KTH整合護理干預在造血干細胞移植聯(lián)合CAR-T治療復發(fā)難治B細胞淋巴瘤病人中的應用

周雪琴

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院,湖北430030

淋巴瘤是起源于 B、T 等細胞的惡性血液系統(tǒng)腫瘤之一[1],B細胞淋巴瘤(B-cell lymphoma,B-CL)的分類較為復雜,要結合侵襲程度、細胞的大小等綜合判斷,其中常見的類型是彌漫大 B 細胞淋巴瘤與小B細胞淋巴瘤等[2],雖然目前臨床治療的有效率較高,但仍有40%的病人會發(fā)展為復發(fā)難治B-CL[3]。對于復發(fā)難治B-CL病人,單純造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)的治療效果欠佳[4]。結合靶向藥物治療如蛋白酶體抑制劑、布魯頓略氨酸激酶抑制劑等較為常用[5]。隨著免疫治療的迅速發(fā)展,CAR-T療法是新興且快速發(fā)展的治療方式[6]。CAR-T治療是通過基因修飾 T 細胞后使其表現(xiàn)特異性抗體 CAR并與特定抗原靶向結合后,將T 淋巴細胞的細胞毒性激活,釋放多種細胞因子,從而達到破壞腫瘤的效果[7]。有研究顯示,HSCT結合CAR-T治療的客觀有效率和完全緩解率升高,病人生存期顯著延長[8-9]。但與其他腫瘤幸存者不同的是,由于治療手段新興發(fā)展,國內外較多B-CL病人的護理尚處于起步階段[10-12],并在結束常規(guī)治療后直接進入隨訪期,缺乏基于復發(fā)難治B-CL病人需求的科學性及可行性的院內護理以及出院指導,對病人心理情況、自我效能、生活質量等有著很大的影響。KTH 整合護理[13]是知信行模式(knowledge-attitude-behavior model,KABP model)、跨理論模式(transtheoretical model,TTM)和健康信念模式(health belief model,HBM)3種有關人類健康行為模式融合而形成的護理干預方法。其中K以獲取知識、產生信念、形成行為為主;T以明確改變需求和維持改變行為為主;H以知覺疾病等阻礙、威脅、益處等采取行為和信念為主。本研究基于文獻調查、小組討論等形式,制定以KTH整合護理為理論基礎的針對HSCT結合CAR-T復發(fā)難治B-CL病人的護理干預方案,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣法,選擇 2021 年 1月—2022年 1月 90 例復發(fā)難治B-CL病人作為研究對象。按照時間順序分配為對照組和試驗組,每組45例,其中2021年1月—2021年7月45例病人入對照組,2021年8月—2022年1月45例病人入試驗組。納入標準:①符合B-CL的臨床病理診斷標準;②診斷為復發(fā)性B-CL;③年齡18～60歲;④無HSCT、CAR-T療法、化療的禁忌證;⑤具有一定文化水平,能夠正常溝通理解。排除標準:①有嚴重的基礎疾病如冠心病等;②合并其他原發(fā)性惡性腫瘤如肺癌等;③有語言溝通理解能力障礙;④中途轉院或死亡等不能參與全程研究者。入選的90例病人中男, 49 例,女 41 例;年齡 32～54( 43.14±12.29)歲;B-CL病程 2～4(3.13±1.51)年;有醫(yī)療保險(含新農合)58例,商業(yè)保險32例;文化程度小學5例,初中43例,高中32例,專科及以上10例;均有長期照顧者在入院期間探視及陪護。兩組病人基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。本研究中病人及其照顧者均知曉研究內容并自愿參加。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準進行。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)護理。①無菌處理:病人在治療過程中,為腫瘤負荷降低會進行大劑量化療,且此時病人免疫缺陷,無菌意識十分重要。消毒周圍環(huán)境物品、監(jiān)管食品衛(wèi)生、加強個人衛(wèi)生如用抗菌漱口液、室內物表消毒擦拭、限制家屬探視等。②監(jiān)測白細胞變化:需每日記錄,重點記錄白細胞的動態(tài)變化,以判斷骨髓增生活躍情況及造血重建情況,以此調整輸血等治療方案。③管道護理:除每次輸注基礎治療藥物的管道之外,應重點注意中心靜脈導管,尤其是CAR-T細胞回輸時,用生理鹽水在輸注前預沖,更換CAR-T細胞注射器,緩慢推注后,用生理鹽水盥洗細胞袋,并應提前備好急救用物。④并發(fā)癥的預防及處理:掌握細胞因子風暴(CRS)、腫瘤溶解綜合征(TLS)、急性腎衰竭、嚴重心律失常以及彌散性血管內凝血(DIC)、發(fā)熱等并發(fā)癥的原因及治療方案,密切觀察是否有肌肉酸痛、高熱、寒戰(zhàn)、惡心等情況,密切監(jiān)測體溫,遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素或小劑量的地塞米松。并記錄體溫變化和體溫變化時的白細胞變化;同時觀察24 h出入量、體重、凝血功能等指標的變化; 并注意觀察是否有幻視、語言紊亂等認知功能異常的癥狀,及時報告醫(yī)生做出處理。⑤心理護理:治療前需評估心理狀態(tài),病人會存在不同程度的緊張焦慮等負面情緒,尤其是在出現(xiàn)不良反應時,護士需耐心地進行癥狀解讀與溝通,幫助病人改善心理狀態(tài)。⑥隨訪:在出院后1個月進行隨訪,評估病人出院后恢復情況,并解答病人現(xiàn)有問題。

1.2.2 試驗組

在常規(guī)護理基礎上,加入以KTH整合護理為理論基礎的針對HSCT結合CAR-T復發(fā)難治B-CL病人的護理干預方案。為確保該護理實施效果,本研究成立KTH整合護理小組,由本科室護士長擔任組長,小組成員包括住院醫(yī)師1名,營養(yǎng)師1名,康復指導師1名,心理科醫(yī)生1名,科室護士4名,均為在我院從事本專業(yè)工作5年以上;由2名護士進行相關中英文文獻查閱,主要明確KTH護理理念和流程,并且查找復發(fā)難治B-CL病人存在的護理問題以及影響護理質量的因素;將找到的護理問題等總結整理后,發(fā)給所有組員,結合自身臨床經驗進行補充和刪減。形成的待解決問題如下:①病人自我管理能力較低,依從性較差;②對CAR-T治療表示陌生,缺乏對治療手段的認知以及癥狀的識別;③不適應社會角色的變化;④出院后缺少專業(yè)照護;⑤負性心理的解決能力有限。

本研究小組根據(jù)以上待解決問題制定如下護理措施。①知識普及和糾正:病人對疾病及治療的知識來源較廣,但不全面,同時缺乏辨別。對病人疾病認知情況進行評估,結合病人的文化背景和是否會使用智能電子設備,選擇適合的介紹方式。例如視頻播放、紙質材料宣教等,方式簡單易懂,需要讓病人明確發(fā)病原因、疾病癥狀并舉例哪些知識是錯誤的,叮囑病人盡量不要網上搜索自身癥狀并根據(jù)癥狀片面確定疾病發(fā)展,應聽取專業(yè)人士的建議。②知覺治療重要性:因治療時間較長,并且病人對治療效果的期待并不是完全基于疾病現(xiàn)狀,可能過于理想化或者消極化,尤其是在治療過程中,有不可避免的不良反應如疲乏等情況出現(xiàn),病人會有放棄治療的想法。這時需要護理人員在治療前讓病人明確治療方法、 治療效果、在某階段可能出現(xiàn)的不良反應以及注意事項;并進行同伴教育,采用事先錄制好的出院病人的疾病治療自述以及恢復效果,增加病人對治療的信心和依從性。③知覺現(xiàn)有問題:病人的問題并不是一成不變的,這需要護理人員加強與病人的溝通,主動詢問身體感覺和主動判斷情緒狀態(tài),以便進行針對性的護理,盡可能解決病人的臨床需求,并在環(huán)境條件允許的情況下,讓家屬與病人多溝通,給予更多的情感支持。④產生信念和行為改變:護理人員從病人的生活及治療細節(jié)入手,給予更多的鼓勵。例如對病人按時用藥、按時睡覺等健康行為進行表揚,并教會病人一些調節(jié)情緒的小方法,例如腹式呼吸等;讓病人對自身的健康行為充滿積極性,放松心情,強化治療信念。⑤出院指導:為病人制定居家護理計劃,包含癥狀識別、飲食建議等,并在出院后1個月進行隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 心理狀態(tài)

①應用焦慮自評量表(SAS)對病人焦慮程度進行評估,50分以下為正常,50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,70分以上為重度焦慮。②應用抑郁自評量表(SDS)評定病人的抑郁主觀感受,53分以下為正常,53～62分為輕度抑郁,63～72分為中度抑郁,73分及以上為重度抑郁。③應用中文版心理彈性量表評估病人應對問題的積極程度。該量表包括樂觀、堅韌與控制、力量3個方面,共計25個條目,每個條目采用5級評分,1分代表“從不”,2分代表“很少”,3分代表“有時”,4分代表“經?！?5分代表“幾乎總是”,分值越高,表明病人心理彈性越好。兩組均于入院時和出院時評估以上量表評分。

1.3.2 生活質量

采用生活質量綜合評定量表-74(GQOLI-74)評定,包括軀體功能、心理健康、社會關系、生活環(huán)境4個維度,每個維度得分范圍0～100 分,得分越高,說明生活質量越好。兩組均于入院時與出院1個月后評估得分。

1.3.3 自我效能

在入院時與出院時應用自我效能感量表(GSES)評定,包括遵醫(yī)行為、服藥情況、健康行為和日常生活4個維度,采用4級評分法,總分44分,總分越高則病人的自我效能感越強。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 心理狀態(tài)

兩組病人在干預前均有輕度的焦慮抑郁,且心理彈性較低(P>0.05),干預后,兩組病人的心理狀態(tài)均得到調整,試驗組的心理狀態(tài)優(yōu)于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組心理狀態(tài)評分比較 單位:分

2.2 生活質量

兩組病人干預前生活質量各維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后各維度得分均有提高,其中軀體功能、心理功能、社會功能的變化較干預前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且試驗組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生活質量評分比較 單位:分

2.3 自我效能

兩組病人干預前自我效能感各維度得分及總分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,試驗組各維度得分均較干預前有提高,且試驗組得分高于較對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組自我效能感評分比較 單位:分

3 討論

3.1 KTH整合護理干預能有效改善HSCT聯(lián)合CAR-T治療復發(fā)難治B-CL病人心理狀態(tài)

CAR-T細胞治療作為新型的細胞免疫療法,臨床療效及前景均較為樂觀[14]。但病人對此療法相關的醫(yī)學知識缺乏,部分病人會產生不切實際的期望,部分病人會對治療效果表示懷疑。隨著智能上網設備的普及,病人對知識獲取多數(shù)來源于網上良莠不齊的信息。由于病人對專業(yè)醫(yī)療知識的真假辨別能力不足,會加大負面心理,對臨床治療和護理工作開展極其不利,病人治療依從性可直接影響治療效果[15]。特別是對于復發(fā)難治的B-CL病人,經過前期治療后疾病依舊迅速進展,對治療的信心不足,因對疾病的無力感而對自身缺乏管理,并產生焦慮、恐懼等心理[16]。

本研究基于疾病特點及治療特色,結合病人在治療及護理中存在的問題,引入KTH整合護理干預理念。應用KTH理念的核心思想,從知識獲取、積極行為、產生信念、健康理念等理論入手,制定護理干預措施,并應用于復發(fā)難治的B-CL病人臨床護理中,結果顯示,病人的焦慮抑郁水平得到緩解,心理彈性水平提高,且生活質量中的心理功能維度也有明顯改善,這與顧良艷等[17]的研究結果一致。本研究的護理方法不僅可以改善心理狀態(tài),還可以提高病人面對消極問題時的積極應對能力。

3.2 KTH整合護理干預能提高HSCT聯(lián)合CAR-T治療復發(fā)難治B-CL病人的生活質量和自我效能感

疾病歷程是人生的特殊階段,隨著治療手段的更新進步,病人的生命長度得以有效延長,但其生理功能較非患病人群有所減退,心理健康隨之受到影響。會長期對病人自身的健康管理及生活價值產生影響,而這種影響經常是隱匿且儀器檢查不可及時測量的。這需要臨床中延長病人生存時間的同時,保證病人的生活質量,亟須有效的護理方案來引導病人在心理層面接受并逐漸恢復正常的心理狀態(tài),產生較好的健康行為。自我效能是對自身能否積極、樂觀、主動去生活的一種推測與判斷,同時也是自主完成某種健康行為的能力評價,其受多方面的影響[18]。本研究中,病人在接受KTH護理后遵醫(yī)行為、服藥情況等均有改變,使得病人的自我效能感提高,說明治療積極性及依從性增強,可見KTH護理可以通過改變病人對疾病相關知識的認知來改善健康行為,并改變病人的軀體功能和社會功能,這與葛曉霞[19]研究結果一致。但本研究結果顯示,兩組病人生活質量中的生活環(huán)境干預后變化一致,分析原因可能是病人從住院環(huán)境到熟悉的生活環(huán)境,病人的熟悉度更高。其軀體功能、心理功能、社會功能總體的生活質量得到改善。

4 小結

綜上所述,KTH整合護理干預可改善病人的心理狀態(tài),提高自我效能和生活質量。但對于復發(fā)難治的B-CL病人,仍有未解決的護理問題,如居家護理的專業(yè)性、癌因疲乏等,這需要結合臨床治療技術的發(fā)展和政策的完善來共同解決。在未來的研究中,擬建立社區(qū)與醫(yī)院的資源共享,擴大樣本研究,完善從院內到院后的護理方案和機制。