CT混合征、島征結(jié)合NPR對(duì)自發(fā)性基底節(jié)腦出血血腫增大的預(yù)測(cè)價(jià)值

黃 鵬，毛洋奇，薛帥帥，陳偉新，龍 浩

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院1神經(jīng)外科，2急診科，廣東 廣州510515

自發(fā)性基底節(jié)腦出血（sBGICH）主要由基底節(jié)區(qū)動(dòng)靜脈、毛細(xì)血管自發(fā)性出血導(dǎo)致，預(yù)后與出血面積密切相關(guān)［1］。自發(fā)性腦出血患者可在發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生早期腦出血血腫增大，有較高的致死致殘率［2］。對(duì)基礎(chǔ)血腫體積進(jìn)行控制，防治早期血腫增大，對(duì)提高患者的日常生活能力，降低sBGICH相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及提高生存率尤為重要。sBGICH的臨床診斷主要依賴于CT檢查，可能出現(xiàn)混合征、島征等提示血腫增大的征象，有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值［3-4］。除了腦內(nèi)出血的本身因素，出血所引起的炎性損傷、凝血機(jī)制異常亦是加重神經(jīng)功能障礙的重要原因。中性粒細(xì)胞具有殺傷效應(yīng)、抗感染、創(chuàng)傷修復(fù)等多種生物學(xué)功能，血小板是巨核細(xì)胞產(chǎn)生的胞質(zhì)，是機(jī)體止血的關(guān)鍵［5］。既往研究中，通過CT征象來判斷sBGICH發(fā)生血腫增大有較多報(bào)道［3-4,6-8］；中性粒細(xì)胞、血小板對(duì)腦出血血腫增大的作用機(jī)制也有文獻(xiàn)闡述［9-11］。而將中性粒細(xì)胞與血小板比值（NPR）與CT征象結(jié)合去評(píng)估其對(duì)sBGICH發(fā)生血腫增大是否有更高的預(yù)測(cè)效能則鮮有報(bào)道。本研究對(duì)CT混合征、島征聯(lián)合NPR的診斷效果進(jìn)行分析，探索其是否可提高臨床診斷的預(yù)測(cè)價(jià)值，改善sBGICH預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院急診科及神經(jīng)外科2020年2月～2022年11月收治的200例sBGICH患者資料。其中男性119例，女性81例，年齡34～78(56.71±6.35)歲，發(fā)病時(shí)間1.5～5.5(3.24±0.61) h。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，發(fā)病6 h內(nèi)入院；均完成入院時(shí)顱腦CT和發(fā)病24 h內(nèi)顱腦CT復(fù)查；無(wú)顱腦外傷或閉合性頭部外傷；存在不同程度“三偏征”、意識(shí)障礙、頭暈頭痛等；臨床檢查均符合“自發(fā)性腦出血診斷治療中國(guó)多學(xué)科專家共識(shí)”［12］中的sBGICH標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在陳舊性腦梗死或合并其他腦區(qū)出血、腦部創(chuàng)傷、其他顱腦疾??；有顱腦手術(shù)史或介入治療史、先天性顱骨及神經(jīng)發(fā)育不良、惡性腫瘤；妊娠期女性、精神病患者、繼發(fā)性腦出血、發(fā)病時(shí)間不明確、血液疾病或臨床資料不全；發(fā)病前2周使用過鎮(zhèn)靜催眠或抗血小板聚集等影響凝血功能的藥物。根據(jù)入院時(shí)及發(fā)病24 h時(shí)的結(jié)果分組，將患者分為出血血腫增大組（n=43）和出血無(wú)血腫增大組（n=157）。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院人體研究倫理委員會(huì)審批通過，所有患者入院時(shí)均經(jīng)口頭同意。

1.2 CT檢查

入院時(shí)與發(fā)病24 h內(nèi)均行西門子多層螺旋CT系統(tǒng)Definition AS（廣州市奧場(chǎng)醫(yī)療設(shè)備技術(shù)有限公司，64排128層）掃描檢查。掃描方法及參數(shù)：患者在CT檢查床上取仰臥位，以外耳道與外眼角的連線，即聽眥線作為基線，往上平掃至顱頂；電壓120 kV，電流280～300 mA，層厚5 mm，時(shí)間分辨率166 ms，空間分辨率0.3 mm。在ADW4.5工作站或PACS中行三維重建，厚0.625 mm，重建1 mm。以大腦中線為標(biāo)志，前額到后枕的連線為基線，評(píng)估中線移位情況；在三維重建的橫斷面、矢狀面、冠狀面上測(cè)定及計(jì)算出血量；計(jì)算血腫體積，即：ABC/2，其中A為血腫最大層面的最大直徑，B為垂直于A的最大直徑，C為血腫每個(gè)層面與層厚之和。分析血腫形態(tài)、密度、有無(wú)破入腦室，對(duì)比入院時(shí)CT和發(fā)病24 h內(nèi)的CT，觀察出血血腫增大情況。

1.3 圖像分析

CT圖像及數(shù)據(jù)均由影像科2位高級(jí)職稱專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行雙盲法分析測(cè)量，再取平均值，分歧較大時(shí)，請(qǐng)第3位影像科高級(jí)職稱醫(yī)生協(xié)助判斷?；旌险鳎篊T圖像提示，血腫內(nèi)部存在兩種密度混合的區(qū)域，邊界分明，CT值相差至少18 Hu且低密度不包含于高密度成分。島征：主要血腫周圍存在3個(gè)及以上分散的小血腫，或主要血腫邊緣存在4 個(gè)及以上與其相連的“芽泡”小血腫。衛(wèi)星征：小血腫直徑<1 cm，且與主要大血腫完全分離，主血腫與小血腫距離在1～20 mm。漩渦征：CT圖中血腫高密度區(qū)內(nèi)的低密度或等密度區(qū)，形態(tài)變化多樣。黑洞征：低密度區(qū)域被包裹于高密度區(qū)域的血腫中，邊界清晰，不與周圍組織相接，不同密度區(qū)域CT值之差≥28 Hu。腦出血血腫增大標(biāo)準(zhǔn)［12-13］：①兩次CT掃描相對(duì)體積增大40%或血腫量增加12.5 mL；②血腫體積相對(duì)增加33%或絕對(duì)體積增加6 mL。國(guó)內(nèi)外臨床多取標(biāo)準(zhǔn)②進(jìn)行腦出血血腫增大判斷。

不同sBGICH 患者發(fā)病24 h 內(nèi)顱腦CT 表現(xiàn)（圖1）。右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，血腫中心為高密度，周圍有相對(duì)低密度影分布，邊界清晰，為混合征（圖1A）；右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入周邊，主要血腫周圍存在多個(gè)分散的小血腫，部分完全獨(dú)立，部分邊緣相連，枕葉血腫低密度區(qū)邊界清晰，小圓形，與高密度區(qū)相差超過28 Hu，血腫中部低密度區(qū)不規(guī)則，為島征混合黑洞征及旋渦征（圖1B）；右側(cè)顳枕頂葉出血，主要血腫周圍有多個(gè)小血腫，分離或不分離，血腫左下方高密度影中有低密度區(qū)域被包裹，為島征混合黑洞征（圖1C）；右側(cè)大腦基底區(qū)出血，兩高密度血腫中、右側(cè)均有低密度區(qū)域分布，為混合征（圖1D）；右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，主要血腫有1小血腫分布，完全分離，邊界清晰，為衛(wèi)星征（圖1E）；左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，血腫中間有低密度及等密度影，為漩渦征（圖1F）。

圖1 腦出血血腫增大各類CT影像Fig.1 Various CT images with enlarged hematoma of cerebral hemorrhage.A:CT mixed sign;B:CT island sign/black hole sign/CT swirl sign;C: CT island sign/CT swirl sign;D: CT mixed sign;E: CT satellite sign;F:CT swirl sign.

1.4 NPR計(jì)算

入院發(fā)病24 h內(nèi)均抽取患者5 mL靜脈血，10 min內(nèi)送檢驗(yàn)科化驗(yàn)。使用流式細(xì)胞儀DiagCyto 6C2L(浙江泛肽生物科技有限公司)，檢查中性粒細(xì)胞、血小板水平，并計(jì)算NPR。

1.5 預(yù)后評(píng)分

出院后3月用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。5分：有輕度缺陷但基本恢復(fù)正常生活；4分：輕度殘疾但可在保護(hù)下工作、生活；3分：重度殘疾且需他人照料；2分：處于植物生存狀態(tài)，僅有睜眼等最小反應(yīng)；1分：死亡。4～5分為預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后低下。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData3.1 和SPSS22.0 軟件矯正、處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；將P<0.05的因素作為自變量，sBGICH發(fā)病24 h內(nèi)出血是否血腫增大作為因變量，行多因素Logistic 回歸性分析；采用ROC曲線下面積最佳分界值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

兩組患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、CT漩渦征、破入腦室差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出血血腫增大組的CT混合征、島征、衛(wèi)星征、黑洞征和NPR均高于出血無(wú)血腫增大組，預(yù)后評(píng)分低于出血無(wú)血腫增大組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups(n)

2.2 sBGICH發(fā)病24 h內(nèi)出血血腫增大的多因素Logistic回歸性分析

經(jīng)多因素Logistic回歸性分析，CT混合征、島征、衛(wèi)星征、黑洞征、NPR>5均是sBGICH發(fā)病24 h內(nèi)出血血腫增大的危險(xiǎn)因素(P<0.05，表2～3)。

表2 變量賦值表Tab.2 Variable assignment table

表3 sBGICH發(fā)病24 h內(nèi)出血血腫增大的多因素Logistic回歸性分析Tab.3 Logistic regression analysis of the increase of haemorrhagic hematoma within 24 hours after the onset of sBGICH

2.3 CT征象與NPR預(yù)測(cè)sBGICH發(fā)病24 h內(nèi)出血血腫增大的價(jià)值

以sBGICH發(fā)病24 h內(nèi)是否出血血腫增大進(jìn)行分組，繪制ROC曲線，對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行單獨(dú)和聯(lián)合分析。結(jié)果顯示，CT混合征、島征、衛(wèi)星征、黑洞征、NPR對(duì)出血血腫增大均有診斷意義，AUC 分別為0.632、0.630、0.552、0.596、0.784。其中聯(lián)合診斷預(yù)測(cè)價(jià)值最高，AUC為0.873，敏感度、特異性分別為72.30%、91.50%（圖2、表4）。

表4 各指標(biāo)敏感度、特異性及AUCTab.4 Sensitivity,specificity and AUC of each index.

圖2 CT 征象與NPR 預(yù)測(cè)sBGICH 發(fā)病24 h 內(nèi)出血血腫增大的ROC曲線Fig.2 ROC curve of CT signs and NPR prediction of hematoma enlargement within 24 h of onset of sBGICH.

3 討論

本研究通過200例sBGICH患者的血液分析，較明確地闡述了NPR對(duì)于判斷該類患者血腫增大的研究意義，即對(duì)sBGICH患者24 h內(nèi)發(fā)生血腫增大的評(píng)估效能中，結(jié)合腦出血CT影像中的混合征、島征聯(lián)合NPR比值，相比單獨(dú)CT征象，有更高的診斷價(jià)值。sBGICH治療的時(shí)間窗越早，患者的神經(jīng)功能障礙程度越低，但由于對(duì)早期腦出血血腫增大缺乏明確的診斷指標(biāo)，臨床治療常存在滯后性［14］。故而，及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)早期腦出血血腫增大進(jìn)行預(yù)測(cè)，對(duì)降低sBGICH病死率至關(guān)重要。參考其他類型的腦出血，以往常將CT血管造影的“斑點(diǎn)樣征”作為早期腦出血血腫增大的預(yù)測(cè)指標(biāo)［15］。但CT血管造影的費(fèi)用相對(duì)較高，有些基層醫(yī)院無(wú)法開展，且對(duì)腎功能不全或造影劑過敏患者無(wú)法進(jìn)行，存在臨床推廣應(yīng)用的局限性。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來的研究顯示，顱腦CT平掃的不同征象，也能提示出血位置及范圍，并能提示對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)、感覺障礙，優(yōu)化診療方案［9,16］。本研究sBGICH 血腫增大的發(fā)生率為21.50%（43/200），血腫增大患者的CT混合征率39.53%（17/43）明顯高于無(wú)血腫增大者的CT混合征率7.64%（12/157），這與其他臨床研究相似［9,16］。CT混合征的出現(xiàn)與腦組織出血時(shí)間的不同有關(guān)，即早期出血凝結(jié)后呈較高的CT值，而后合并CT值相對(duì)較低的新鮮出血，就形成了邊界清晰，且具有一定活動(dòng)性的早期出血血腫增大［4,10］。CT島征除存在3個(gè)以上的散在或分離的小血腫以外，還可表現(xiàn)為主要血腫由4個(gè)“氣泡狀”或“出芽樣”構(gòu)成［17］，患者的NPR比值可明顯改變。而出血血腫增大組與出血無(wú)血腫增大組的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是因?yàn)槟X出血普遍好發(fā)于中老年人，此類人群心腦血管疾病發(fā)病率高，血管硬化，易破裂出血［18］。

同時(shí)，機(jī)體創(chuàng)傷發(fā)生后，凝血機(jī)制隨之啟動(dòng)，血小板大量釋放，并進(jìn)入出血部位，加之中性粒細(xì)胞可誘導(dǎo)炎癥與免疫反應(yīng)，NPR可在一定程度上反映腦出血的進(jìn)展［11］。因此，通過對(duì)比sBGICH患者首次CT和24 h內(nèi)的CT密度，聯(lián)合監(jiān)測(cè)NPR水平，對(duì)腦出血血腫增大進(jìn)行預(yù)測(cè)，或能為手術(shù)或藥物治療提供科學(xué)依據(jù)。本文將發(fā)病24 h內(nèi)的顱腦CT與入院時(shí)的CT進(jìn)行對(duì)比，但腦出血增大的幾率會(huì)隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)而下降，臨床對(duì)sBGICH首次CT與二次CT的時(shí)間間隔也無(wú)統(tǒng)一規(guī)定［6］。顱腦CT復(fù)查的時(shí)間段究竟如何把握，才能將檢查對(duì)治療的不良影響降到最小，還有待商榷。

因此，對(duì)于CT征象較為典型、血常規(guī)異常的患者，應(yīng)注意加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，對(duì)癥采取急救措施。中性粒細(xì)胞是白細(xì)胞中數(shù)量最多的一類，隨著腦組織的損傷及神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，升高的中性粒細(xì)胞可進(jìn)一步誘導(dǎo)氧化應(yīng)激效應(yīng)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放，還可跨過血管遷移到鄰近組織［19］。而血小板的功能活動(dòng)主要包括兩個(gè)過程，一是在創(chuàng)傷處，迅速聚集黏附成團(tuán)，形成較松軟的止血栓子；二是促進(jìn)血凝，并形成堅(jiān)實(shí)的止血栓子［20］。因此，NPR升高不僅提示腦出血血腫增大、腦血栓的形成，也在一定程度上反映了血管通透性的增加及血腦屏障的破壞。出血血腫增大組3月的預(yù)后評(píng)分低于出血無(wú)血腫增大組，可見出現(xiàn)CT混合征、島征、衛(wèi)星征、黑洞征和NPR升高的患者，其預(yù)后也較差。

既往研究對(duì)頭顱CT征象研判腦出血血腫增大的研究較多，而將征象與NPR聯(lián)合運(yùn)用進(jìn)行血腫增大的預(yù)測(cè)暫未見報(bào)道。本研究較明確地闡述了NPR對(duì)于判斷該類患者血腫增大的研究意義。

綜上所述，將CT征象與NRP運(yùn)用于sBGICH血腫增大的臨床預(yù)測(cè)中，可獲得較高的診斷價(jià)值。但本文未對(duì)出血血腫增大的速度及血壓等指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)分析，NPR提示血腫增大的數(shù)值范圍也需要通過更大數(shù)據(jù)的分析去進(jìn)一步明確。此外，有部分研究認(rèn)為，血腫形態(tài)不規(guī)則也可作為預(yù)測(cè)腦出血早期血腫增大。同時(shí)，在臨床實(shí)踐中，可呈現(xiàn)的征象不止上述這些，預(yù)測(cè)評(píng)估往往需要復(fù)雜的數(shù)據(jù)，如何在保證準(zhǔn)確性及敏感度基礎(chǔ)上，獲得快捷簡(jiǎn)便的診斷結(jié)果，也需在今后的研究中深入探討。