哮喘患者小氣道功能障礙的影響因素及預(yù)測模型分析

宋駿 徐漢文 楊慧珍

[摘要]?目的?分析哮喘患者小氣道功能障礙的影響因素并建立預(yù)測模型。方法?選取2018年1月至2022年6月就診于浙江金華廣福醫(yī)院的支氣管哮喘患者180例，按照病情將其分為小氣道功能障礙組（n=81）與正常組（n=99），比較兩組臨床資料的差異，采用多因素Logistic回歸分析小氣道功能障礙的影響因素并繪制列線圖。結(jié)果?比較兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、合并變應(yīng)性鼻炎、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比、1秒率占預(yù)計(jì)值百分比，以及最大呼氣中期流量占預(yù)計(jì)值百分比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、身體質(zhì)量指數(shù)≥25kg/m2、有吸煙史以及合并變應(yīng)性鼻炎是哮喘患者出現(xiàn)小氣道功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）?；谀Ｐ屠L制的列線圖對(duì)預(yù)測哮喘小氣道功能障礙具有良好的校準(zhǔn)度及區(qū)分度。結(jié)論?運(yùn)用預(yù)測模型有助于臨床醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)小氣道功能障礙高?；颊撸芸叵拔磥盹L(fēng)險(xiǎn)”，最大程度改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]?哮喘；小氣道功能障礙；影響因素

[中圖分類號(hào)]?R562.2??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.013

To?analyze?the?influencing?factors?and?predictive?model?of?small?airway?dysfunction?in?asthma?patients

SONG?Jun，?XU?Hanwen，?YANG?Huizhen

Department?of?Respiratory，?Zhejiang?Jinhua?Guangfu?Tumor?Hospital，?Jinhua?321000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?the?factors?influencing?small?airway?dysfunction?in?asthma?patients?and?to?develop?a?prediction?model.?Methods?A?total?of?180?patients?with?bronchial?asthma?who?attended?to?Zhejiang?Jinhua?Guangfu?Tumor?Hospital?from?January?2018?to?June?2022?were?selected?and?divided?into?small?airway?dysfunction?group?（n=81）?and?the?normal?group?（n=99）?according?to?their?conditions，?and?the?differences?in?clinical?data?between?the?two?groups?were?compared，?and?the?factors?influencing?small?airway?dysfunction?were?analyzed?using?multi-factor?Logistic?regression?and?plotted?on?a?line?graph.?Results?Compared?age，?body?mass?index，?smoking?history，?combined?allergic?rhinitis，?forced?expiratory?volume?in?one?second?（FEV1）?as?a?percentage?of?predicted?value，?FEV1/forced?vital?capacity?（FVC）?as?a?percentage?of?predicted?value，?and?forced?expiratory?flow?25%-75%?as?a?percentage?of?predicted?value?between?the?two?groups，?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?Multivariate?Logistic?analysis?showes?that?age≥60?years?old，?body?mass?index≥25kg/m2，?smoking?history，?and?combined?allergic?rhinitis?were?independent?risk?factors?for?the?occurrence?of?small?airway?dysfunction?in?asthma?patients?（P<0.05）.?The?nomogram?based?on?the?model?had?good?calibration?and?discrimination?for?predicting?asthmatic?small?airway?dysfunction.?Conclusion?The?use?of?predictive?models?can?help?clinicians?detect?patients?at?high?risk?of?small?airway?dysfunction?in?a?timely?manner，?manage?the?"future?risk"?of?asthma，?and?maximize?prognosis.

[Key?words]?Asthma;?Small?airway?dysfunction;?Influencing?factors

哮喘是一種常見的異質(zhì)性氣道慢性疾病，患者通常會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣急、喘息、咳嗽等癥狀，究其根源主要為大氣道的重塑及炎癥浸潤所致[1-2]。但近年來有研究發(fā)現(xiàn)，重塑及炎癥亦會(huì)影響直徑<2mm的小氣道，引發(fā)小氣道功能障礙，從而導(dǎo)致患者氣道阻力進(jìn)一步增加[3]。小氣道功能障礙可加重哮喘患者支氣管高反應(yīng)性，與病情控制不佳以及治療后復(fù)發(fā)等息息相關(guān)[4]。但小氣道功能障礙在各類典型哮喘中均可出現(xiàn)，其臨床癥狀并不典型，而且小氣道病變還可能存在于肺通氣正常的哮喘患者中，因此較難及時(shí)識(shí)別[5]。本研究分析哮喘患者小氣道功能障礙的影響因素并建立預(yù)測模型，以期有助于臨床醫(yī)生早期識(shí)別小氣道功能障礙風(fēng)險(xiǎn)患者并制定干預(yù)措施，進(jìn)而提高治療效果、改善預(yù)后。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2018年1月至2022年6月就診于浙江金華廣福醫(yī)院的支氣管哮喘患者180例，按照病情將其分為小氣道功能障礙組（n=81）與正常組（n=99）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《常規(guī)肺功能檢查基層指南（2018年）》[6]中關(guān)于小氣道功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，用力呼出50%肺活量的呼氣流量（forced?expiratory?flow?50%，F(xiàn)EF50%）、用力呼出75%肺活量的呼氣流量（forced?expiratory?flow?75%，F(xiàn)EF75%）以及最大呼氣中期流量（forced?expiratory?flow?25%～75%，F(xiàn)EF25%～75%）降低，且上述指標(biāo)中<65%預(yù)計(jì)值的指標(biāo)在2個(gè)及以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《支氣管哮喘防治指南（2020年版）》[7]中哮喘診斷，且非急性發(fā)作期；②年齡≥18歲；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②合并肺炎、間質(zhì)性肺病、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾??；③合并自身免疫性疾病；④合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重?fù)p害；⑤既往有肺葉切除手術(shù)史。其中，男95例，女85例，平均年齡（46.17±15.82）歲；有吸煙史47例，無吸煙史133例，平均病程（8.37±2.05）年；哮喘控制情況：完全控制54例，部分控制59例，未控制67例。本研究經(jīng)過浙江金華廣福醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：廣福醫(yī)院倫審-2022-自-第011號(hào)）。

1.2??方法

從病歷系統(tǒng)中調(diào)取并收集入選患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史（>10包/年）、病程、合并變應(yīng)性鼻炎情況、哮喘控制情況、肺功能指標(biāo)、小氣道功能指標(biāo)及嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophil，EOS）等。其中，哮喘控制情況根據(jù)《全球哮喘防治倡議》[8]判斷；肺功能指標(biāo)包含用力肺活量、第1秒用力呼氣容積（forced?expiratory?volume?in?one?second，F(xiàn)EV1）、1秒率（FEV1/用力肺活量）；小氣道功能指標(biāo)包含F(xiàn)EF50%、FEF75%以及FEF25%～75%；EOS通過患者入院24h內(nèi)空腹抽取外周血后進(jìn)行測定。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Wilcoxion秩和檢驗(yàn)。采用多因素二元Logistic回歸分析哮喘患者小氣道功能障礙的危險(xiǎn)因素，根據(jù)模型繪制列線圖并分析其預(yù)測效能，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??臨床資料比較

兩組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、合并變應(yīng)性鼻炎、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、1秒率占預(yù)計(jì)值百分比以及FEF25%～75%占預(yù)計(jì)值百分比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2??哮喘患者小氣道功能障礙的多因素分析

對(duì)年齡（<60歲=0，≥60歲=1）、體質(zhì)量指數(shù)（<25kg/m2=0，≥25kg/m2=1）、吸煙史（無=0，有=1）、合并變應(yīng)性鼻炎（否=0，是=1）、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（≥85.50=0，<85.50=1）、1秒率占預(yù)計(jì)值百分比（≥77.60=0，<77.60=1）進(jìn)行賦值，納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示年齡≥60歲、體質(zhì)量指數(shù)≥25kg/m2、有吸煙史以及合并變應(yīng)性鼻炎是哮喘患者出現(xiàn)小氣道功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

2.3??預(yù)測哮喘患者小氣道功能障礙的列線圖

根據(jù)上述多因素分析結(jié)果進(jìn)一步繪制出列線圖，其預(yù)測哮喘患者小氣道功能障礙的C-index為0.815（95%置信區(qū)間：0.771～0.846），表明其具有良好的判別能力，見圖1；通過繪制校準(zhǔn)曲線提示模型具有良好的校準(zhǔn)度，見圖2；受試者工作操作曲線曲線下面積為0.890（95%置信區(qū)間：0.782～0.927），見圖3。

3??討論

氣道功能障礙是哮喘炎癥反應(yīng)下的常見臨床表現(xiàn)，而且小氣道功能異常可出現(xiàn)于哮喘的不同治療階段[5]。既往研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患者中小氣道功能障礙者約占50%～60%[3]。本研究結(jié)果顯示，哮喘患者存

表2??哮喘患者小氣道功能障礙的Logistic多因素分析

變量

B

SE

Wald?χ2

P

OR（95%置信區(qū)間）

年齡≥60歲

0.811

0.205

11.597

<0.001

2.250（1.506～3.356）

身體質(zhì)量指數(shù)≥25kg/m2

1.115

0.451

15.906

<0.001

3.049（1.260～7.348）

有吸煙史

1.407

0.309

20.743

<0.001

4.084（2.229～7.460）

合并變應(yīng)性鼻炎

0.538

0.115

4.546

0.033

1.713（1.367～2.143）

FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<85.50

0.114

0.103

1.009

0.315

1.121（0.916～1.370）

1秒率占預(yù)計(jì)值百分比<77.60

0.607

0.436

2.130

0.144

1.835（0.781～4.924）

圖1??預(yù)測哮喘患者小氣道功能障礙的列線圖

圖2??列線圖預(yù)測哮喘患者小氣道功能障礙的校準(zhǔn)曲線

圖3??列線圖預(yù)測哮喘患者小氣道功能障礙的受試者工作特征曲線

在小氣道功能障礙者占比高達(dá)45.00%，比上述報(bào)道偏低，可能與不同納入標(biāo)準(zhǔn)、不同研究中心有關(guān)，而分析哮喘患者小氣道功能障礙的影響因素對(duì)預(yù)防小氣道功能障礙具有一定意義。張會(huì)娟等[9]研究表明，年齡≥60歲是哮喘患者出現(xiàn)小氣道功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果與其相符。究其原因，可能與老年患者呼吸道防御機(jī)制下降、小氣道恢復(fù)能力更差有關(guān)，在哮喘各種炎癥過敏或理化因素刺激下，更易導(dǎo)致小氣道功能障礙。既往研究發(fā)現(xiàn)超重也與肺功能下降存在密切聯(lián)系，而超重導(dǎo)致的腹腔結(jié)締組織分布改變是哮喘患者肺功能下降的主要因素；內(nèi)臟超重、腹腔結(jié)締組織聚集可導(dǎo)致腹壓增高，胸隔膜抬高而壓迫胸腔，進(jìn)而導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)壓縮、肺膨脹受限及肺傳導(dǎo)能力降低，而且超重還可引起呼吸肌強(qiáng)度以及耐力下降，進(jìn)一步影響哮喘患者肺通氣[9-10]。本研究結(jié)果顯示，體質(zhì)量指數(shù)≥25kg/m2是哮喘患者出現(xiàn)小氣道功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是通過上述機(jī)制作用所致。

既往研究認(rèn)為吸煙與哮喘病情惡化有密切聯(lián)系，但哮喘患者吸煙導(dǎo)致小氣道功能障礙的機(jī)制仍未明確[11]，還有研究認(rèn)為吸煙患者的小氣道功能明顯差于不吸煙者[12]。本研究結(jié)果顯示，有吸煙史是哮喘患者出現(xiàn)小氣道功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因，可能是香煙中含有的焦油、尼古丁等多種有害物質(zhì)、固體粒子誘發(fā)支氣管炎癥、上皮細(xì)胞黏膜受損甚至壞死脫落等，再加上小氣道管腔薄而纖細(xì)，管腔壁極易被上述有害物質(zhì)、固體粒子附著，進(jìn)而影響小氣道功能。此外，Skylogianni等[13]研究發(fā)現(xiàn)，兒童變應(yīng)性鼻炎中合并哮喘者占比40%，而且小氣道功能障礙比哮喘更早發(fā)生。合并變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者，中央氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性明顯加重，呼出氣一氧化氮濃度更高，同時(shí)相較于單純哮喘，合并變應(yīng)性鼻炎的患者FEF50%、FEF75%明顯更低[14]。本研究結(jié)果顯示合并變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者小氣道功能障礙發(fā)生率明顯增高，變應(yīng)性鼻炎是哮喘出現(xiàn)小氣道功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示哮喘合并變應(yīng)性鼻炎的患者更容易出現(xiàn)小氣道功能障礙。此外，本研究基于上述危險(xiǎn)因素建立列線圖用于預(yù)測哮喘患者小氣道功能障礙，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該列線圖具有良好的校準(zhǔn)度及區(qū)分度，有助于臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)小氣道功能障礙風(fēng)險(xiǎn)患者并及時(shí)制定干預(yù)策略，提高哮喘“未來風(fēng)險(xiǎn)”管理效果。

本研究尚存在如下不足：①納入樣本量仍偏少，結(jié)果可能存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)；②患者聯(lián)合用藥方面因病例資料有限，藥物類型、用量、藥物聯(lián)用等情況與小氣道功能障礙的相關(guān)性并未明確；③Abdo等[15]研究認(rèn)為，夜間哮喘、哮喘持續(xù)惡化以及支氣管高反應(yīng)性也與小氣道功能障礙存在聯(lián)系，本研究因臨床數(shù)據(jù)有限并未納入上述指標(biāo)進(jìn)行分析，存在一定遺憾；④此外，隨著近些年氣道炎癥檢測技術(shù)水平的提高，越來越多的研究表明氣道在炎癥狀態(tài)下可增強(qiáng)一氧化氮合成酶活性，加快呼吸道上皮細(xì)胞中一氧化氮的產(chǎn)生[16-18]。Zinellu等[19]研究表明，肺泡一氧化氮濃度在難治性哮喘、夜間哮喘等哮喘患者小氣道功能障礙中明顯增高，本研究結(jié)果因醫(yī)院條件限制未分析上述指標(biāo)對(duì)小氣道功能障礙的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，運(yùn)用預(yù)測模型有助于臨床醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)小氣道功能障礙高?；颊?，并可通過針對(duì)性調(diào)整用藥方案等方式，最大程度控制病情、改善長期預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)][1] 梁桂菊，?陳碧，?朱潔晨，?等.?哮喘患者肺泡一氧化氮與小氣道功能的相關(guān)性[J].?實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，?2022，?38（6）：?767–772.

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