超聲引導(dǎo)下無水乙醇硬化結(jié)合微波消融治療功能性甲狀旁腺囊腫1例

王 丹，吳鳳林，薛耀明，林曉純，張 倩

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，廣東 廣州510515

甲狀旁腺囊腫（PC）是一種少見的頸部占位病變，占甲狀旁腺疾病的0.08%～3.41%［1］。PC分為兩種，一種是無功能的，不伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，血PTH和血鈣水平正常，通常在甲狀腺或頸部檢查中發(fā)現(xiàn)。另一種是伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)，血PTH和血鈣均增高的功能性甲狀旁腺囊腫（FPTC），臨床上更為少見，是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）的一種罕見病因，占PHPT的1%～2%［2］。由于FPTC的囊液中含有高濃度的PTH，在破裂的情況下可能會(huì)引起甲狀旁腺危象，所以目前治療以手術(shù)完整切除囊腫為主［3］。國內(nèi)外尚無熱消融治療FPTC的文獻(xiàn)報(bào)道。本中心診斷1例FPTC的患者，因拒絕手術(shù)而行超聲引導(dǎo)下無水乙醇硬化+微波消融治療，經(jīng)隨訪達(dá)到臨床治愈，且無并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

女，63歲，腰背酸痛2年，惡心、嘔吐伴乏力1月余入院。曾有“泌尿系結(jié)石”病史，外院行“激光碎石術(shù)”。查體：心率：81次/min，血壓：138/86 mmHg，頸部右下側(cè)可觸及一大小為5 cm×3 cm的腫物、活動(dòng)性可，無壓痛，頸部淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管左偏。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血鈣4.43 mmol/L（正常范圍2.2～2.65 mmol/L），血全段甲狀旁腺素（iPTH）1849.7 pg/mL（正常范圍15～65 pg/mL），25-羥維生素D 16.6 ng/mL（正常>20 ng/mL），估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）62.6 mL（min·1.73 m2）（表1）。甲狀旁腺超聲（圖1A、圖2A）示：甲狀腺右側(cè)葉下后方見一大小2.79 cm×2.83 cm×5.85 cm（體積24.25 mL）以囊性為主的混合性回聲團(tuán)，其內(nèi)可見帶狀分隔，周邊及帶狀分隔上可探及血流信號(hào)，多考慮來源于右側(cè)甲狀旁腺可能，雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。甲狀旁腺顯像（99mTc-MIBI SPECT/CT，圖1B）：2 h延遲影像示甲狀旁腺囊性部位呈“冷”區(qū)，被周圍少量甲狀旁腺實(shí)質(zhì)攝取的顯像劑包繞；2 h斷層顯像示甲狀腺右側(cè)葉后方占位性病變，大小為2.62 cm×3.32 cm×5.36 cm，大部分呈液性低密度影，僅邊緣見少部分實(shí)質(zhì)部分。考慮為甲狀旁腺瘤伴囊性變。入院立即予補(bǔ)液、利尿、堿化尿液、鮭魚降鈣素、唑來磷酸等降鈣處理，血鈣逐漸下降。

圖1 甲狀旁腺超聲和核素掃描圖像Fig. 1 Parathyroid gland ultrasound and radionuclide scan images.A:Ultrasound images of the parathyroid glands.B:99mTc-MIBI SPECT/CT images of the parathyroid glands.

圖2 臨床診治過程中甲狀旁腺超聲圖像的變化Fig. 2 Changes of parathyroid ultrasonography during clinical diagnosis and treatment.A:Before treatment,there was a small amount of solid tissue echogenicity at the edge of the cyst(shown by arrow).B:Sclerotherapy was performed,and a cloudy hyperechoic area was formed when anhydrous ethanol was lavaged within the cyst(arrow shown).C:After sclerotherapy,the volume of the cyst decreased from 24.25 mL before treatment to 11.45 mL.However,there was still more fluid in the cyst with only a small amount of solid tissue at the edges (shown by arrows).D: Fluid isolation zone separates the nodule from the surrounding tissue (shown by arrow).E: Microwave ablation was performed,and the tissue around the needle tip was heat vaporized in a strongly echogenic area (shown by asterisks).F: Microwave ablation was performed with multi-point and multisection ablation to completely cover the cyst with a strong echogenic cavitation zone (shown by asterisks).G: 1 month after ablation,the cyst volume was reduced and the cyst fluid completely disappeared.H:Eight months after ablation,doubleamplitude contrast ultrasonography showed the nodule as a hypoechoic zone without contrast perfusion,clearly demarcated from the surrounding tissue(shown with an asterisk).The extent of the non-perfused area appeared identical to the extent of the lesion.I:Twelve months after ablation,the lesion volume was reduced by 93.5%compared with that before ablation,and there was no colored blood flow signal within it.

表1 患者的初始實(shí)驗(yàn)室結(jié)果Tab.1 Initial laboratory results

為進(jìn)一步明確囊腫來源，在超聲引導(dǎo)下用20 mL注射器穿刺抽吸囊內(nèi)液，并檢測囊液iPTH>5000 pg/mL，確診為FPTC。告知患者手術(shù)切除為首選方法，同時(shí)可以獲得病理結(jié)果，指導(dǎo)良惡性鑒別。但患者因擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，希望微創(chuàng)治療?？紤]患者甲狀旁腺病灶以囊性為主，僅含少量實(shí)性成分，未發(fā)現(xiàn)侵犯和轉(zhuǎn)移征象，惡性風(fēng)險(xiǎn)低，在知情同意下，先予無水乙醇硬化治療，抽出棕褐色囊液約30 mL，再用等量無水乙醇灌洗3次后抽出（圖2B，共3次，每次間隔約1月）。3月后超聲復(fù)查腫物縮小為2.74 cm×1.97 cm×4.04 cm（體積11.45 mL），仍以囊性為主的混合性回聲團(tuán)，囊性成份>90%，團(tuán)塊內(nèi)實(shí)性成分彩色血流信號(hào)極豐富（圖2C）。抽血復(fù)查血鈣2.62 mmol/L，血iPTH 426.7 pg/mL，再次抽液后行超聲引導(dǎo)下右側(cè)甲狀旁腺囊腫微波消融治療術(shù)（圖2D～F）：用MTI-5DT型微波治療儀（南京長城醫(yī)療設(shè)備有限公司），微波儀發(fā)射頻率2450 MHz，輸出功率23W。用其配套XR-A1608W 水冷式微波消融針（16G×8 cm），天線3 mm，通過低損耗同軸電纜與微波發(fā)生儀連接。用法國Aixplorer Supersonic imagine 彩超儀的SL15-4型高頻線陣探頭（頻率4～15MHz）作術(shù)中引導(dǎo)消融。

術(shù)后隨訪觀察，F(xiàn)PTC病灶消融區(qū)域體積呈動(dòng)態(tài)減小、超聲造影呈無增強(qiáng)狀態(tài)（圖2G～I(xiàn)）。隨訪1年，超聲掃查病灶縮小為1.86 cm×1.06 cm×0.72 cm（體積0.75 mL），體積較術(shù)前減小93.5%。術(shù)后立即予維生素D3、骨化三醇、碳酸鈣補(bǔ)充治療，患者未出現(xiàn)低鈣血癥的表現(xiàn)。術(shù)后1、3、6、12、18月，患者的血鈣、血iPTH水平持續(xù)恢復(fù)至正常范圍（圖3），達(dá)到了治愈的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后1年患者骨密度T值最低值由-6.1上升到-4.6，加用阿侖膦酸鈉抗骨質(zhì)疏松治療。

圖3 治療前后血iPTH和血鈣變化情況Fig. 3 Changes of iPTH and serum calcium before and after treatment.

2 討論

PC臨床相對(duì)罕見，多發(fā)生在女性、中老年人中，男女比例為1∶2.5［4,5］。絕大多數(shù)PC發(fā)生于下方的甲狀旁腺，多為單發(fā)，也有發(fā)生于異位的報(bào)道，主要集中于胸腺［6］和縱隔，其中約10%的病例位于縱隔［7］。根據(jù)有無甲旁亢的臨床癥狀和血PTH及血鈣水平，PC可分為非功能性和功能性。功能性（FPTC）約占PC的15%，較非功能性更為罕見［8］。但也有功能性發(fā)病率高于非功能性的報(bào)道［4］。本文報(bào)告的這例FPTC患者為老年女性，病程隱匿，病灶單發(fā)，位于甲狀腺右側(cè)葉下后方。

FPTC典型表現(xiàn)為甲旁亢引起高鈣血癥［9］及囊腫引起的局部壓迫癥狀。骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)為全身性彌漫性、逐漸加重的骨骼及關(guān)節(jié)疼痛，承重部位骨骼的骨痛較為突出，如下肢、腰椎部位。泌尿系統(tǒng)常出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿，反復(fù)泌尿系結(jié)石和泌尿系感染，可致腎功能不全。消化系統(tǒng)可出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐，部分高鈣血癥患者以急性胰腺炎發(fā)作起病。甲狀旁腺囊腫致鄰近結(jié)構(gòu)受壓可出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難或聲音嘶啞等癥狀，也可能缺乏特異的臨床表現(xiàn)僅偶然發(fā)現(xiàn)但氣管已受壓移位。本例患者就診時(shí)已出現(xiàn)骨骼、腎臟、消化系統(tǒng)受累及氣管左移的表現(xiàn)；FPTC的診斷包括：（1）PHPT的臨床和生化表現(xiàn)；（2）影像學(xué)表現(xiàn)：包括超聲顯示甲狀旁腺病灶呈囊腫樣改變，甲狀旁腺核素顯像明確病灶的甲狀旁腺來源；（3）囊腫穿刺抽液測PTH明顯升高能進(jìn)一步明確診斷。PHPT特征性的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)呈現(xiàn)高鈣血癥、低磷血癥、高鈣尿癥、高磷尿癥和高PTH血癥。定位檢查包括甲狀旁腺超聲和甲狀旁腺核素顯像（99mTc-MIBI SPECT/CT）。對(duì)于PC而言，超聲掃查顯示甲狀旁腺區(qū)域囊性無回聲為主的結(jié)構(gòu)，壁薄，后部高回聲增強(qiáng)，但有時(shí)不能確定囊腫起源于甲狀旁腺還是甲狀腺組織［10］。99mTc-MIBI掃描對(duì)FPTC的敏感性也低于非囊性甲狀旁腺腺瘤（29%vs68～95%）［11,12］。對(duì)于甲狀旁腺超聲和核素顯像均無法明確來源時(shí)，可進(jìn)一步抽吸囊液進(jìn)行PTH檢測［8,13,14］，這是目前公認(rèn)的確診方法。

PC發(fā)生的病理機(jī)制可能包括先天性囊腫、微囊腫融合以及甲狀旁腺腺瘤梗死或出血的囊性變等，而FPTC由后者引起更多見［10］。Uehara等［15］報(bào)道了一例FPTC患者，手術(shù)后組織病理學(xué)顯示囊腫內(nèi)排列有一層鈣敏感受體（CaSR）陽性的細(xì)胞（相當(dāng)于甲狀旁腺主細(xì)胞），腺瘤和萎縮的甲狀旁腺細(xì)胞也呈CaSR陽性，HE染色顯示腺瘤和囊腫內(nèi)有出血，證明該FPTC源于甲狀旁腺腺瘤的出血變性。本例患者穿刺抽吸囊液呈棕褐色伴粘稠絮狀物，結(jié)合超聲檢查提示甲狀旁腺病灶以囊性為主，僅含少量實(shí)性成分以及核素掃描所示病灶中部放射性明顯稀疏區(qū)伴周圍放射性輕度濃聚影，推測本例患者FPTC也可能為甲狀旁腺腺瘤液化壞死囊變形成。此外，鮮有報(bào)道功能性囊性甲狀旁腺癌所致PHPT病例［16］，需與本例相鑒別。本例患者因未行手術(shù)無法取得病理結(jié)果，但從患者病史表現(xiàn)、影像特征和預(yù)后觀察來看，基本排除惡性腫瘤可能。我們?nèi)孕枥^續(xù)隨訪。

FPTC的治療包括囊腫手術(shù)切除［13］、細(xì)針抽吸囊內(nèi)液［17］或向囊腫內(nèi)注射硬化劑［18］。其中，手術(shù)是首選的治療方法。細(xì)針抽吸囊液雖然侵入性小，但緩解率僅為33%，復(fù)發(fā)率高。囊腫內(nèi)注射硬化劑治療較手術(shù)治療創(chuàng)傷小，但存在硬化劑滲漏，導(dǎo)致周圍組織神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，微波或射頻消融作為微創(chuàng)治療PHPT在臨床應(yīng)用中證實(shí)有效和安全［19,20］，但目前尚無FPTC熱消融治療的報(bào)道。

本例患者采用先無水乙醇硬化后微波消融的“兩步法”治療方案原因有二：（1）患者為以囊性為主的混合性結(jié)節(jié)，僅采用抽液及無水乙醇硬化治療，雖能大幅縮小結(jié)節(jié)，緩解癥狀及生化指標(biāo)，因不能滅活結(jié)節(jié)的實(shí)性成分，達(dá)不到治愈目的，生化指標(biāo)可能會(huì)反彈；（2）若采用抽吸囊液后即刻微波消融的方法雖然節(jié)省了手術(shù)等待時(shí)間，但甲狀旁腺組織血供豐富，在穿刺過程中極易損傷血管引發(fā)囊內(nèi)出血；此外，消融過程中液體滲出也會(huì)使結(jié)節(jié)體積增大，這些均會(huì)增加消融的難度和風(fēng)險(xiǎn)。本病例的結(jié)果驗(yàn)證了這種方案的安全性和有效性。

由于甲狀旁腺結(jié)節(jié)位于甲狀腺的后方或下方，因其位置深，周圍緊鄰喉返神經(jīng)、氣管、食管等重要結(jié)構(gòu)，故在實(shí)施微波消融前，利用液體隔離法將甲狀旁腺病灶與周圍重要結(jié)構(gòu)分離，之后消融，提高了消融過程的安全性。消融過程中采用固定消融、多點(diǎn)疊加消融、移動(dòng)消融等方法，對(duì)FPTC病灶、病灶周圍偏高回聲的正常旁腺組織以及旁腺滋養(yǎng)血管進(jìn)行充分消融，保證了消融治療的有效性與徹底性。同時(shí)，患者合并存在維生素D缺乏，在消融術(shù)后及時(shí)予以了維生素D類制劑與鈣劑的補(bǔ)充。因此，在整個(gè)消融術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生局部血腫、喉返神經(jīng)受損及低鈣血癥等并發(fā)癥。術(shù)后從局部影像變化及甲狀旁腺功能恢復(fù)都證實(shí)了手術(shù)的成功。此外，除微波外，射頻和激光等方法也是消融甲狀旁腺結(jié)節(jié)的安全有效方法，雖然原理不同，但操作方法大同小異。臨床實(shí)踐中，操作者可選擇已熟練掌握的方法進(jìn)行消融治療。

綜上，本例患者經(jīng)生化檢驗(yàn)、超聲及甲狀旁腺核素掃描、囊液PTH水平測定等檢查明確了FPTC的定性與定位診斷。在患者不接受手術(shù)治療的情況下，通過超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺囊腫病灶穿刺抽液、無水乙醇硬化及微波消融術(shù)治療，達(dá)到治愈的標(biāo)準(zhǔn)，而且治療創(chuàng)傷小，無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。因此，超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺病灶消融治療作為一種微創(chuàng)治療方法，可能為無法手術(shù)的FPTC患者提供更多選擇。值得注意的是，雖然本例患者通過新的治療技術(shù)與方法獲得成功，但僅為個(gè)案。今后還需納入更多的病例、更長的隨訪時(shí)間來對(duì)臨床適應(yīng)征、療效和安全性進(jìn)行驗(yàn)證和評(píng)價(jià)，在推廣用于臨床前需要獲得更多的研究證據(jù)。