術(shù)前超聲檢查對(duì)甲狀腺癌頸側(cè)各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

王夢(mèng)丹，章雙艷，王建華

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院甲乳外科，江蘇 南京210028

甲狀腺癌是頭頸部最為常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，其病理類型包括甲狀腺乳頭狀癌（90%）、甲狀腺濾泡癌（4%）、甲狀腺髓樣癌（2%），甲狀腺未分化癌（1%）［1］。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌局部轉(zhuǎn)移的主要方式，其轉(zhuǎn)移率可達(dá)22%［2］。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移不僅是甲狀腺癌臨床分期的關(guān)鍵指標(biāo)，還是導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)率增加的危險(xiǎn)因素，對(duì)于手術(shù)方式的制定、后續(xù)治療的選擇更是具有指導(dǎo)意義［3］。頸部超聲是評(píng)估甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要手段之一［4-5］。目前相關(guān)研究多集中在甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征及超聲聯(lián)合其他影像學(xué)檢查對(duì)甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值方面［6-9］，忽略了多次頸部超聲聯(lián)合診斷、超聲醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)對(duì)最終診斷結(jié)果的影響。本研究以甲狀腺癌患者入院前與術(shù)前兩次超聲檢查為立足點(diǎn)，結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果及頸部增強(qiáng)CT檢查，將其在頸側(cè)各區(qū)淋巴結(jié)的診斷效能指標(biāo)進(jìn)行分別對(duì)比，從而探討術(shù)前對(duì)甲狀腺癌患者再次進(jìn)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)超聲檢查的必要性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月～2021年11月于本院行甲狀腺癌根治術(shù)的932例患者進(jìn)行回顧性分析。其中患者男217例，女715 例，男女比例為0.3：1，年齡13～74（42.11±11.55）歲，中位年齡41歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者甲狀腺結(jié)節(jié)均在我院首次發(fā)現(xiàn)；均保存完整的入院前及術(shù)前超聲報(bào)告；所有患者均行頸部增強(qiáng)CT檢查，并保留完整報(bào)告；臨床資料完整；所有患者均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；依從性較差不愿配合者。本研究已通過南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及檢查方法

頸部淋巴結(jié)分布參照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)[10-11]（頸部淋巴結(jié)分為I～Ⅶ區(qū)，其中Ⅵ區(qū)定義為中央?yún)^(qū)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)為頸側(cè)區(qū)）。

超聲檢查及判定標(biāo)準(zhǔn)：超聲醫(yī)師指導(dǎo)患者保持仰臥位，充分暴露頸部，使用超聲診斷儀逐區(qū)探查頸側(cè)各區(qū)淋巴結(jié)，并對(duì)其特征進(jìn)行測(cè)量、記錄。判定標(biāo)準(zhǔn)：符合淋巴結(jié)髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失；形態(tài)趨圓；淋巴門結(jié)構(gòu)破壞；囊性變；砂粒樣鈣化或液化；團(tuán)狀高回聲；邊緣或混合型血流信號(hào)等中的一個(gè)或多個(gè)特征性改變即可考慮診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［10］。

增強(qiáng)CT檢查及判定標(biāo)準(zhǔn)：在肘部靜脈注射藥物（碘佛醇作為對(duì)比劑）后，指導(dǎo)患者采取仰臥頸部過伸位，期間注意屏氣并避免進(jìn)行吞咽，自顱底至主動(dòng)脈弓進(jìn)行掃描，并對(duì)其特征進(jìn)行測(cè)量、記錄。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判定標(biāo)準(zhǔn)：符合囊性變；微鈣化（≤2 mm的鈣化）；高強(qiáng)化（≥40 Hu）；短徑/長(zhǎng)徑≥0.5；簇狀淋巴結(jié)或中央?yún)^(qū)混濁（同時(shí)存在≥3個(gè)淋巴結(jié)且最大徑為0.20～0.39 cm，伴或不伴中央?yún)^(qū)密度彌漫性輕度增高）；側(cè)頸部淋巴結(jié)最大徑≥0.5 cm且高強(qiáng)化等中的一個(gè)或多個(gè)特征性改變即可考慮診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［12］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS26.0和MedCacl19.0.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)算兩次頸部超聲、頸部增強(qiáng)CT檢查在頸側(cè)各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能指標(biāo)，包括準(zhǔn)確率、敏感度（真陽性人數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)陽性人數(shù)×100%）、特異性（真陰性人數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)陰性人數(shù)×100%）、假陽性率（假陽性人數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)陰性人數(shù)×100%）及假陰性率（假陰性人數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)陽性人數(shù)×100%），繪制ROC曲線，計(jì)算對(duì)應(yīng)的ROC曲線下面積（AUC），比較行Z評(píng)分法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

932 例病例中，甲狀腺乳頭狀癌共921 例（98.82%），濾泡癌3 例（0.32%）；甲狀腺髓樣癌8 例（0.86%）。154例患者證實(shí)存在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中癌灶轉(zhuǎn)移至頸部Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)者分別為45例（4.83%）、109例（11.70%）、125例（13.41%）、100例（10.73%）。

2.2 兩次頸部超聲及頸部增強(qiáng)CT檢查在頸側(cè)各區(qū)淋巴結(jié)的診斷效能指標(biāo)分析

兩次頸部超聲檢查在頸側(cè)各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率在89%以上（表1），診斷特異性可達(dá)96%，但敏感度差異較大（4%～81.65%）。具體案例及其所對(duì)應(yīng)的超聲成像圖、病理圖（圖1～2）。

圖1 66歲男性患者影像學(xué)表現(xiàn)Fig.1 Imaging findings of a 66-year-old male patient.There were no found about abnormal lymph nodes in the lateral cervical region by pre-admission ultrasound.However,2 lymph nodes were found in area IV of the left neck by pre-operation ultrasound,the smaller one was about 1.38 cm×0.37 cm(A),the lymphatic hilum was unclear,the larger one had isoechoic masses in the hilar,the internal echo was uneven and the blood flow was abundant.Pathological diagnosis of lymph node in left region Ⅳ showed cancer metastasis(2/4)(HE staining,×100)(B).

圖2 55歲女性患者影像學(xué)表現(xiàn)Fig.2 Imaging findings of a 55-year-old female patient.There were no found about abnormal lymph nodes in the lateral cervical region by pre-admission ultrasound.However,multiple lymph nodes were found in area IV of the left neck by pre-operation ultrasound,the larger one was about 1.2 cm×1.3 cm (A),the lymphatic hilum was unclear,the internal echo was uneven and some of them showed strong echo like sand,blood flow increased and uneven distribution.Pathological diagnosis of lymph node in right region Ⅳshowed no cancer metastasis(HE staining,×100)(B).

表1 頸部超聲及頸部增強(qiáng)CT檢查在頸側(cè)各區(qū)淋巴結(jié)的診斷效能分析（%）Tab.1 Analysis of the diagnostic efficacy of ultrasound and enhanced CT in lymph node metastasis in the lateral cervical region(%)

經(jīng)對(duì)比分析，術(shù)前超聲在頸側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、假陽性率及假陰性率優(yōu)均于入院前超聲與頸部增強(qiáng)CT檢查，且在準(zhǔn)確率、敏感度及假陰性率指標(biāo)方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而在頸側(cè)Ⅱ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)的診斷效能指標(biāo)之間，三者差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 繪制兩次頸部超聲及頸部增強(qiáng)CT檢查在頸側(cè)各區(qū)淋巴結(jié)的ROC曲線

以術(shù)后病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，根據(jù)入院前、術(shù)前頸部超聲、增強(qiáng)CT檢查在頸側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)的診斷結(jié)果繪制ROC曲線（圖3）。術(shù)前超聲在頸側(cè)各區(qū)淋巴結(jié)的診斷AUC 值均大于入院前超聲與頸部增強(qiáng)CT 檢查。術(shù)前超聲在頸側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)的AUC 值均在0.80以上（分別為0.89、0.85），且與入院前超聲與頸部增強(qiáng)CT檢查的AUC值對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。但術(shù)前超聲在頸側(cè)Ⅱ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)所對(duì)應(yīng)的AUC值（分別為0.67、0.54）雖大于0.5但小于0.7，診斷價(jià)值不高，且與入院前超聲檢查在頸側(cè)Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)所對(duì)應(yīng)的AUC值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與頸部增強(qiáng)CT檢查在頸側(cè)Ⅱ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)所對(duì)應(yīng)的AUC值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

圖3 超聲、增強(qiáng)CT檢查在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線Fig.3 The ROC curve of lymph node metastasis in the lateral cervical region by ultrasound,enhanced CT.Comparison of ROC curves of cervical lymph nodes in regions Ⅱ(A),Ⅲ(B),Ⅳ(C)and Ⅴ(D)by pre-admission ultrasound,pre-operation ultrasound and enhanced CT.

表2 超聲、增強(qiáng)CT檢查在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC值對(duì)比Tab.2 Comparison of AUC values of lymph node metastasis in the lateral cervical region by ultrasound,enhanced CT

3 討論

美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)將甲狀腺頸部淋巴結(jié)劃分為中央?yún)^(qū)與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)［11］。有研究團(tuán)隊(duì)在納入了18項(xiàng)研究、對(duì)1298例行甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者的臨床特征進(jìn)行系統(tǒng)性回顧時(shí)發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床常見，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)多以Ⅲ、Ⅳ區(qū)為主［13］。后有學(xué)者分析總結(jié)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)區(qū)域轉(zhuǎn)移發(fā)生率的排序?yàn)椋孩髤^(qū)>Ⅳ區(qū)>Ⅱ區(qū)>Ⅴ區(qū)［14-15］。與上述研究結(jié)果相一致的是，本課題數(shù)據(jù)結(jié)果同樣顯示甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移最常定位在Ⅲ、Ⅳ區(qū)，Ⅱ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率則相對(duì)較低。這可能與甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律有關(guān)：多數(shù)首先轉(zhuǎn)移至氣管旁淋巴結(jié)，沿淋巴管路徑逐站引流至同側(cè)Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)，然后或向下轉(zhuǎn)移至上縱隔區(qū)域，少數(shù)會(huì)出現(xiàn)跳躍性轉(zhuǎn)移［3］。

關(guān)于甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療，根治手術(shù)仍然是其首選。2015年版美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南指出針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者的治療，規(guī)范化甲狀腺腺葉切除和徹底、合理地頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃是必要的［16］；但對(duì)于無明顯頸側(cè)區(qū)影像學(xué)轉(zhuǎn)移證據(jù)的甲狀腺癌患者而言，是否行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的觀點(diǎn)目前是存在爭(zhēng)議的［17-18］。有報(bào)道指出，對(duì)不確定頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行過度治療，不但不能改善患者的生存預(yù)后，還有可能造成手術(shù)麻醉及時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)瘢痕延長(zhǎng)、出血量增加、神經(jīng)損傷、淋巴漏、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。由此可見，術(shù)前頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的精確診斷對(duì)于甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃范圍的意義重大。

超聲評(píng)估甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否準(zhǔn)確，近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了大量研究。2007年一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)52年的回顧性調(diào)查整理了1231例行甲狀腺手術(shù)治療患者的術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)前超聲評(píng)估頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的漏診率可達(dá)52.1%［19］；2012年有研究對(duì)19項(xiàng)包含3437例甲狀腺癌患者的研究進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)于cN0、cN1a而言，術(shù)前超聲在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為57.5%，即提示超聲對(duì)于甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的評(píng)估存在大約50%的漏診率［20］。但超聲評(píng)估甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率真的低嗎？國(guó)內(nèi)有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)針對(duì)術(shù)前考慮cN1b的甲狀腺癌患者，其超聲評(píng)估頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的真陽性率可達(dá)79%［21］；另有研究結(jié)果也證明了此結(jié)論［22］。但以上學(xué)者并未對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行分區(qū)統(tǒng)計(jì)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前超聲檢查評(píng)估頸側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的漏診率分別為18.35%、26.83%。由此可見，術(shù)前超聲在頸側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率較高。分析上述調(diào)查結(jié)果不一致的原因可能與超聲技術(shù)領(lǐng)域的快速發(fā)展有關(guān)。

根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，本研究繪制了入院前、術(shù)前超聲與頸部增強(qiáng)CT檢查在頸側(cè)各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線，并通過Z檢驗(yàn)比較分析其各自所對(duì)應(yīng)的AUC值得出結(jié)論：術(shù)前超聲檢查在頸側(cè)各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值均優(yōu)于入院前超聲與頸部增強(qiáng)CT檢查（P<0.05）。

綜上，評(píng)估甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前超聲檢查優(yōu)于入院前超聲及頸部增強(qiáng)CT檢查。術(shù)前由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師對(duì)甲狀腺癌患者再次進(jìn)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估是重要且必要的。但本課題仍存在局限性，如研究中并未對(duì)超聲醫(yī)師的工作環(huán)境和影響超聲診斷準(zhǔn)確性的因素進(jìn)行深入探索，且對(duì)超聲圖像缺乏更加深刻認(rèn)識(shí)，對(duì)此還有待進(jìn)一步完善。