)行臨床護(hù)理路徑的培訓(xùn),使每位護(hù)理人員都能熟練地掌握護(hù)理路徑的相關(guān)知識(shí)及實(shí)施要點(diǎn)。

1.3.3 臨床護(hù)理路徑表的使用

臨床護(hù)理路徑表中的每一項(xiàng)內(nèi)容后面都留括號(hào),護(hù)理人員在完成相應(yīng)治療后使用藍(lán)筆在括號(hào)內(nèi)打“√”并簽名,若未實(shí)施則打“×”,并標(biāo)注原因,同時(shí)及時(shí)告知護(hù)士長,護(hù)士長根據(jù)嚴(yán)重程度決定是否召集臨床護(hù)理路徑小組進(jìn)行商討和制訂補(bǔ)救措施。

1.3.4 臨床護(hù)理路徑表的具體內(nèi)容

第一,通氣前,病室內(nèi)維持適宜的溫度和濕度,并保持安靜和舒適;患兒置于保暖箱中,每3 h測(cè)量1 次體溫,并根據(jù)體溫決定是否調(diào)節(jié)保暖箱的溫度;對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行檢查和消毒,確認(rèn)其功能正常,按照醫(yī)囑設(shè)定各項(xiàng)指標(biāo);患兒仍放置在保暖箱中,取側(cè)臥位并將頭偏向一側(cè),頸部及頭肩部略抬高約15°。

第二,CPAP治療時(shí),密切觀察患兒的呼吸、心率及尿量等,定時(shí)肺部聽診,并對(duì)胸廓運(yùn)動(dòng)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行監(jiān)測(cè);將保暖箱溫度調(diào)節(jié)至適宜溫度;按照患兒的體質(zhì)量選擇合適型號(hào)的鼻塞;根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)通氣壓力及吸氧濃度,患兒出現(xiàn)呼吸不規(guī)律、發(fā)紺等情況時(shí)應(yīng)注意觀察管道是否漏氣或鼻塞是否脫落等情況;患兒過度哭鬧時(shí)可給予奶嘴進(jìn)行安慰,必要時(shí)也可使用鎮(zhèn)靜劑;若患兒出現(xiàn)血壓低、尿少、四肢冰涼等情況時(shí)應(yīng)考慮是否為休克,及時(shí)告知醫(yī)生并配合處理;注意CPAP治療時(shí)通氣機(jī)報(bào)警,若出現(xiàn)報(bào)警應(yīng)迅速查明原因并排除;及時(shí)清理患兒鼻腔和口咽部分泌物,選擇一次性吸痰管進(jìn)行無菌吸痰處理,吸痰時(shí)注意保持動(dòng)作輕柔,壓力最大不超過13.3 kPa,時(shí)間則宜控制在15 s內(nèi);做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防。

第三,CPAP治療后,每日對(duì)患兒進(jìn)行2 次口腔護(hù)理。使用生理鹽水沖洗并用吸痰管在最低處吸引沖洗液;定時(shí)給患兒翻身,由兩人協(xié)作完成,一人固定呼吸機(jī)管道,另一人翻身,以維持通氣的完整性;正確選擇固定帽并按要求進(jìn)行佩戴,每2 h提拉1 次帽檐以減輕對(duì)皮膚和黏膜的壓迫;鼻塞連續(xù)使用2 h應(yīng)放松1 次,以防止鼻黏膜損傷。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化。治療效果參照文獻(xiàn)[10]擬定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效:患兒治療后肌張力正常,四肢溫暖,發(fā)紺等癥狀全部消失,呼吸平穩(wěn);有效:患兒治療后肌張力正常,四肢溫暖,唇周可見輕微發(fā)紺,呼氣性呻吟等癥狀顯著減輕,呼吸略微急促;無效:患者治療后臨床癥狀較治療前無變化或加重,呼吸急促?？傆行?%)=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。分別于干預(yù)前及干預(yù)后12 h測(cè)定血氧飽和度(SpO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較

兩組治療總有效率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組治療效果比較 單位:例(%)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位:例(%)

2.3 兩組住院時(shí)間及血?dú)庵笜?biāo)比較

觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療前SpO2,PaO2,PaCO2比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后觀察組SpO2,PaO2高于對(duì)照組,而PaCO2則低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組住院時(shí)間及血?dú)庵笜?biāo)比較

3 討 論

相關(guān)研究報(bào)道[11],我國NRDS的病死率高達(dá)40%～60%,患兒預(yù)后差,后遺癥多。CPAP為無創(chuàng)呼吸模式,可通過鼻塞或面罩等實(shí)現(xiàn)。CPAP通過呼氣末提供一定的外在壓力,在體內(nèi)外形成一定的正壓,改善肺泡的正向通氣,同時(shí)增大肺部氣體交換面積,減少肺泡內(nèi)液體的滲出,降低肺泡萎縮概率,改善通氣及換氣功能,增加氧合能力,且其還具有操作簡單、對(duì)患者無損傷、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[12-13],是NRDS的常用治療方式。CPAP結(jié)合持續(xù)加壓供氧可有效改善組織缺氧,提高治療效果。但兩者在聯(lián)合治療NRDS過程中也存在一些不足,如患兒易吸入空氣引起腹脹及增加鼻部損傷和局部壓迫性壞死等。另有研究顯示[14],護(hù)理人員的護(hù)理服務(wù)與NRDS預(yù)后關(guān)系密切。臨床護(hù)理路徑最大的特征為以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)[15],使治療過程更為合理化和流程化,不但節(jié)省了患者的治療時(shí)間和醫(yī)療成本,還使醫(yī)護(hù)人員的診療和護(hù)理過程更為規(guī)范。

本研究中,對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,觀察組實(shí)施臨床護(hù)理路徑,結(jié)果顯示兩組治療總有效率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05),住院時(shí)間更短(P<0.05),且治療后SpO2,PaO2明顯提高(P<0.05),PaCO2明顯降低(P<0.05)。臨床護(hù)理路徑將時(shí)間與護(hù)理內(nèi)容緊密地結(jié)合在一起,根據(jù)患兒行CPAP結(jié)合持續(xù)加壓供氧治療的不同階段制訂相匹配的護(hù)理措施,既減少了護(hù)理工作的盲目性和隨意性,又避免了護(hù)理措施的遺漏,充分提高了護(hù)理工作效率和質(zhì)量,有效改善了患兒的通氣和氧合狀況,從而降低并發(fā)癥發(fā)生率,縮短康復(fù)時(shí)間。

綜上所述,在行CPAP聯(lián)合持續(xù)加壓供氧治療的NRDS患兒中實(shí)施臨床護(hù)理路徑,可有效改善血?dú)庵笜?biāo),降低并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時(shí)間。