透析中臥位腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)對(duì)血液透析病人運(yùn)動(dòng)能力的影響

張 帆,董 艷,曾 珍,稅 昱,李 敏,李 宇,楊璐愷,石 娟

樂(lè)山市人民醫(yī)院,四川 614000

有研究顯示,維持性血液透析(MHD)病人隨著病程的發(fā)展普遍存在肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、氣短、易疲勞等軀體功能進(jìn)行性下降的表現(xiàn),與此同時(shí)出現(xiàn)了體力活動(dòng)水平下降,嚴(yán)重影響了病人生存質(zhì)量及社會(huì)回歸[1]。運(yùn)動(dòng)鍛煉作為一種調(diào)動(dòng)病人主動(dòng)性的康復(fù)療法,可增強(qiáng)神經(jīng)、免疫及體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)的功能,改善病人的全身狀態(tài)。血液透析病人運(yùn)動(dòng)主要包括透析中運(yùn)動(dòng)和透析間期運(yùn)動(dòng),而透析中運(yùn)動(dòng)主要包括臥位體操、腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)等,其中腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)是指病人在臥位狀態(tài)下通過(guò)持續(xù)蹬踏腳踏車(chē)行下肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。國(guó)外已有研究報(bào)道,病人透析過(guò)程中進(jìn)行腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)可以提高病人體力活動(dòng)水平,增加透析充分性[2]。目前,我國(guó)大多數(shù)透析中心仍未開(kāi)展運(yùn)動(dòng)康復(fù),物理治療設(shè)備未被普遍引入血液透析中心,腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)在我國(guó)實(shí)踐較少。本研究將臥位腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)運(yùn)用于透析病人中,旨在觀(guān)察透析中腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)安全性和對(duì)維持性血透病人運(yùn)動(dòng)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.2 研究方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療與護(hù)理

兩組病人均采用常規(guī)碳酸氫鹽透析,每周2次或3次,透析液流速500～700 mL/min,血流速250～300 mL/min,每次透析前評(píng)估疾病狀態(tài),根據(jù)血紅蛋白情況調(diào)整紅細(xì)胞生成素,根據(jù)鐵蛋白水平補(bǔ)充鐵劑,加強(qiáng)飲食和日?；顒?dòng)指導(dǎo),指導(dǎo)病人保持透析期間體重增加,控制在干體重的3%～5%內(nèi)。

1.2.2 試驗(yàn)組干預(yù)方案

1.2.2.1 預(yù)試驗(yàn)

試驗(yàn)組在基礎(chǔ)治療與護(hù)理基礎(chǔ)上增加透析中臥位腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)干預(yù)。取得醫(yī)院科教部、病人知情同意后,隨機(jī)抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人15例,實(shí)施為期8周的預(yù)試驗(yàn)。在預(yù)試驗(yàn)過(guò)程中,康復(fù)醫(yī)學(xué)科技師全程參與,并和研究者共同評(píng)估運(yùn)動(dòng)方案的可行性及安全性,評(píng)價(jià)測(cè)量指標(biāo)和研究工具的信效度。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)和病人反饋,修改后最終確定試驗(yàn)組腳踏車(chē)干預(yù)方案以及評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2.2.2 腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)方案

根據(jù)美國(guó)腎臟病基金會(huì)制定的慢性腎臟病(CKD)臨床實(shí)踐指南[4]中推薦標(biāo)準(zhǔn):CKD病人每周應(yīng)有3～5次,每次至少30 min的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)作為參照。①運(yùn)動(dòng)類(lèi)型:臥床腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng),采用左右腳踏板及綁帶、支架、連接中控系統(tǒng)的腳踏車(chē),可記錄病人運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)數(shù)/分鐘、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、卡路里。運(yùn)動(dòng)時(shí)將腳踏車(chē)固定于床尾,病人平臥位,協(xié)助病人將雙下肢置于腳踏板上,調(diào)整綁帶松緊扣,固定好肢體,病人通過(guò)主動(dòng)的蹬腿動(dòng)作,進(jìn)行下肢活動(dòng)。②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:采用主觀(guān)感覺(jué)勞累程度和心率來(lái)判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。Borg主觀(guān)勞累評(píng)分法評(píng)估[5],病人主觀(guān)Borg指數(shù)在12～16分,自覺(jué)有點(diǎn)疲勞,微汗為宜。運(yùn)動(dòng)后心率為最大心率(HRmax),HRmax=(220—年齡)×50%。③運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間:于血液透析開(kāi)始后1～2 h進(jìn)行,每周2次或3次,行腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)4組,每組10～15 min,組間休息2～3 min,從低強(qiáng)度開(kāi)始逐漸達(dá)到目標(biāo)強(qiáng)度。④干預(yù)周期:24周。⑤安全性監(jiān)測(cè):每次透析前根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)再次評(píng)估病人當(dāng)日是否有不適合運(yùn)動(dòng)的因素,在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)透析病人的心率和血壓,每20 min測(cè)1次,確保病人的運(yùn)動(dòng)安全。如運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸急促不能交談,運(yùn)動(dòng)后肌肉無(wú)力、關(guān)節(jié)疼痛、持續(xù)疲勞不緩解,聯(lián)合康復(fù)技師為其降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。若出現(xiàn)明顯頭暈、氣喘、呼吸困難、心律不齊、胸悶、胸痛等不適癥狀立即停止。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計(jì),內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、在職狀況、婚姻狀況、治療方式、原發(fā)病、透析年限等。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)

記錄兩組病人基線(xiàn)、干預(yù)后12周、干預(yù)后24周的運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)(6MWT、握力、30 s起坐次數(shù))以及透析中透析不良事件發(fā)生率等。病人透析前30 min,在透析室走廊進(jìn)行測(cè)量。①6MWT[6]:在血透室平坦走廊上劃出30 m直線(xiàn)距離標(biāo)識(shí),每5 m做標(biāo)記。測(cè)試對(duì)象穿著舒適衣服和鞋子,往返走動(dòng)。測(cè)試人員2 min報(bào)時(shí)1次,并記錄病人可能發(fā)生的氣促、胸痛等不適,如病人體力不支,可暫時(shí)休息或中止試驗(yàn)。6 min后,統(tǒng)計(jì)步行距離及計(jì)算結(jié)果。②握力[7]:測(cè)量上臂肌肉功能和營(yíng)養(yǎng)狀況,用EH101握力器香山CAMRY測(cè)試非動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)上肢握力,導(dǎo)管病人統(tǒng)一測(cè)量右上肢握力,病人全力緊握握力器,共測(cè)2次,每次間隔15 s以上,記錄2次測(cè)量中較高的成績(jī)。③30 s起坐次數(shù)[8]:測(cè)試下肢肌肉力量和耐力,受試者雙手交叉抱于胸前,由一標(biāo)準(zhǔn)高(44 cm)的椅子反復(fù)站立、坐下,每個(gè)循環(huán)1次,記錄30 s起坐次數(shù),共進(jìn)行2次測(cè)量取最大值,測(cè)量過(guò)程中若出現(xiàn)不適癥狀,立即停止測(cè)試。

1.3.3 透析中不良事件發(fā)生率

記錄兩組病人基線(xiàn)、干預(yù)后12周、干預(yù)后24周出現(xiàn)的透析急性并發(fā)癥,包括頭痛、惡心、嘔吐、低血壓、肌肉痙攣、意識(shí)障礙、心律失常等的發(fā)生率。透析中不良事件發(fā)生率=不良事件發(fā)生例次/血液凈化例次×100%。

1.3.4 質(zhì)量控制

收集資料人員經(jīng)培訓(xùn)后采用一致性語(yǔ)言進(jìn)行解釋,說(shuō)明填寫(xiě)要求;6MWT、握力、30 s起坐次數(shù)等客觀(guān)指標(biāo)的測(cè)量均由2名研究者共同進(jìn)行,以減少測(cè)量誤差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料

本研究共納入病人80例,對(duì)照組和試驗(yàn)組各40例。觀(guān)察期間對(duì)照組有4例病人中途退出,原因?yàn)?例腎移植、2例轉(zhuǎn)入其他透析中心、1例中途自愿退出;試驗(yàn)組有3例中途退出,原因?yàn)?例轉(zhuǎn)其他中心,1例因骨折退出,1例因貧血加重退出。最終73例病人完成本研究,完成率為91.25%。兩組病人基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基線(xiàn)資料比較

2.2 運(yùn)動(dòng)能力

最終完成的73例基線(xiàn)維持性血液透析病人6MWT為(396.27.41±50.61)m,30 s起坐數(shù)為(24.37±4.08)次,握力為(24.37±4.08)kg,試驗(yàn)組和對(duì)照組基線(xiàn)、干預(yù)后12周、干預(yù)后24周6MWT、30 s起坐數(shù)、握力比較見(jiàn)表2,重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示,干預(yù)后,對(duì)照組和試驗(yàn)組6MWT距離,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=46.900,P<0.001),提示不同干預(yù)因素對(duì)6MWT不同時(shí)間點(diǎn)的變化趨勢(shì)的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表3。隨著時(shí)間變化試驗(yàn)組6MWT增加幅度明顯高于對(duì)照組,隨著時(shí)間延長(zhǎng),試驗(yàn)組6MWT有增加的趨勢(shì),時(shí)間趨勢(shì)見(jiàn)圖1。 隨時(shí)間變化試驗(yàn)組30 s起坐數(shù)隨著時(shí)間延長(zhǎng),有增加的趨勢(shì),時(shí)間趨勢(shì)見(jiàn)圖2。 兩組握力隨時(shí)間變化見(jiàn)圖3。

圖1 兩組病人6MWT隨時(shí)間變化圖

圖2 兩組病人30 s起坐數(shù)隨時(shí)間變化圖

圖3 兩組病人握力隨時(shí)間變化圖

表2 兩組病人干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)能力變化比較

2.3 透析中不良事件發(fā)生情況

對(duì)照組36例病人24周共行血液凈化2 060例次,透析中不良事件發(fā)生情況合計(jì)74例次(3.59%);試驗(yàn)組37例病人24周共行血液凈化2 364例次,透析中不良事件發(fā)生情況合計(jì)62例次(2.62%)。兩組透析中不良事件發(fā)生例次見(jiàn)表4。

表4 兩組病人透析中不良事件發(fā)生情況 單位:例次(%)

3 討論

3.1 透析中運(yùn)動(dòng)能力相關(guān)研究

許多研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)能提高慢性病病人生理功能和心肺耐力,增加肌肉力量,從而提高生活質(zhì)量,降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[9-14]。2005年,美國(guó)腎臟病基金會(huì)-腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(K/DOQI)指南推薦[4]:透析病人應(yīng)在腎科醫(yī)師和透析小組的鼓勵(lì)和指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,運(yùn)動(dòng)量應(yīng)該達(dá)到中等強(qiáng)度,每周3～5次,定期評(píng)估。Tentori等[15]對(duì)透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究(Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study,DOPPS)Ⅰ～Ⅱ期的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),在20 920例調(diào)查者中,43.9%(9 176例)病人從不運(yùn)動(dòng),8.7%(1 823例)病人運(yùn)動(dòng)次數(shù)少于1次/周,10.5%(2 205例)病人1次/周?？傮w來(lái)看,目前維持性血液透析病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與度仍然較低。而腳踏車(chē)對(duì)維持性血液透析病人的影響相關(guān)研究主要包括:Dobsak等[16]發(fā)現(xiàn)透析過(guò)程中的腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)可以提高病人運(yùn)動(dòng)時(shí)的耐受程度;Farese等[2]研究表明,血液透析過(guò)程進(jìn)行腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)可以提高透析充分性;黃柳等[17]的研究表明透析中腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)能顯著提升睡眠質(zhì)量;王無(wú)瑕等[18]則從透析中腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)對(duì)不安腿綜合征的防治效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。目前國(guó)內(nèi)透析中腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)實(shí)施較少,透析中腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)對(duì)病人運(yùn)動(dòng)能力的影響研究相關(guān)報(bào)道缺乏。

3.2 透析中腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)能提高病人運(yùn)動(dòng)依從性

本研究通過(guò)24周運(yùn)動(dòng)干預(yù),從基線(xiàn)到結(jié)束試驗(yàn)病人退出率為7.5%,證實(shí)了透析中運(yùn)動(dòng)由于與透析同步進(jìn)行,避免額外時(shí)間,對(duì)維持性血液透析病人來(lái)說(shuō)是可行、可依從的。與Van Bergen等[19]的研究結(jié)果相同,說(shuō)明透析中腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)能提高病人運(yùn)動(dòng)依從性。同時(shí)本研究結(jié)合目標(biāo)心率和Borg主觀(guān)勞累評(píng)分12～16分來(lái)控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,在透析1 h或2 h開(kāi)始循序漸進(jìn),逐漸增加病人運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[20]和持續(xù)時(shí)間。在研究過(guò)程中試驗(yàn)組未發(fā)生與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥,兩組病人透析中不良事件的發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,保證了運(yùn)動(dòng)安全,與Chen等[21-22]結(jié)果相一致,證實(shí)透析中腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)是可行、可實(shí)施的。

目前,國(guó)內(nèi)外少有健康人群使用標(biāo)準(zhǔn)6MWT方法的數(shù)據(jù)結(jié)果,但與有研究對(duì)健康中老年人6MWT一般500～700 m相比,提示維持性血液透析病人基線(xiàn)及干預(yù)后6MWT與健康人群相比,仍是有明顯下降[23]。本研究中兩組病人各項(xiàng)基線(xiàn)基礎(chǔ)指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,干預(yù)后兩組病人6MWT和握力,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在校正基線(xiàn)后,試驗(yàn)組病人在進(jìn)行了12周干預(yù)后其6MWT和握力高于對(duì)照組(P<0.05),進(jìn)行了24周干預(yù)后,試驗(yàn)組病人6MWT、握力、30 s起坐數(shù)均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)6MWT和30 s起坐數(shù),時(shí)間和處理因素的交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明隨著時(shí)間延長(zhǎng),病人6MWT和30 s起坐數(shù)仍然有增加趨勢(shì)。

6MWT常被用于慢性疾病病人功能狀態(tài)測(cè)試。有研究發(fā)現(xiàn),心力衰竭病人6MWT與峰值攝氧量有相關(guān)性,是評(píng)估心肺耐力水平有效且可靠的手段[23]。本研究試驗(yàn)組病人經(jīng)過(guò)24周透析中腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,其6MWT有所提高,間接證明每周進(jìn)行3次透析中進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)可以提高病人運(yùn)動(dòng)能力及攝氧量;而握力和30 s起坐數(shù)是對(duì)四肢肌肉力量的測(cè)試,試驗(yàn)組經(jīng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后有了改善,且隨時(shí)間延長(zhǎng)有增加趨勢(shì),說(shuō)明腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)對(duì)肌肉力量持續(xù)改善,建議作為日?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)持續(xù)進(jìn)行。但本研究未采用人體成分分析儀對(duì)運(yùn)動(dòng)前后肌肉質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng),分析運(yùn)動(dòng)能力改善后對(duì)肌肉質(zhì)量的影響,有待今后進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)維持性血液透析病人實(shí)施24周透析中臥位腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)干預(yù),增強(qiáng)了維持性血液透析病人運(yùn)動(dòng)能力,且未發(fā)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥,初步提示透析中臥位腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)是安全可行、可實(shí)施的,透析中腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)可以作為血液透析病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)的方法之一。