標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量控制理念在超聲醫(yī)學(xué)科的應(yīng)用研究

鄭宇覲，劉 會(huì)，郭丹丹，張 波

中日友好醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100029

近年來(lái)，超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，在諸多疾病的診斷、治療中發(fā)揮著重要作用，為臨床醫(yī)療活動(dòng)提供了有力支撐。與CT、MRI、PET/CT等影像學(xué)檢查相比，超聲檢查的操作者依賴(lài)性更強(qiáng)，成像質(zhì)量受患者生理特性、儀器參數(shù)調(diào)節(jié)等因素影響較大。因此，建立規(guī)范和完整的超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理體系、運(yùn)用科學(xué)合理的質(zhì)量改進(jìn)方法、開(kāi)展相關(guān)質(zhì)量管理研究，對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者醫(yī)療安全具有重要意義。北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科是國(guó)內(nèi)最早建立的超聲醫(yī)學(xué)科之一，作為國(guó)家及北京市超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制(下文簡(jiǎn)稱(chēng)“質(zhì)控”)與改進(jìn)中心的掛靠單位，建立了規(guī)范的質(zhì)量管理體系，在臨床實(shí)踐中嚴(yán)格把控超聲醫(yī)療質(zhì)量安全，引領(lǐng)全國(guó)超聲質(zhì)控工作進(jìn)程[1]。我院于2019年成為25家北京市超聲質(zhì)控中心首批哨點(diǎn)單位之一，本科室基于北京協(xié)和醫(yī)院超聲科 “醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一” “ PDCA持續(xù)改進(jìn)” “全程質(zhì)控、全科參與”的質(zhì)量管理核心理念，建立了標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控體系并探究其應(yīng)用效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性分析，以中日友好醫(yī)院接受超聲檢查的門(mén)診、住院患者以及臨床醫(yī)師為研究對(duì)象。于預(yù)約中心收集2019年1—6月(質(zhì)控體系建立前)、2021年1—6月(質(zhì)控體系建立后)所有門(mén)診、住院患者超聲檢查預(yù)約時(shí)間(由于2020年預(yù)約時(shí)間受疫情影響較大，該時(shí)段未納入)，于醫(yī)務(wù)處收集2019年1—6月(質(zhì)控體系建立前)、2019年10月—2020年3月(質(zhì)控體系建立后)超聲科患者及臨床醫(yī)師滿(mǎn)意度。同時(shí)收集2020—2021年超聲醫(yī)學(xué)科歷次分層質(zhì)控中深層質(zhì)控環(huán)節(jié)涉及的所有患者超聲檢查報(bào)告、手術(shù)記錄、病理學(xué)報(bào)告以及血管造影檢查報(bào)告。

本研究已通過(guò)中日友好醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批(審批號(hào)：2019-103-K71)，并豁免患者知情同意。

1.2 構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控體系

基于北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理核心理念(“醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一” “ PDCA持續(xù)改進(jìn)” “全程質(zhì)控、全科參與”)，構(gòu)建中日友好醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控體系。

1.2.1 “醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”理念

醫(yī)療質(zhì)量不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)賴(lài)以生存和可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在，也是為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的基本保障[2]。北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科始終堅(jiān)持“醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”的宗旨，建設(shè)了“一套質(zhì)量安全管理工作制度、一套報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、一支專(zhuān)業(yè)化隊(duì)伍”的管理體系[1]。嚴(yán)格質(zhì)控是把控超聲醫(yī)療質(zhì)量安全的重要防線，健全的制度是精細(xì)化管理的前提，本科室于2019年成立質(zhì)控小組，由科主任總負(fù)責(zé)，小組成員逐步建立、完善質(zhì)控制度及流程，科室全員參與質(zhì)控工作，在全科樹(shù)立“醫(yī)療質(zhì)量第一”的核心理念，強(qiáng)化整體質(zhì)控意識(shí)。

1.2.2 “PDCA持續(xù)改進(jìn)”理念

美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家休哈特首次將質(zhì)量管理分為Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)及Act(處理)4個(gè)階段[3]并提出“PDCA循環(huán)”這一概念，后由戴明進(jìn)行宣傳普及，故又稱(chēng)戴明環(huán)。20世紀(jì)90年代PDCA循環(huán)在醫(yī)療領(lǐng)域得以廣泛應(yīng)用，在改善臨床療效、降低成本、提高時(shí)效性等方面取得了良好效果。本科室以PDCA循環(huán)為基礎(chǔ)，參照北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科質(zhì)控模式，建立標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控體系，流程如下：

1.2.2.1 計(jì)劃階段(plan，P)

本科室面臨的主要問(wèn)題包括超聲檢查預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)、報(bào)告質(zhì)量水平不一，導(dǎo)致患者及臨床滿(mǎn)意度均較低，原因可能是設(shè)備及工作站老化，預(yù)約及就診流程復(fù)雜，缺少記錄人員導(dǎo)致的檢查效率低、人文關(guān)懷不足以及醫(yī)師專(zhuān)業(yè)水平不均等，見(jiàn)圖1?？剖屹|(zhì)控小組于2019年8月制定質(zhì)控細(xì)則，開(kāi)始實(shí)施分層質(zhì)控(即從超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及超聲診斷符合率兩方面進(jìn)行質(zhì)控)。

圖1 預(yù)約時(shí)間及報(bào)告質(zhì)量相關(guān)影響因素

1.2.2.2 執(zhí)行階段(do，D)

(1)縮短預(yù)約及候診時(shí)間

更新升級(jí)硬件：將診室計(jì)算機(jī)統(tǒng)一化，維修、更換超聲儀器。

加強(qiáng)信息化建設(shè)：優(yōu)化超聲工作站，報(bào)告系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)一鍵引用、分類(lèi)統(tǒng)計(jì)、結(jié)束計(jì)費(fèi)、自助打?。粏?dòng)自助預(yù)約及分時(shí)段預(yù)約，有效分流患者，減少患者候診時(shí)間；預(yù)約叫號(hào)分診一體，全面實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化。

優(yōu)化服務(wù)流程：以減少甲狀腺穿刺患者預(yù)約等候時(shí)間為例，通過(guò)增加自助繳費(fèi)機(jī)、合并劃價(jià)等方式減少患者排隊(duì)次數(shù)，患者滿(mǎn)意度顯著上升[4]。

優(yōu)化崗位設(shè)置：在盡量不增加科室人員數(shù)量的基礎(chǔ)上增設(shè)床旁崗、會(huì)診崗、造影崗、急診介入崗、記錄員崗等，設(shè)置急危重癥及老幼孕等患者便捷通道，更好地滿(mǎn)足臨床及患者對(duì)超聲造影、介入等項(xiàng)目的診療需求。

(2)提升報(bào)告質(zhì)量

加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)：超聲檢查的特點(diǎn)在于超聲檢查與出具診斷報(bào)告均由同一名醫(yī)師獨(dú)立完成，因此提升醫(yī)師尤其是住院醫(yī)師的診斷水平及報(bào)告質(zhì)量尤為重要。對(duì)不同年資醫(yī)師實(shí)施進(jìn)階式培訓(xùn)方案，嚴(yán)格進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考核合格后方能上崗。每周開(kāi)展住培課程、住院醫(yī)師讀片、基于問(wèn)題教學(xué)，每?jī)芍荛_(kāi)展漏誤診病例學(xué)習(xí)、疑難病例討論、英文文獻(xiàn)匯報(bào)。利用國(guó)家遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心及“中日超聲在線”微信公眾平臺(tái)開(kāi)展遠(yuǎn)程教學(xué)，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外知名專(zhuān)家授課，內(nèi)容包括專(zhuān)業(yè)課程、科研系列課程、超聲前沿及超聲新技術(shù)發(fā)展，以教帶醫(yī)、以教帶研，全面提高各級(jí)超聲醫(yī)師的臨床及科研水平，擴(kuò)大社會(huì)影響力。

規(guī)范報(bào)告模版：結(jié)合臨床需求及科室實(shí)際工作，由教學(xué)小組組織完善、更新報(bào)告模版，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)切面及報(bào)告描述，并根據(jù)日常工作動(dòng)態(tài)調(diào)整。

1.2.2.3 檢查(check，C)及處理(act，A)階段

全科長(zhǎng)期開(kāi)展病例隨訪并進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，質(zhì)控輪值小組每2周開(kāi)展1次分層質(zhì)控[5]，輪值小組成員包括副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、已完成規(guī)培的住院醫(yī)師1名、在培住院醫(yī)師1名及報(bào)告錄入員1名。

分層質(zhì)控包括基礎(chǔ)質(zhì)控及深層質(zhì)控：(1)基礎(chǔ)質(zhì)控：從超聲系統(tǒng)內(nèi)隨機(jī)抽取質(zhì)控周期內(nèi)每位上機(jī)醫(yī)師(針對(duì)各部位肝膽胰脾、泌尿系、子宮附件、甲狀腺、乳腺、血管)的超聲報(bào)告4份，對(duì)報(bào)告書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控；(2)深層質(zhì)控：從電子病歷平臺(tái)/病理系統(tǒng)中查找質(zhì)控周期內(nèi)的病歷(主要為泌尿外科、心臟血管外科)及所有病理報(bào)告，根據(jù)病理、手術(shù)記錄或血管造影結(jié)果回溯相應(yīng)超聲報(bào)告，對(duì)超聲診斷符合率進(jìn)行質(zhì)控。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分為：A級(jí)(與電子病歷/病理/血管造影結(jié)果基本相符)：提示X病變可能或X病變不除外、對(duì)病變風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行劃分等；B級(jí)(未定性診斷)：僅提示“占位”或“建議進(jìn)一步檢查”；C級(jí)(漏診)；D級(jí)(誤診)。A、B級(jí)報(bào)告視為符合，C、D級(jí)報(bào)告視為不符合。

此外，針對(duì)產(chǎn)科篩查超聲和危急值相關(guān)超聲進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控，前者重點(diǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)切面圖像留存是否合格，后者重點(diǎn)評(píng)估是否按要求及時(shí)上報(bào)危急值；針對(duì)疑難及誤漏診病例，作為科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的重點(diǎn)內(nèi)容，定期進(jìn)行全科匯報(bào)討論；針對(duì)突發(fā)情況(如投訴或醫(yī)療糾紛病例)不定期進(jìn)行總結(jié)、整改，質(zhì)控結(jié)果由質(zhì)控小組通過(guò)公共郵箱發(fā)給個(gè)人。

1.2.3 “全程質(zhì)控、全科參與”理念

質(zhì)控是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要細(xì)化落實(shí)、形成閉環(huán)才能帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展。本科室自2019年在超聲儀器設(shè)備、轉(zhuǎn)會(huì)診、危急值報(bào)告、新技術(shù)準(zhǔn)入以及應(yīng)急預(yù)案等各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理及制度建設(shè)，要求全科成員(包括醫(yī)師、醫(yī)輔人員及三生)參與質(zhì)控，以實(shí)現(xiàn)全面、全員、全程持續(xù)督導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)《超聲醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量管理控制指標(biāo)專(zhuān)家共識(shí)(2018年版)》[6]及實(shí)際情況，對(duì)如下指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：(1)平均超聲檢查預(yù)約時(shí)間：指臨床申請(qǐng)超聲檢查至患者接受檢查的平均時(shí)間(在國(guó)家法定工作日的天數(shù)內(nèi)進(jìn)行計(jì)算)；(2)患者及臨床滿(mǎn)意度：每季度由醫(yī)務(wù)處開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查，患者通過(guò)掃描二維碼填寫(xiě)(評(píng)估指標(biāo)包括候診時(shí)間、服務(wù)態(tài)度、隱私保護(hù)、指導(dǎo)和解釋)，臨床醫(yī)師由代表通過(guò)HIS系統(tǒng)填寫(xiě)(評(píng)估指標(biāo)包括檢查時(shí)間、檢查項(xiàng)目、報(bào)告質(zhì)量)，每項(xiàng)均為百分制，以平均分作為整體評(píng)分；(3)超聲診斷符合率：計(jì)算方法見(jiàn)公式(1)，統(tǒng)計(jì)2020年、2021年歷次深層質(zhì)控中全部報(bào)告的平均超聲診斷符合率(分層質(zhì)控實(shí)施前無(wú)法統(tǒng)計(jì)超聲診斷符合率)。

(1)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，平均超聲檢查預(yù)約時(shí)間、患者及臨床醫(yī)師滿(mǎn)意度符合正態(tài)分布，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；超聲診斷符合率以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用線性回歸分析超聲診斷符合率與質(zhì)量控制次數(shù)相關(guān)性，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 質(zhì)控體系建立前后超聲檢查預(yù)約時(shí)間比較

與標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控體系建立前(2019年1—6月)相比，體系建立后(2021年1—6月)的平均門(mén)診及住院超聲檢查預(yù)約時(shí)間均縮短(表1)。

表1 標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控體系建立前后平均超聲檢查預(yù)約時(shí)間比較

2.2 質(zhì)控體系建立前后患者及臨床醫(yī)師滿(mǎn)意度比較

共納入門(mén)診患者3000例，住院患者1320例(包括33個(gè)病區(qū)，每個(gè)病區(qū)40例)。納入33名臨床醫(yī)師(涉及33個(gè)病區(qū)，每個(gè)病區(qū)1名)。與標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控體系建立前(2019年1—6月)相比，體系建立后(2019年10月—2020年3月)的患者滿(mǎn)意度、臨床醫(yī)師滿(mǎn)意度得分均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)(表2)。

表2 標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控體系建立前后患者及臨床醫(yī)師滿(mǎn)意度比較分)

2.3 質(zhì)控體系建立后兩年超聲診斷符合率比較

共納入16 367份超聲檢查報(bào)告，其中2020年共開(kāi)展深層質(zhì)控19次，納入6641份報(bào)告，2021年共開(kāi)展深層質(zhì)控19次，納入9726份報(bào)告。2021年超聲診斷符合率高于2020年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)(表3)。標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控管理體系建立后兩年平均超聲診斷符合率達(dá)94%，以質(zhì)控次數(shù)為自變量，超聲診斷符合率為因變量繪制散點(diǎn)圖，顯示兩者不存在明顯線性相關(guān)(Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.254，P=0.078)(圖2)。

表3 2020年與2021年平均超聲診斷符合率比較(%)

圖2 質(zhì)控次數(shù)與超聲診斷符合率相關(guān)性散點(diǎn)圖

3 討論

超聲醫(yī)師需通過(guò)動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)影像對(duì)疾病進(jìn)行診斷，且報(bào)告質(zhì)量依賴(lài)于操作者的水平，超聲質(zhì)控管理一直是醫(yī)學(xué)質(zhì)控的難點(diǎn)[6]。質(zhì)控的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化與患者診療的決策方向、目標(biāo)、途徑相關(guān)，我科基于北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科質(zhì)控理念，建立標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控體系，在縮短預(yù)約時(shí)間、提高臨床和患者滿(mǎn)意度及超聲診斷符合率方面取得初步成效。

首先，應(yīng)堅(jiān)持 “醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”的核心理念，樹(shù)立整體質(zhì)控安全意識(shí)，在日常臨床工作中以患者及臨床需求為中心，明確崗位職責(zé)，注重服務(wù)質(zhì)量。超聲醫(yī)學(xué)科作為平臺(tái)科室，預(yù)約時(shí)間是一項(xiàng)重要的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。與巨大的醫(yī)療需求相比，超聲醫(yī)師、超聲診室及超聲儀器數(shù)量在全國(guó)范圍內(nèi)均處于短缺狀態(tài)，全國(guó)超聲醫(yī)患比均值僅為0.26人/萬(wàn)人，且經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)短缺現(xiàn)象更為嚴(yán)重。本研究通過(guò)升級(jí)更新硬件、加強(qiáng)信息化建設(shè)、優(yōu)化服務(wù)流程、增設(shè)合理崗位縮短了患者預(yù)約及候診時(shí)間，至2020年底，本科室設(shè)備更換率達(dá)70%，儀器使用年限由(4.8±2.9)年降至(3.9±3.1)年，改造及新增診室2間。田振等[7]采用信息化手段，改進(jìn)預(yù)約模式、優(yōu)化預(yù)約流程，減少了患者候診時(shí)間及排隊(duì)次數(shù)。隨著科技發(fā)展，5G、人工智能等新型信息化手段層出不窮，促進(jìn)質(zhì)控管理向精細(xì)化、客觀化、可視化發(fā)展以及質(zhì)控工作的提質(zhì)增效[8]。

其次，需合理使用質(zhì)控工具使得質(zhì)控過(guò)程更加全面、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范，其中以PDCA循環(huán)應(yīng)用最為廣泛，諸多研究證實(shí)PDCA持續(xù)改進(jìn)可改善臨床療效、降低成本、提高滿(mǎn)意度及效率[9-12]，其他質(zhì)控工具還包括改進(jìn)模型(model for improvement，MFI)、精益(lean)、六西格瑪(Six Sigma)等，循環(huán)使用可持續(xù)提升管理及服務(wù)質(zhì)量[13-14]。

超聲診斷符合率是評(píng)價(jià)超聲診斷質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)，可反映一段時(shí)間內(nèi)超聲科室的診療水平[6]。本研究通過(guò)加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，定期開(kāi)展病例隨訪學(xué)習(xí)并不斷總結(jié)，超聲診斷符合率逐年上升，兩年平均超聲診斷符合率達(dá)94%，高于2019 年北京市水平(84%)[15]。陳俊君等[16]對(duì)隨訪病例進(jìn)行細(xì)致、精確分類(lèi)，并通過(guò)數(shù)據(jù)分析對(duì)容易誤診的疾病進(jìn)行篩選，在超聲診斷符合率數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上引入PDCA 循環(huán)管理，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及存在的不足并進(jìn)行改進(jìn)。值得注意的是，準(zhǔn)確充分的報(bào)告描述是超聲診斷結(jié)論正確的前提，有助于超聲醫(yī)師鑒別診斷思路的訓(xùn)練以及臨床醫(yī)師全面評(píng)估病情，因此規(guī)范的報(bào)告書(shū)寫(xiě)是質(zhì)控的基礎(chǔ)。

最后，滿(mǎn)意度是科室服務(wù)質(zhì)量的綜合體現(xiàn)，通過(guò)調(diào)查及反饋可及時(shí)獲取臨床診療中存在的問(wèn)題以及患者和臨床醫(yī)師的建議，是質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)的依據(jù)[10]。從耦合劑溫度到專(zhuān)業(yè)水平，從候診時(shí)間到隱私保護(hù)，醫(yī)療服務(wù)中的各個(gè)環(huán)節(jié)均可影響滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)[17-18]。超聲質(zhì)控不僅局限于規(guī)范圖像及報(bào)告描述，也應(yīng)對(duì)質(zhì)控的全流程進(jìn)行設(shè)計(jì)與布局，孫德勝等[19]除關(guān)注醫(yī)療安全外，還對(duì)各項(xiàng)核心制度的落實(shí)、流程的優(yōu)化、教學(xué)與科研的推動(dòng)及科室成員自主服務(wù)意識(shí)提升與科室文化認(rèn)同等方面實(shí)施全程質(zhì)量追蹤管理及動(dòng)態(tài)評(píng)估，提升了全員質(zhì)控工作參與度，有助于形成常態(tài)、科學(xué)的長(zhǎng)效機(jī)制，保持較高的患者及臨床滿(mǎn)意度。

本研究局限性：(1)在實(shí)際操作過(guò)程中，尤其是質(zhì)控初期，部分?jǐn)?shù)據(jù)記錄不完整，且數(shù)據(jù)可靠性仍需不斷提高；(2)缺乏針對(duì)不同年資醫(yī)師、不同檢查部位超聲診斷符合率的分析。我國(guó)超聲質(zhì)控管理工作起步較晚，整體水平參差不齊，而本科室存在亞專(zhuān)業(yè)不足、質(zhì)控體系及自動(dòng)化不完善等問(wèn)題，仍需在長(zhǎng)期實(shí)踐中不斷探索、優(yōu)化。

作者貢獻(xiàn)：鄭宇覲負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、分析及論文撰寫(xiě)；張波負(fù)責(zé)質(zhì)控設(shè)計(jì)、督導(dǎo)及實(shí)施；劉會(huì)、郭丹丹負(fù)責(zé)質(zhì)控細(xì)則制定及定期總結(jié)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突