ANCA相關(guān)性血管炎合并肝損傷病例報(bào)道1例

黃靜麟 王寶娟

天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津市 300150

ANCA相關(guān)性血管炎(Antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis,AAV)是一組以血清中能檢測到ANCA為最突出特點(diǎn)的系統(tǒng)性小血管炎,主要累積小動(dòng)脈,包括肉芽腫性多血管炎(GPA)和嗜酸性肉芽腫性多血管炎(EGPA)、顯微鏡下多血管炎(MPA)。該病變常累及腎臟、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、關(guān)節(jié)等,以腎臟受累最為多見,肝臟受累少有報(bào)道,現(xiàn)我院收治1例ANCA相關(guān)性血管炎合并肝損傷病例,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 病例資料

患者,男,69歲,主因“雙下肢水腫伴乏力1個(gè)月余”入院,患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)乏力、雙下肢水腫,遂就診于某三甲醫(yī)院,查尿常規(guī)沉渣：尿潛血1+、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)19.30個(gè)/μl,尿紅細(xì)胞(高倍鏡視野)3.5個(gè)/HP;糞常規(guī)+潛血：潛血(+);血常規(guī)：RBC 3.38×1012/L、Hb：92g/L,生化全項(xiàng)：鉀：2.89mmol/L、鈉：132.3mmol/L、氯：91.5mmol/L、血糖：7.15mmol/L、白蛋白21.8g/L、白蛋白/球蛋白：0.51、肌酸激酶：21.3U/L、膽堿酯酶：1 459.36U/L、尿酸：133.87μmol/L;凝血四項(xiàng)+D二聚體：PT 17.2s、PT活動(dòng)度48.9%、APTT：61.4s、FIB：4.94g/L、D二聚體 4.25mg/L;風(fēng)濕四項(xiàng)：血沉 98mm/h、C反應(yīng)蛋白115mg/L;胸部CT示：兩肺間質(zhì)改變,兩肺條索,兩側(cè)胸膜增厚。雙下肢靜脈血栓彩超示：右下肢深淺靜脈血流通暢,瓣膜功能良好,左下肢小腿肌靜脈血栓形成;考慮診斷為“低蛋白血癥、低鉀血癥、中度貧血、下肢靜脈肌內(nèi)血栓形成、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性心力衰竭”,經(jīng)升白、糾貧、利尿、擴(kuò)冠等對癥治療,患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院,病情時(shí)有反復(fù),現(xiàn)患者自覺水腫、乏力癥狀加重,為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治,就診于我院門診,以“水腫原因待查”收入我院住院治療。既往冠心病史17余年,于2004年、2015年先后置入冠脈支架6個(gè),曾規(guī)律口服“阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、硫酸氫氯吡格雷”,先后服用“利伐沙班片”;結(jié)膜炎病史2個(gè)月余;否認(rèn)糖尿病、高血壓、腦血管病等病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)其他手術(shù)史、外傷史,否認(rèn)輸血史,預(yù)防接種史不詳。

入院癥見：雙下肢水腫,伴雙下肢酸脹、麻木,周身乏力,無咳嗽咯痰,無胸悶憋氣,納差,寐欠佳,夜間入睡困難,容易驚醒,需要助眠藥才能入睡,每天睡眠時(shí)間2h左右,二便可。近期體重有明顯下降。查體：體溫：36.9℃,脈搏：96次/min,呼吸：20次/min,血壓：120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),慢性病容,全身皮膚黏膜無黃染,無皮疹,雙下肢膝蓋以下可見散在圓形紅斑約0.2cm×0.2cm,無皮下結(jié)節(jié)。雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕性啰音,無胸膜摩擦音,心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)未見異常,心率96次/min,律齊,心音可,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,無心包摩擦音。腹平坦,無腹壁靜脈曲張,腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,腹部無包塊,肝脾肋下未觸及,肝區(qū)無叩擊痛,腎區(qū)無叩擊痛。無移動(dòng)性濁音,腸鳴音未聞及異常,4次/min,雙下肢浮腫(+)。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：10.43×109/L、NE：7.92×109/L、RBC：3.11×1012/L、Hb：85g/L、PLT：303×109/L,C反應(yīng)蛋白：111.00mg/L;肝功能：TP：60.4g/L、ALB：26.5g/L,腎功能：Cr：56.1μmol/L、UA：179μmol/L,膽堿酯酶：46U/L,電解質(zhì)：Na：132.0mmol/L、K：3.37mmol/L、Cl：97.9mmol/L,自免肝十一項(xiàng)未見異常,查ANCA：抗MPO抗體(MPO)(MB)陽性(+)、cANCA(IIF)陽性(+)1∶32、余陰性;肌電圖檢查示：考慮左側(cè)脛后神經(jīng)損害(運(yùn)動(dòng)纖維受累)。心臟彩超示：主動(dòng)脈硬化增寬,左房增大,左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常,左室舒張功能減低;泌尿系彩超示：左腎小囊腫,前列腺稍大伴鈣化;胸部CT示：兩肺間質(zhì)改變,兩肺條索,兩側(cè)胸膜增厚。診斷為“ANCA相關(guān)性血管炎、肺間質(zhì)纖維化、低蛋白血癥、低鉀血癥、中度貧血、肝損害、周圍神經(jīng)病變、下肢靜脈肌內(nèi)血栓形成、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài)、心衰”,住院期間予“注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、環(huán)磷酰胺注射液、人血白蛋白”等靜脈輸液治療。經(jīng)治癥狀好轉(zhuǎn)后出院,并囑甲潑尼龍48mg qd口服?；颊吆蠖ㄆ谟谖以鹤≡褐委?2021年7月查ANCA抗體轉(zhuǎn)陰,后未再復(fù)陽,至2022年1月,藥物治療口服甲潑尼龍,用量目前減至4mg qd,環(huán)磷酰胺累計(jì)5.4g?；颊吣壳盎謴?fù)良好,定期于門診復(fù)查?；颊邫z查結(jié)果見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2 討論

ANCA相關(guān)性血管炎是一種原因不明且相對罕見的自身免疫性疾病,其病理特征是血管壁細(xì)胞浸潤、纖維蛋白樣壞死、血管損傷閉塞和動(dòng)脈瘤形成,臨床常累及腎臟、肺部、耳鼻喉、皮膚及神經(jīng)系統(tǒng),其中以肺和腎受累最常見[1]。本例患者表現(xiàn)為雙下肢水腫,伴雙下肢酸脹、麻木,周身乏力、體重減輕,結(jié)膜充血,檢查回報(bào)：ANCA檢測,抗MPO抗體(MPO)(MB)陽性(+)、cANCA(IIF)陽性(+)1∶32,CRP、ESR升高,考慮ANCA相關(guān)性血管炎診斷成立?；颊咝夭緾T示：兩肺間質(zhì)改變,兩肺條索,兩側(cè)胸膜增厚,提示呼吸系統(tǒng)受累?；颊呒‰妶D檢查示：考慮左側(cè)脛后神經(jīng)損害(運(yùn)動(dòng)纖維受累),提示有周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷。另外,肝功能相關(guān)檢測提示白蛋白和膽堿酯酶的降低。

血管炎肝損傷的臨床報(bào)道較少,AAV患者可表現(xiàn)為肝酶升高,血管炎肝功能測試升高往往提示預(yù)后不良[2]。GPA患者可出現(xiàn)ALT、AST、γ-GT值的顯著升高[3]。此外,還可出現(xiàn)顯著的肝纖維化[4]。Hepatic病例報(bào)道中韋格納肉芽腫患者肝活檢顯示,非特異性肝炎伴輕度小葉活動(dòng)[5]。本例患者則表現(xiàn)為白蛋白和膽堿酯酶的降低。

血清白蛋白減低臨床可能與以下因素有關(guān)：(1)合成減少：多見于肝硬化、急性肝衰竭、急性和慢性肝炎、吸收不良綜合征、營養(yǎng)缺乏(低蛋白飲食)、危重病、糖尿病等;(2)消耗增加：見于感染、癌癥等;(3)分布變化：見于血液稀釋(如懷孕)、淋巴清除減少(如大手術(shù)期間)、增加經(jīng)毛細(xì)血管逃逸率(如心力衰竭、體液流失、血管炎、糖尿病、燒傷)等;(4)蛋白丟失過多：腎病綜合征、大面積燒傷、大面積皮膚病等[6-7]。結(jié)合患者特點(diǎn),患者近期飲食減少,考慮有營養(yǎng)不良的因素存在,同時(shí)也不能排除肝臟損傷導(dǎo)致蛋白合成不足之可能。

膽堿酯酶活性高低和肝細(xì)胞損傷程度相關(guān),肝損傷時(shí),其活力降低,肝臟功能損傷程度加重[8]。細(xì)菌性肺炎也可出現(xiàn)膽堿酯酶下降,機(jī)體膽堿能抗感染通路被相應(yīng)激活[9]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒亦可導(dǎo)致膽堿酯酶降低。結(jié)合患者的情況,考慮患者膽堿酯酶的下降跟肝臟損傷有一定的關(guān)系。

臨床上肝臟損傷常見原因有肝炎、藥物性肝損傷、酒精性肝損傷、自身免疫性肝病等。結(jié)合患者病史資料,其乙肝丙肝檢查陰性、無飲酒史,可排除肝炎所致的肝損傷及酒精性肝損傷。患者既往服用阿托伐他汀鈣片近二十年,未曾出現(xiàn)肝臟受損,認(rèn)為肝損傷與服用他汀類藥物無關(guān)。且該患者確診AAV后,使用環(huán)磷酰胺(有肝損傷的副作用[10]),膽堿酯酶沒有降低,反而恢復(fù)正常,進(jìn)一步反證了膽堿酯酶的降低與藥物無關(guān)。其他相關(guān)檢查也不符合自身免疫性肝病的診斷。結(jié)合以上分析,排除肝炎、藥物、酒精、自身免疫性肝病等因素導(dǎo)致的肝損傷,考慮該患者的肝臟損害可能跟AAV有一定的關(guān)系。

AAV患者臨床癥狀特異性不高,容易誤診、漏診。本例患者是以長期乏力、水腫為首要癥狀入院,入院后確診ANCA相關(guān)性血管炎,并出現(xiàn)了膽堿酯酶的降低,經(jīng)討論,認(rèn)為是ANCA相關(guān)性血管炎導(dǎo)致肝損傷。因此,臨床醫(yī)生在疾病診療時(shí)多加考慮,以便更準(zhǔn)確地進(jìn)行診療。