“4+4”八年制醫(yī)學(xué)生基本外科臨床見習(xí)教學(xué)模式初步探索

吳 昕，李秉璐，鄭朝紀(jì)

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京 100730

我國的西醫(yī)院校教育始于19世紀(jì)中期，解放前經(jīng)歷了20世紀(jì)前期壬子癸丑學(xué)制及壬戌學(xué)制改革，解放后根據(jù)具體國情實(shí)施并完善了多學(xué)制并行的醫(yī)學(xué)教育體系[1]。目前，我國醫(yī)學(xué)教育主要以“5年制本科教育+3年制碩士教育或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”的培養(yǎng)模式為主，“3年制專科教育+2年制助理醫(yī)師培訓(xùn)”為輔，部分高等院校還設(shè)立了八年長學(xué)制的臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式[2]。近年來，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基于傳統(tǒng)“八年一貫制”培養(yǎng)模式進(jìn)行長學(xué)制醫(yī)學(xué)教育模式改革，設(shè)立“4+4”臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系[3]，給臨床教學(xué)尤其是外科臨床見習(xí)教學(xué)帶來了新的挑戰(zhàn)。北京協(xié)和醫(yī)院基本外科配合學(xué)制改革，根據(jù)課程設(shè)置及臨床實(shí)際情況，進(jìn)行了“4+4”八年制醫(yī)學(xué)生基本外科臨床見習(xí)教學(xué)模式的初步探索并取得了良好成效。本文對該教學(xué)模式進(jìn)行介紹，以期為優(yōu)化臨床醫(yī)學(xué)教育提供借鑒。

1 既往外科臨床見習(xí)教學(xué)模式

1.1 傳統(tǒng)“八年一貫制”

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院于1917年成立之初即參照北美醫(yī)學(xué)教育模式及《弗萊克斯納報(bào)告》(即《美國和加拿大的醫(yī)學(xué)教育》)設(shè)立八年制醫(yī)學(xué)專業(yè)。目前，“八年一貫制”醫(yī)學(xué)生需完成預(yù)科課程(2.5年)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程(1.5年)、臨床醫(yī)學(xué)課程及見習(xí)、實(shí)習(xí)課程(>3年)、科研訓(xùn)練課程(<1年)。其中見習(xí)課程長達(dá)1年，而外科見習(xí)時長為4個月，期間穿插部分理論課程的學(xué)習(xí)。醫(yī)學(xué)生以自然月為單元，于4個不同的外科科室參加見習(xí)，期間全程跟隨1名住院醫(yī)師并擔(dān)任其助手，參與并完成患者從入院至出院的全部醫(yī)療過程(收治患者、開具檢查、觀摩手術(shù)、辦理出院等)，在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)外科知識。

1.2 “4+4”外科臨床見習(xí)教學(xué)模式

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院于2018年開始實(shí)施長學(xué)制培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)，并自2019年起從全球頂尖本科院校招收“4+4”醫(yī)學(xué)生[3]，采用“器官-系統(tǒng)-功能整合模塊”教育模式開展為期4年的醫(yī)學(xué)教育課程，除基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)教育外，學(xué)生還需完成見習(xí)、實(shí)習(xí)及科研訓(xùn)練，其中外科理論學(xué)習(xí)與見習(xí)時長共3個月，以“半天理論課程學(xué)習(xí)+半天病房見習(xí)”教學(xué)模式為主。數(shù)名醫(yī)學(xué)生為一組，以3周為1個單元，依序在4個不同的外科科室參加臨床見習(xí)。既往的“4+4”見習(xí)教學(xué)模式大體沿用了“八年一貫制”的做法，但每個科室均由高年資主治醫(yī)師或副教授帶教，教師根據(jù)理論課程內(nèi)容及本科室實(shí)際情況指導(dǎo)學(xué)生完成見習(xí)(表1)。

表1 傳統(tǒng)“八年一貫制”與“4+4”外科臨床見習(xí)教學(xué)模式比較

2 “4+4”基本外科臨床見習(xí)教學(xué)新模式

2021年12月至2022年2月，在2020級“4+4”試點(diǎn)班25名醫(yī)學(xué)生中開展“4+4”基本外科臨床見習(xí)新教學(xué)模式。課程安排如下：按照“一個教學(xué)日一類疾病”的原則，每個教學(xué)日上午由教師全程旁聽理論課程，了解學(xué)生課程內(nèi)容和學(xué)習(xí)進(jìn)度，下午則由教師結(jié)合理論課程內(nèi)容及病房患者情況，選擇一類疾病指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行“以疾病為導(dǎo)向”的臨床見習(xí)，具體流程見圖1。此外，學(xué)生還將在教學(xué)日的間隙進(jìn)入手術(shù)室觀摩手術(shù)和參加病房的床旁操作，從而對外科的實(shí)際操作內(nèi)容有直觀了解。在基本外科病房中還配有腹腔鏡操作模擬器，可供學(xué)生練習(xí)腹腔鏡手術(shù)的基本操作。

圖1 “4+4”基本外科臨床見習(xí)教學(xué)新模式流程圖

該模式具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)理論課程與見習(xí)有機(jī)結(jié)合，可提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率；(2)教師均為臨床經(jīng)驗(yàn)十分豐富的高年資醫(yī)師，可基于理論課程內(nèi)容從病房中選擇最合適的病例進(jìn)行講解，加深學(xué)生對于理論知識的理解，并適當(dāng)補(bǔ)充理論課程的不足；(3)理論課程與見習(xí)同步進(jìn)行，使學(xué)生在學(xué)習(xí)理論知識后接觸到真實(shí)患者，實(shí)現(xiàn)“課本-課堂-病房”直接串聯(lián)，既有利于學(xué)習(xí)知識也有利于培養(yǎng)臨床興趣，為后續(xù)實(shí)習(xí)奠定基礎(chǔ)。該模式完全符合從理論到實(shí)踐的客觀規(guī)律，能夠適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)教育的課程整合趨勢，也符合醫(yī)學(xué)教育國際化的要求[4-5]。

3 問卷調(diào)查結(jié)果

2022年2月，25名“4+4”醫(yī)學(xué)生在完成新模式學(xué)習(xí)后均參與并完成問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，新模式可有效幫助學(xué)生了解外科常見疾病(100%，25/25)、提高外科學(xué)習(xí)興趣(100%，25/25)、增加教學(xué)互動(100%，25/25)、提供討論氛圍(100%，25/25)，能夠?qū)碚撜n程內(nèi)容進(jìn)行有益補(bǔ)充(100%，25/25)；在一定程度上幫助學(xué)生提高外科考試成績(68%，17/25)、增加接觸患者的機(jī)會(76%，19/25)，并且吸引部分學(xué)生從事外科工作(60%，15/25)(表2)。新模式使學(xué)生更早地走進(jìn)臨床，對其未來學(xué)習(xí)規(guī)劃及職業(yè)認(rèn)同感形成有著十分重要的作用[6]。絕大多數(shù)學(xué)生(96%，24/25)對新模式滿意。但緊湊的課程設(shè)置也導(dǎo)致了見習(xí)時間被縮短，且多為下午，使醫(yī)學(xué)生觀摩手術(shù)及外科操作機(jī)會減少，一些極具特色且耗時較長的手術(shù)(如胰十二指腸切除術(shù))，學(xué)生無法全程參加，有待于在后續(xù)的實(shí)習(xí)課程中加強(qiáng)。由于“4+4”醫(yī)學(xué)生在前4年的本科學(xué)習(xí)中幾乎從未接觸過醫(yī)學(xué)內(nèi)容，且外科臨床見習(xí)時間較短、難以在各科室中進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，因此新模式對教師的教學(xué)能力要求較高，需要教師根據(jù)理論課程的實(shí)際講授內(nèi)容及病房收治患者的實(shí)際情況對見習(xí)內(nèi)容進(jìn)行實(shí)時調(diào)整，且在教學(xué)過程中充分發(fā)揮學(xué)生的積極性，切實(shí)幫助學(xué)生學(xué)習(xí)掌握外科知識。此外，由于臨床師資有限，目前仍難以匹配充足的高年資醫(yī)師實(shí)現(xiàn)1對1帶教。

表2 2020級“4+4”試點(diǎn)班醫(yī)學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果(n=25)

4 討論

傳統(tǒng)“八年一貫制”教育對象為高中生，部分學(xué)生缺乏對醫(yī)學(xué)專業(yè)的全面認(rèn)識，可能會在長學(xué)制的學(xué)習(xí)過程中迷失方向。而“4+4”模式以本科生為起點(diǎn)，可選擇性錄取已掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的學(xué)生[7]，有利于學(xué)生保持穩(wěn)定的學(xué)習(xí)動機(jī)及清晰的職業(yè)規(guī)劃，但該模式使得課程學(xué)習(xí)時間縮短，對于課程設(shè)置的科學(xué)性及醫(yī)學(xué)教育工作者的教學(xué)勝任力提出了更高要求，如在新模式中采取傳統(tǒng)“八年一貫制”的課程設(shè)置及教學(xué)模式，將導(dǎo)致學(xué)時不夠、課程混亂、教學(xué)效果不達(dá)標(biāo)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院自2002年起在國內(nèi)率先開展臨床醫(yī)學(xué)“4+4”培養(yǎng)項(xiàng)目并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[8-9]。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院及北京協(xié)和醫(yī)院也一直致力于積極探索“4+4”教學(xué)模式課程改革[10-13]。不同院校的經(jīng)驗(yàn)和研究成果均提示學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)課程需理論知識和臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，為課程改革及模式轉(zhuǎn)變指明了方向。

外科見習(xí)作為外科理論知識的有力補(bǔ)充及外科興趣的培養(yǎng)手段，既是醫(yī)學(xué)生接觸外科臨床的第一步也是引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生認(rèn)識外科臨床的過程。北京協(xié)和醫(yī)院基本外科教學(xué)團(tuán)隊(duì)在兼顧醫(yī)學(xué)院課程設(shè)置及本科室病種特色的前提下，提出具備可操作性的外科臨床見習(xí)教學(xué)新模式，將外科見習(xí)與理論課程充分結(jié)合，以疾病為導(dǎo)向，將“課堂上的理論知識”與“病房里的臨床經(jīng)驗(yàn)”結(jié)合在一起，在2020級“4+4”試點(diǎn)班學(xué)生中取得了較好的教學(xué)效果，帶領(lǐng)學(xué)生從課堂走向病房，成功激發(fā)學(xué)生對外科的學(xué)習(xí)興趣，初步獲得學(xué)生認(rèn)可，值得推廣?，F(xiàn)有模式在提高外科學(xué)習(xí)興趣、增加教學(xué)互動、提供討論氛圍、對理論授課內(nèi)容進(jìn)行有益補(bǔ)充等方面均有良好效果。作為醫(yī)學(xué)生外科臨床的第一站，臨床見習(xí)不僅要教授外科知識，還要充分展現(xiàn)外科的吸引力，讓學(xué)生基于興趣去學(xué)習(xí)。現(xiàn)有模式類似于小組討論，帶教老師作為主講者和引導(dǎo)者，根據(jù)學(xué)生需求選擇授課內(nèi)容，學(xué)生可在病房中獲取臨床知識，教學(xué)過程中輔以手術(shù)錄像及手術(shù)室觀摩等內(nèi)容，可充分激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)興趣。

目前，新模式在提高外科考試成績和增加與患者接觸機(jī)會、外科操作等方面的優(yōu)勢仍不足。其與傳統(tǒng)的“八年一貫制”教學(xué)模式相比，在完成理論知識學(xué)習(xí)的同時，可供學(xué)生進(jìn)行病房見習(xí)的時間較短，導(dǎo)致與外科操作相關(guān)的學(xué)習(xí)機(jī)會較少。因此，或可通過以下方面進(jìn)行改善：(1)提高有限見習(xí)時間內(nèi)的學(xué)習(xí)效率，需由高年資教師概括總結(jié)患者診療過程中涉及的知識點(diǎn)，帶領(lǐng)學(xué)生有針對性地進(jìn)行學(xué)習(xí)。(2)充分利用手術(shù)錄像、體征照片、常用操作視頻等輔助學(xué)習(xí)手段，彌補(bǔ)學(xué)生缺乏觀摩典型外科體征和經(jīng)典外科手術(shù)機(jī)會的不足。(3)需有明確的后續(xù)實(shí)習(xí)計(jì)劃，外科學(xué)習(xí)可分為理論課程、見習(xí)和實(shí)習(xí)3個階段，對于在見習(xí)過程中未完成的內(nèi)容或薄弱環(huán)節(jié)，可在設(shè)置實(shí)習(xí)課程時予以側(cè)重，將3個階段的外科學(xué)習(xí)融為一體、互相補(bǔ)充。例如受時間和資質(zhì)的限制，見習(xí)醫(yī)生缺乏登上手術(shù)臺或進(jìn)行床旁操作的機(jī)會，因此指導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)在實(shí)習(xí)階段為實(shí)習(xí)醫(yī)生提供相應(yīng)的機(jī)會。

由于“4+4”新模式招生時間較短且學(xué)生規(guī)模較小，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及評價指標(biāo)仍有限，還需穩(wěn)定教學(xué)體系的支持以及教師的充分引導(dǎo)，以保證醫(yī)學(xué)生在較短的學(xué)習(xí)時間內(nèi)做到真正“學(xué)會”，而非“學(xué)過”。此外，應(yīng)充分認(rèn)識到外科臨床見習(xí)教學(xué)模式的改革需要師生雙方的共同努力，教師應(yīng)具備相應(yīng)的臨床及教學(xué)勝任力，學(xué)生應(yīng)具備較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力且能夠?qū)虒W(xué)模式進(jìn)行反饋，以達(dá)到較好的學(xué)習(xí)效果[14]。隨著“4+4”模式的廣泛開展及課程改革的進(jìn)一步深入，廣大醫(yī)學(xué)教育工作者仍需在實(shí)際教學(xué)工作中繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探索適合不同形式長學(xué)制醫(yī)學(xué)教育模式下的外科臨床見習(xí)教學(xué)模式。

作者貢獻(xiàn)：吳昕負(fù)責(zé)問卷發(fā)放及回收、資料整理、論文撰寫；李秉璐負(fù)責(zé)問卷設(shè)計(jì)、論文撰寫及審閱；鄭朝紀(jì)負(fù)責(zé)問卷設(shè)計(jì)、論文審閱及修改。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突