鼻腔無(wú)填塞在鼻出血電凝止血術(shù)后的應(yīng)用

喬勝鐸,郭云賀,張永建

(長(zhǎng)春長(zhǎng)庚眼耳鼻喉醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春 130000)

鼻出血是耳鼻喉科常見(jiàn)急診病之一,多數(shù)患者對(duì)鼻出血較為恐懼。由于鼻腔內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,輕者僅表現(xiàn)為涕中帶血,重者可致失血性休克,特別對(duì)于出血部位隱蔽者,鼻腔填塞治療效果往往不佳,常引起出血反復(fù)發(fā)作,呈間歇性的大量出血,給患者帶來(lái)身體損傷和精神壓力。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和普及,鼻內(nèi)鏡下出血點(diǎn)準(zhǔn)確定位簡(jiǎn)單易行,激光、射頻、雙極電凝、等離子等方式精準(zhǔn)治療,可進(jìn)一步提高治療效率,但術(shù)后術(shù)區(qū)填塞仍會(huì)給患者帶來(lái)不便和不適。本研究通過(guò)觀察止血治療術(shù)區(qū)有無(wú)填塞的療效差別,以尋找最佳治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月—2022年10月接收的45 例鼻出血患者分為觀察組(23 例)和對(duì)照組(22 例)。觀察組中男14 例,女9 例;年齡28～71 歲;病程0～13 d。對(duì)照組中男15 例,女7 例;年齡32～67 歲;病程0～15d。兩組一般資料相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū),且該方案通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):鼻出血癥狀明確,鼻內(nèi)鏡見(jiàn)術(shù)中出血部位明確;診斷符合《鼻出血診斷及治療指南》[1];意識(shí)清楚且病歷資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn):合并血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異常、腫瘤、鼻部創(chuàng)傷所致鼻出血者;其他器官功能不全者;合并有鼻局部手術(shù)者;交流、認(rèn)知障礙者。

1.3 方法

45 例患者中,36 例采用局部麻醉,9 例采用全身麻醉。所有患者術(shù)中均行鼻腔局部1%丁卡因30 mL+1‰鹽酸腎上腺素3 mL腦棉片表面麻醉和收縮鼻黏膜2次。有鼻腔填塞者要在填塞物取出同時(shí)行鼻腔麻醉操作。按照先寬后窄、自前向后、自下而上的順序?qū)ふ页鲅课?必要時(shí)行中、下鼻甲骨折移位,發(fā)現(xiàn)出血部位后即行25 W雙極電凝止血,單次電凝持續(xù)1～3 s,直到出血點(diǎn)及其周?chē)M織變灰白為止。若術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯出血部位就對(duì)可疑點(diǎn)行電凝止血治療。觀察組23 例患者電凝術(shù)后不予任何材料貼敷,對(duì)照組22 例患者電凝出血點(diǎn)后納吸棉局部填塞。術(shù)后所有患者行干棉球患側(cè)前鼻孔堵塞,同時(shí)予以預(yù)防感染治療。術(shù)后第7天復(fù)查鼻內(nèi)鏡,清理鼻腔滲出物和對(duì)照組局部填塞物,術(shù)后第14天復(fù)查鼻腔內(nèi)鏡。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察出血點(diǎn)局部黏膜愈合、再出血和鼻腔粘連情況。無(wú)再出血且黏膜恢復(fù)正常為治愈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

45 例患者中,治愈43 例,觀察組和對(duì)照組各有1 例再出血,其中1 例系高血壓患者,血壓控制正常后未再出血,另1 例難治性鼻出血在全身麻醉下進(jìn)行血壓管理發(fā)現(xiàn)出血位于鼻丘后方,電凝止血后治愈。兩組患者術(shù)后出現(xiàn)5 例鼻腔粘連,粘連位置均在中甲與中隔間,均為高位鼻出血手術(shù)患者,2 例行粘連分離后未再粘連,3 例因粘連廣泛行指套隔離后治愈。

兩組患者治愈、再出血及鼻腔粘連情況相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組療效對(duì)比 單位:例(%)

3 討 論

鼻出血是耳鼻喉科臨床常見(jiàn)疾病,出血常見(jiàn)部位為中隔黎氏區(qū),其次為下鼻道后穹隆部和中鼻甲嗅裂區(qū),黎氏區(qū)出血行鼻腔填塞可止血,但其他部位特別是出血部位于鼻腔深部隱蔽者,鼻腔填塞存在一定盲目性,且大部分不能直接壓迫出血點(diǎn),使止血效果不佳,導(dǎo)致鼻出血反復(fù)遷延不愈。鼻腔填塞易造成局部黏膜創(chuàng)傷和感覺(jué)不適,且反復(fù)填塞給患者帶來(lái)較大痛苦,易導(dǎo)致患者緊張、恐慌,也為醫(yī)患關(guān)系埋下隱患。

近年來(lái),隨著鼻內(nèi)鏡的普及應(yīng)用,鼻出血部位的尋找定位已非難事,避免了鼻腔填塞盲目性,特別是激光、射頻、微波、雙極電凝、低溫等離子等[2]多種針對(duì)目標(biāo)出血血管的精準(zhǔn)止血手段,使鼻出血的治療顯得較為容易,這樣耳鼻喉科醫(yī)生也就能很好執(zhí)行鼻出血治療原則,即迅速辨別出血原因及查明出血部位并進(jìn)行有效止血。

鼻出血高效率的治療手段避免了盲目性填塞帶來(lái)的不適,也減少患者恐懼和不安?，F(xiàn)階段針對(duì)出血點(diǎn)的精準(zhǔn)治療取得較好療效,但術(shù)后仍需謹(jǐn)慎選擇相應(yīng)鼻腔填塞或局部填塞。填塞材料有凡士林紗條、醫(yī)用PVA膨脹海綿、明膠海綿、止血紗布、納吸棉及硅酸鈣敷料等[3-4]。雖然內(nèi)鏡下避免了填塞盲目性,但填塞材料畢竟是鼻腔異物,難免會(huì)刺激鼻腔引起溢淚、鼻阻、疼痛甚至頭痛等不適。針對(duì)鼻腔填塞的不適,本文選擇23 例患者進(jìn)行局部無(wú)填塞治療,結(jié)果顯示,兩組療效、術(shù)后出血及粘連情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與何信[5]研究基本一致。前鼻孔堵塞有利于保持局部濕潤(rùn),避免結(jié)痂,促進(jìn)愈合。本文止血術(shù)后兩組患者均行出血側(cè)前鼻孔堵塞,使患側(cè)鼻腔無(wú)法正常通氣以確保鼻腔濕潤(rùn),避免出血部位局部干燥結(jié)痂;在患者局部完全愈合前,內(nèi)鏡下可以看到局部偽膜濕潤(rùn)無(wú)結(jié)痂情況發(fā)生,說(shuō)明前鼻孔堵塞起到了局部填塞保持濕潤(rùn)的功效。另外,術(shù)區(qū)無(wú)填塞不僅避免患者因鼻腔內(nèi)填塞物引起鼻部不適,也省去鼻腔填塞物清理?yè)Q藥過(guò)程。

鼻出血的止血方法有很多種,有物理的鼻腔局部填塞壓迫止血,有外科的血管結(jié)扎及栓塞,也有局部熱效應(yīng)的血管變性凝固,方法雖多,但是最經(jīng)濟(jì)實(shí)用的仍是雙極電凝,其原理決定其優(yōu)勢(shì)。電凝鑷尖端銀銅合金材質(zhì)加上可附?jīng)_水系統(tǒng),有效規(guī)避操作時(shí)電極粘連創(chuàng)面和周邊組織[6],特別是兩電極可在出血點(diǎn)兩側(cè)一定距離進(jìn)行電凝操作,電流只經(jīng)過(guò)鑷子兩尖端之間的組織,電流熱效應(yīng)促使蛋白凝固和血管閉合,而鑷尖外組織少受或者不受影響,減少了不必要損傷。操作過(guò)程中,要觀察局部情況,首先血管顏色從紫紅變白,然后變褐黃色,其次血管直徑要皺縮變小至一半才能使血管壁與血管內(nèi)血凝塊融為一體;另外電凝長(zhǎng)度達(dá)血管直徑2～4倍時(shí)可有效封閉血管達(dá)到止血目的;然后局部黏膜修復(fù)功能促使結(jié)痂的出血點(diǎn)處黏膜重新愈合,從而達(dá)到永久止血的目的[7]。

總之,應(yīng)用雙極電凝可以有效進(jìn)行鼻腔出血部位電凝治療,療效肯定,特別是術(shù)后僅行患側(cè)鼻腔前鼻孔堵塞而不行術(shù)區(qū)填塞,可以減輕患者不適和痛苦,同時(shí)避免填塞材料的應(yīng)用,節(jié)約了成本,也減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。