改良俯臥位在行經(jīng)鼻高流量氧療的清醒ARDS患者中的應用效果

趙 陽, 李 玲, 王 雙, 侯 銘, 李 萍

(1新疆醫(yī)科大學護理學院, 烏魯木齊 830017; 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2重癥醫(yī)學科, 3護理部, 烏魯木齊 830001)

急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由不同病因引起的急性肺損傷,主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性低氧血癥、呼吸窘迫及呼吸衰竭,是重癥監(jiān)護室(Intensive care unit,ICU)最常見的疾病之一[1]。經(jīng)鼻高流量氧療(High-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC)是一種通過鼻塞持續(xù)的高流量吸入氣體治療方法,因其特有的加溫濕化作用和更好的舒適性,目前被廣泛應用于輕、中度ARDS患者的治療[2]。俯臥位通氣是將患者置于俯臥式體位,達到促進肺泡復張、改善氧合與膈肌運動的效果,以往常用于輔助治療機械通氣的重度ARDS患者[3-4]。研究發(fā)現(xiàn),HFNC聯(lián)合早期俯臥位通氣可避免部分中重度ARDS患者插管,有效緩解清醒患者的呼吸困難癥狀[5-7],但傳統(tǒng)俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率較高,體位變化間隔時間長,清醒患者無法長期耐受,加之翻身流程較為復雜,導致患者治療依從性降低[8]。因此如何在有效改善清醒ARDS患者氧合的基礎上預防壓力性損傷,提升患者依從度,成為臨床中迫切需要解決的問題。有研究報道,改變俯臥位通氣的體位變換時間、床頭抬高和身體側(cè)臥角度、翻身流程等可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率[9]。鑒于此,本研究將改良俯臥位應用于行HFNC的清醒ARDS患者,旨在觀察對其氧療效果、壓力性損傷、舒適度和治療依從性的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年8月至2022年8月入住新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院ICU的ARDS患者作為研究對象,按照隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組,每組40例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)診斷為輕、中度ARDS的清醒患者[10];(3)患者無緊急氣管插管指征:氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<50 mmHg,無法保護氣道或精神狀態(tài)改變;(4)患者處于清醒狀態(tài),符合改良俯臥位適應證。(5)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準:(1)呼吸疲勞的跡象:呼吸頻率(RR)>40次/min,二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg,并且明顯需要使用輔助呼吸機,中重度高碳酸血癥(pH<7.30)者;(2)合并多臟器功能不全,俯臥位后氧合指數(shù)進行性下降、血流動力學不穩(wěn)定的患者;(3)顱內(nèi)壓增高;急性出血性疾病;頸椎、脊柱損傷或骨折;近期腹部手術或腹側(cè)部嚴重燒傷;妊娠期或哺乳期婦女;顏面部創(chuàng)傷術后患者;(4)患者存在意識、語言和聽力障礙,無法配合治療者。剔除標準:(1)治療期間出現(xiàn)心跳呼吸驟停及其他嚴重并發(fā)癥;(2)患者更換現(xiàn)有治療方案,輔助通氣時間<48 h,改良俯臥位通氣時間<16 h者;(3)治療期間主動退出或死亡者。本研究經(jīng)所在醫(yī)院倫理委員會審核批準(批號:YJSHL2021001)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組干預方法 對照組在HFNC及常規(guī)護理基礎上,采用傳統(tǒng)俯臥位方法治療。常規(guī)護理:(1)嚴格執(zhí)行交接班制度;(2)嚴密監(jiān)測患者生命體征、氣道護理、肺部體療、皮膚護理、管路護理等;(3)使用高流量濕化氧療系統(tǒng)(新西蘭費雪派克PT101AZ),選取小于鼻孔內(nèi)徑50%的鼻導管,初始參數(shù)設置:氧流量30 L/min,吸入氧濃度(FiO2)為92%;溫度為37℃,濕度100%。在氧療過程中,醫(yī)生根據(jù)患者情況動態(tài)調(diào)整參數(shù),維持動脈血氧飽和度(SaO2)≥92%,若患者呼吸困難進行性加重、氧合水平惡化、難以堅持治療,達到插管標準,則立即給予經(jīng)口氣管插管。滿足以下任意一項立即予插管治療:RR≥40次/min;脈搏血氧飽和度(SpO2)≤85%超過5min;出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒(pH<7.25);意識不清(GCS評分≤12分),不能自主清除氣道分泌物。

傳統(tǒng)俯臥位操作同《急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療規(guī)范化流程》[11]。(1)醫(yī)護人員準備:醫(yī)生1名,呼吸治療師及護理人員4名,所有參與的醫(yī)護人員均經(jīng)過理論及操作培訓并通過考核,護理組長擔任指揮者。評估患者血流動力學;確認呼吸機管路位置,清理氣道及口鼻腔分泌物;俯臥位通氣前30 min暫停進食或前2h暫停腸內(nèi)營養(yǎng)供給,操作前回抽胃內(nèi)容物;檢查各導管是否在位通暢,確認是否可暫時夾閉;檢查患者敷料是否需要更換;檢查易受壓部位皮膚狀況。(2)物品準備:翻身單,泡沫輔料數(shù)張,頭枕、墊枕數(shù)個,護理墊數(shù)張、一次性吸痰管,電極片5片。(3)患者準備:確定通氣翻轉(zhuǎn)方向;將電極片移至肩臂部;夾閉非緊急管路,妥善固定各導管,防止滑脫;在患者鼻面部、雙肩部、胸前區(qū)、髂骨、膝部、小腿部及其他骨隆突俯臥位易受壓處墊上泡沫型減壓敷料或軟枕,必要時涂抹液體敷料對皮膚給予重點保護。(4)翻身準備:采用信封法,翻身過程及結(jié)束操作參考俯臥位流程[11]。(5)通氣時間:每日累計不少于12 h,根據(jù)患者情況決定次數(shù)及時長,其中每2 h更換頭部方向1次,患者不耐受時立即結(jié)束。傳統(tǒng)俯臥位姿勢見圖1。

圖1 傳統(tǒng)俯臥位姿勢

1.2.2 觀察組干預方法 觀察組在HFNC及常規(guī)護理基礎上,采用改良俯臥位方法治療。HFNC治療及常規(guī)護理方法同對照組。

改良俯臥位操作在參考相關治療流程的基礎上進行優(yōu)化[11],醫(yī)護人員準備、物品準備、患者準備,同對照組傳統(tǒng)俯臥位操作步驟,物品準備中頭枕替換為U型枕。翻身流程在參考信封法[11]基礎上進行優(yōu)化調(diào)整,過程如下:將護理墊分別置于患者胸腹部及會陰部,吸水面朝向患者皮膚;將翻身單覆蓋在護理墊上,患者雙手置于兩側(cè)緊貼身體;由位于頭側(cè)的指揮者固定住患者的呼吸機管路,其余4人將患者身體上、下兩層翻身單邊緣對齊,將其同時向上卷翻身單至松緊適宜,固定住患者其他導管;由指揮者發(fā)出口令,并與其他4人同時將患者托起,先移向病床一側(cè);確認患者及管道安全后,聽指揮者口令同時將患者翻轉(zhuǎn)為90°側(cè)臥位,在患者腹部與腿部對應的位置放置軟枕,然后5人同時將患者翻轉(zhuǎn)至軀體與病床夾角呈30°～45°的改良俯臥位,抬高床頭15°～20°,使患者維持頭高腳低位;將患者頭偏向一側(cè),方向與軀體朝向一致,頭下墊U型枕,確保氣道通暢;確認墊枕位置合適,整理各導管,確認其在位通暢,上肢呈功能位擺放,下肢一條腿彎曲維持身體穩(wěn)定,肢體彎曲角度以患者感到舒適為宜。若患者具有床上活動能力,則由醫(yī)護人員協(xié)助其翻身,患者先移至床側(cè),對側(cè)鋪護理墊,將墊枕或軟枕放置在腹部、腿部對應的位置;隨后患者側(cè)臥,將胸前電極片移至背部;再協(xié)助患者翻轉(zhuǎn)至軀體與病床夾角呈30°～45°的改良俯臥位,抬高床頭15°～20°,調(diào)整墊枕位置,患者頭偏向一側(cè),方向與軀體朝向一致,頭下墊U型枕,肢體擺放位置同上。通氣時間同傳統(tǒng)俯臥位。改良俯臥位姿勢見圖2。

圖2 改良俯臥位姿勢

1.3 評價指標(1)氧合指標。比較兩組患者治療開始前、30 min后、24 h后、48 h后及治療結(jié)束的PaO2/FiO2、FiO2、PaCO2、氧分壓(PaO2)及SaO2。指標采集時患者臥位:除治療30min后指標采集時患者處于俯臥位外,其余均處于仰臥位。指標采集時間:治療24h、48h后指標采集時間為下一次俯臥位開始前,患者氧療和俯臥位治療均結(jié)束時采集治療結(jié)束指標。(2)氣管插管率和住院情況。于治療結(jié)束后比較兩組患者氣管插管率、輔助通氣時間、累計俯臥位時間及ICU住院天數(shù)。(3)整體舒適度評分、呼吸困難評分。治療前后采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale,VAS)[12]測評患者治療前后的整體舒適度,該評分由指標1～10組成,采用反向計分法,1分表示患者感覺非常舒適,10分表示患者完全不能耐受,評分越低表明舒適度越高。采用Borg量表評估患者治療前后呼吸困難程度,分數(shù)越高,表明呼吸困難程度越重。(4)治療依從性評分。通過Frankl依從性量表[13]進行評價,采用4級評分法,能夠積極主動配合治療與護理工作為4分;未見明顯抵觸、抗拒情況,能夠配合,態(tài)度稍顯冷淡為3分;存在輕微抗拒情況,輕微影響到治療與護理工作的實施為2分;有明顯抗拒情況,拒絕治療與護理,態(tài)度痛苦為1分。分數(shù)越高治療依從性越好。(5)壓力性損傷發(fā)生情況。治療結(jié)束后比較兩組患者壓力性損傷發(fā)生率及發(fā)生部位。壓力性損傷的發(fā)生根據(jù)壓力性損傷分級評定標準[14]進行判斷。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氧合指標比較治療48 h后,觀察組SaO2高于對照組;治療結(jié)束,觀察組PaO2/FiO2、PaO2、SaO2高于對照組,FiO2低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者氧合指標比較

2.2 兩組患者插管率及住院情況比較治療結(jié)束,觀察組累計俯臥位時間高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者插管率及住院情況比較

2.3 兩組患者治療前后整體舒適度及呼吸困難程度比較對照組治療后整體舒適度評分高于治療前,治療后呼吸困難評分低于治療前;觀察組治療后整體舒適度評分、呼吸困難評分均低于治療前,且低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療前后整體舒適度評分及呼吸困難評分比較/(分,

2.4 兩組患者治療期間治療依從性評分比較觀察組治療依從性評分為2、3、4分的患者數(shù)量高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者Frankl依從性量表評分比較/例(%)

2.5 兩組患者治療結(jié)束壓力性損傷發(fā)生情況比較觀察組壓力性損傷發(fā)生率、胸部壓力性損傷發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組患者壓力性損傷發(fā)生情況比較/例(%)

3 討論

炎癥反應會損傷ARDS患者的肺泡細胞,僅通過呼吸支持治療改善患者的呼吸肌功能效果有限,因此選擇舒適的通氣體位對減輕損傷,有效提升氧合發(fā)揮了重要作用[14-15]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過治療后,觀察組SaO2、PaO2/FiO2、PaO2、SaO2高于對照組,FiO2低于對照組,各氧合指標的時間效應比較差異有統(tǒng)計學意義。證實了清醒ARDS患者HFNC聯(lián)合俯臥位通氣使用效果更佳[16-17]。更長時間的俯臥位利于PaO2/FiO2提升和FiO2逐漸降低,為ARDS患者體位恢復后的氧合維持提供了保障[18-20]。同時HFNC沖刷了身體無效腔氣體,保護了呼吸道纖毛的清除功能,促進了痰液稀釋排出,滿足了患者對氧流量和濃度的需求[21-23]。

俯臥位持續(xù)時間的延長,可更好地改善和維持氧合,機械通氣ARDS患者的俯臥位通氣每日>12 h,但清醒患者每次僅能耐受2 h～3 h,很難達到相同治療效果[24-25]。改良俯臥位改變了體位變換時間、身體側(cè)臥角度及床頭抬高角度,更接近日常睡眠體位,在軀干、四肢處墊軟枕使患者身體放松,患者在感到不適時,可自行小幅度調(diào)整姿勢,體位變化時間縮短使疲勞感降低,且鼻塞系帶材質(zhì)柔軟,俯臥位時不易產(chǎn)生壓痛,患者舒適度提升,無需或少量使用鎮(zhèn)靜藥物也可長時間維持體位,床頭抬高還能有效避免誤吸等并發(fā)癥發(fā)生[26-27]。HFNC提供的加溫加濕氣體,可以減少對呼吸生理過程的干擾,避免干冷氣體刺激,同時鼻塞不影響交談、進食和排痰,清醒患者能積極主動表達不適,有助于醫(yī)務人員及時調(diào)整體位[28]。本研究結(jié)果顯示,改良俯臥位可提升體位維持時間、整體舒適度及治療依從性,降低患者呼吸困難程度。證明了HFNC聯(lián)合改良俯臥位能提高患者耐受性,有效緩解呼吸困難,減輕患者不適癥狀、減少不良事件的發(fā)生[29]。

壓力性損傷主要是由垂直壓力持續(xù)直接作用于皮膚引起,壓力強度越大,作用時間越長,發(fā)生概率越高[30]。改良俯臥位將體位變換時間縮短為2 h,不僅減少了患者皮膚持續(xù)受壓時間,而且方便了護士觀察患者皮膚狀態(tài)。盡管俯臥位時間大幅度增加,但通過頭高腳低位使重心下移,降低頭胸部壓力,同時在頭面部、軀干、四肢關鍵部位墊軟枕及使用液體敷料、減壓貼等,避免了HFNC的鼻塞系帶以及長時間俯臥位帶來的皮膚損傷。清醒患者大多具有床上活動能力,可在醫(yī)務人員協(xié)助下翻身,較少使用翻身單,減少了摩擦力和剪切力帶來的皮膚損傷,同時患者能自主調(diào)整肢體位置、表達不適感,也間接保護了易受壓部位。本研究結(jié)果顯示,改良俯臥位時壓力性損傷發(fā)生率低于傳統(tǒng)俯臥位,表明改良體位可有效減少皮膚損傷,減輕患者痛苦?；颊吲浜隙忍嵘哺纳屏酥委熜Ч?有利于患者快速恢復。

綜上所述,行經(jīng)鼻高流量氧療的清醒ARDS患者應用改良俯臥位通氣可改善氧合,提升體位維持時間、舒適度及治療依從性,降低壓力性損傷發(fā)生率,減輕呼吸困難癥狀。但本研究僅探討了在輕中度ARDS患者中的應用效果,對其他符合HFNC適應證的患者是否有效仍需進一步研究,且本研究樣本量較小,今后可開展多中心、大樣本的干預試驗,以驗證改良俯臥位在清醒ICU患者中的有效性、安全性及舒適性。