成人院內(nèi)心臟驟?；颊吲R床特征及復(fù)蘇結(jié)局影響因素分析

趙婷婷，趙媛媛，邢吉紅

1吉林大學(xué)第二醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)中心，長春 130041 2齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，黑龍江齊齊哈爾 161006 3吉林大學(xué)第一醫(yī)院急診內(nèi)科，長春 130021

心臟驟停(cardiac arrest，CA)是世界范圍內(nèi)患者死亡的主要原因之一，心肺復(fù)蘇(cardiopul-monary resuscitation，CPR)是搶救CA患者最有效的方法。盡管高級生命支持技術(shù)在不斷發(fā)展，但院內(nèi)心臟驟停(in-of-hospital cardiac arrest，IHCA)患者的生存率仍較低[1]。探討成人CA患者自主循環(huán)恢復(fù)(return of spontaneous circulation，ROSC)及預(yù)后相關(guān)因素，有助于提高患者CPR成功率。本研究針對重癥監(jiān)護室成人CA患者的臨床特征及心肺復(fù)蘇成功率相關(guān)因素進行歸納總結(jié)，為IHCA患者的臨床救治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性分析。連續(xù)納入2019年9月至2020年12月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院重癥監(jiān)護室(急診重癥監(jiān)護室、冠心病重癥監(jiān)護室、綜合重癥監(jiān)護室)年齡≥18歲的CA患者。排除標(biāo)準：(1)院外CA患者經(jīng)搶救后再入院；(2)惡性腫瘤晚期及其他疾病終末狀態(tài)；(3)無法追蹤CPR結(jié)局資料；(4)患者直系親屬拒絕CPR。

本研究已通過吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會審批(審批號：2021-670)，并豁免患者知情同意。

1.2 方法

對納入研究的患者臨床資料及預(yù)后信息進行分析，內(nèi)容包括年齡(是否>60歲)、CA的病因(心源性、非心源性)、初始心律(可除顫心律、不可除顫心律)、是否電除顫、CPR持續(xù)時間(是否>30 min)、有無氣管插管、腎上腺素累積劑量、復(fù)蘇結(jié)果(ROSC、存活出院)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分數(shù)表示。采用單因素邏輯回歸分析ROSC率和出院存活率的相關(guān)影響因素，選取單因素邏輯回歸分析中P<0.05的變量或與臨床結(jié)局相關(guān)的變量進行多因素邏輯回歸分析，變量篩選方法采用最大偏似然估計的似然比檢驗(向前：LR)，以雙側(cè)P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料及搶救措施

共351例成人CA患者納入本研究，其中男性206例(58.7%)，女性145例(41.3%)；最小年齡為20歲，最大年齡為99歲，中位年齡為63歲。CA患者病因?qū)W分析：心源性疾病191例(54.4%)，呼吸系統(tǒng)疾病 54例(15.4%)，消化系統(tǒng)疾病28例(8.0%)，膿毒癥患者共20例(5.7%)，中毒性疾病14例(4.0%)，創(chuàng)傷12例(3.4%)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病11例(3.1%)，其他病因21例(6.0%)。發(fā)病時初始心律：可除顫心律84例(24.0%)、不可除顫心律267例(76.0%)。CPR持續(xù)時間≤30 min 236例(67.2%)，>30 min 115例(32.8%)；使用電除顫114例(32.5%)；使用腎上腺素299例(85.2%)，腎上腺素累積劑量的中位數(shù)為6(3，11)mg；緊急氣管插管98例(27.9%)，詳見表1。

表1 成人CA患者一般臨床資料及搶救措施(n=351)

2.2 臨床結(jié)局

在351例成人CA患者中，ROSC患者152例(43.3%)，非ROSC患者199例(56.7%)；存活出院患者42例(12.0%)，死亡患者309例(88.0%)。

2.3 ROSC和存活出院的單因素邏輯回歸分析

單因素邏輯回歸分析表明，冠心病、不可除顫心律、搶救過程中未出現(xiàn)可除顫心律、無電除顫、無緊急氣管插管為降低ROSC發(fā)生的可能因素；年齡小、CPR持續(xù)時間≤30 min、腎上腺素累積劑量小為增加ROSC發(fā)生的可能因素。由表2可以看出，年齡小增加了ROSC發(fā)生的可能(P=0.018)，但年齡分組(≤60歲/>60歲)不是ROSC的相關(guān)影響因素(P=0.062)。單因素邏輯回歸分析表明，非心源性病因、不可除顫心律、無電除顫、搶救過程中未出現(xiàn)可除顫心律降低存活出院的可能；CPR持續(xù)時間≤30 min、腎上腺素累積劑量小增加患者存活出院的可能(表2)。

表2 成人CA患者ROSC和存活出院的單因素邏輯回歸分析

2.4 ROSC和存活出院的多因素邏輯回歸分析

多因素邏輯回歸分析結(jié)果顯示，CPR持續(xù)時間>30 min(OR=14.048，95% CI：5.354～36.861，P<0.001)是ROSC的獨立危險因素；年齡小(OR=0.974，95% CI：0.955～0.995，P=0.013)、緊急氣管插管(OR=0.270，95% CI：0.137～0.530，P<0.001)、腎上腺素累積劑量小(OR=0.787，95% CI：0.730～0.848，P<0.001)是ROSC的獨立保護因素(表3)。CPR持續(xù)時間>30 min(OR=12.754，95% CI：2.953～55.083，P=0.001)是存活出院的獨立危險因素；搶救過程中出現(xiàn)可除顫心律(OR=0.171，95% CI：0.071～0.415，P<0.001)、心源性病因(OR=0.346，95% CI：0.124～0.963，P=0.042)是存活出院的獨立保護因素(表4)。

表3 成人CA患者ROSC的多因素邏輯回歸分析

表4 成人CA患者存活出院的多因素邏輯回歸分析

3 討論

本研究回顧性分析吉林大學(xué)第一醫(yī)院重癥監(jiān)護室成人CA患者的臨床特征及影響CPR成功率的相關(guān)因素。結(jié)果顯示：CPR持續(xù)時間>30 min是ROSC及存活出院的獨立危險因素；年齡小、緊急氣管插管、腎上腺素累積劑量小是ROSC的獨立保護因素；心源性病因和搶救過程中出現(xiàn)可除顫心律是存活出院的獨立保護因素。

本研究共納入351例患者，男女比例為1.42∶1，大于60歲的患者218例，占比為62.1%，主要以老年男性患者為主，這與大多數(shù)報道結(jié)果相似[2-3]。本研究顯示，CA病因以心源性疾病(54.4%)為主，呼吸系統(tǒng)疾病是第二常見病因(15.4%)。美國一項針對IHCA的綜述顯示，心源性病因約占50%～60%，其次為呼吸衰竭(15%～40%)[2]，這與本研究結(jié)果一致，我國一項針對北京地區(qū)醫(yī)院IHCA的研究[4]也證實了這一點。

既往研究報道，高齡患者預(yù)后較差[5]。本研究亦發(fā)現(xiàn)年齡是IHCA患者ROSC的獨立影響因素，這與劉百求等[6]的研究結(jié)果一致，可能因患者年齡大、合并癥較多，重要臟器生理機能均下降，導(dǎo)致CA后對缺氧的耐受性差有關(guān)。國內(nèi)學(xué)者Li等[7]研究表明，年齡<70歲是CA患者ROSC和存活出院的有利因素，而本研究結(jié)果表明，年齡僅影響CA患者的ROSC，不影響其存活出院。本研究顯示，性別對ROSC和存活出院均無影響，與其他研究結(jié)果一致[8-9]。然而，近期有研究表明女性相較于男性，30 d生存率升高10%[10]，其機制可能與女性性激素在防止缺血再灌注損傷和限制復(fù)蘇后炎癥因子過度激活有關(guān)，導(dǎo)致此差異的原因仍需未來進一步研究驗證。

本研究結(jié)果顯示CA病因以心源性為主，其是CA患者存活出院的獨立保護因素。國內(nèi)一項多中心研究針對672例CA患者進行分析發(fā)現(xiàn)，心源性病因占37.95%[11]。Wallmuller等[12]的研究也發(fā)現(xiàn)心源性病因在CA患者中占63%，且心源性病因患者的預(yù)后明顯優(yōu)于非心源性病因。研究發(fā)現(xiàn)，初始心律為可除顫心律的患者相較于不可除顫心律預(yù)后更好[13]。Meaney等[14]前瞻性觀察研究51 919例CA患者，發(fā)現(xiàn)初始心律為可除顫心律患者占24%，不可除顫心律患者占76%，在首次監(jiān)測為可除顫心律的患者中，ROSC率和出院存活率明顯高于不可除顫心律患者，其與本研究結(jié)果一致。既往大多數(shù)研究認為，可除顫心律是ROSC和存活出院的獨立預(yù)測因素[7，15]。本研究單因素邏輯回歸分析顯示，可除顫心律增加ROSC和存活出院的可能，但多因素邏輯回歸分析顯示無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與樣本量較小有關(guān)。本研究中初始心律為不可除顫心律的患者共267例，但18%的患者在搶救過程中轉(zhuǎn)為可除顫心律，初始心律為不可除顫心律但在搶救過程中轉(zhuǎn)為可除顫心律的患者ROSC率和存活出院率明顯高于未轉(zhuǎn)為可除顫心律的患者，且轉(zhuǎn)為可除顫心律是CA患者存活出院的獨立保護因素。在日本、丹麥等的院外CA患者大型研究中，均發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)為可除顫心律與患者良好的預(yù)后相關(guān)[16-18]。

CA患者的緊急氣管插管一直未受到重視，因插管可能影響患者接受高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和及時除顫，后者通常被認為是改善患者預(yù)后的最重要步驟[19]。Andersen等[20]對IHCA期間氣管插管時間進行了觀察性隊列研究，共納入43 314例患者，在15 min內(nèi)完成插管相較于未在該時間內(nèi)完成插管的患者，ROSC率和存活出院率均較低，這與既往研究認為氣管插管有利于復(fù)蘇成功的結(jié)果不一致。Wong等[21]的研究也證實，早期侵入性氣管插管(在CA發(fā)生5 min內(nèi))與較高的ROSC率無關(guān)。然而，亦有研究報道早期氣管插管對CA的預(yù)后有利[22]。本研究結(jié)果顯示，緊急氣管插管是ROSC的獨立保護因素。目前，對于IHCA患者是否進行早期氣管插管存在不同觀點，復(fù)蘇指南建議氣管插管應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)療人員進行，不應(yīng)延遲高質(zhì)量心肺復(fù)蘇和及時除顫[23]。

本研究發(fā)現(xiàn)，CPR持續(xù)時間>30 min是ROSC和存活出院的獨立危險因素，與既往研究結(jié)果基本一致[1]。徐勝勇等[24]研究發(fā)現(xiàn)，CA患者CPR持續(xù)時間≤15 min組的ROSC率和存活出院率明顯升高，而CPR持續(xù)時間>15 min組僅1例患者存活出院。筆者認為，高質(zhì)量的CPR對復(fù)蘇成功率具有顯著影響，但隨著CPR持續(xù)時間的延長，超過機體代償能力，將導(dǎo)致心、腦等重要臟器出現(xiàn)缺血、缺氧再灌注損傷，誘發(fā)不可逆的損傷，致使復(fù)蘇成功率下降。

腎上腺素累積劑量是ROSC的獨立影響因素，腎上腺素累積劑量小將增加ROSC和存活出院的可能。劉百求等[6]的研究也證實腎上腺素累積劑量是IHCA患者ROSC的獨立影響因素。然而，目前對于腎上腺素累積劑量仍存有爭議。有研究顯示，腎上腺素的使用可提高ROSC，但不能改善患者出院及長期存活率，甚至惡化神經(jīng)系統(tǒng)功能[25-26]，考慮可能因β-腎上腺素致使心律失常和心肌需氧量增加，并增加CA復(fù)發(fā)風(fēng)險[27]。2018年NEnglJMed發(fā)表的一項RCT研究顯示，腎上腺素組患者的ROSC率更高，30 d存活率顯著高于對照組，但腎上腺素組較多患者存在嚴重的神經(jīng)功能損害，因此良好的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局發(fā)生率兩組間無顯著統(tǒng)計學(xué)差異[28]。目前，最新版歐洲高級生命支持指南指出，腎上腺素和抗心律失常藥物在CA期間的確切作用和價值仍存在爭議[29]。期待未來開展更多的RCT研究，以進一步明確腎上腺素在CA治療中的最佳劑量。

本研究存在一定的局限性：僅分析了重癥監(jiān)護室成人CA患者的CPR相關(guān)影響因素，未納入普通病房患者；重癥監(jiān)護室收治的患者往往合并多種慢性疾病，與其他病區(qū)患者相比，病情通常更加危重?；颊叱鲈簳r神經(jīng)系統(tǒng)功能良好率低，未得出影響神經(jīng)功能預(yù)后的相關(guān)因素。本研究為回顧性研究，未來需開展多中心甚至前瞻性研究進一步明確影響成人IHCA患者復(fù)蘇成功率的獨立危險因素，為CA患者的臨床救治提供參考。

4 小結(jié)

綜上，本研究反映了院內(nèi)成人CA患者的臨床救治現(xiàn)狀，分析了影響CPR成功率的相關(guān)因素，臨床醫(yī)生可根據(jù)上述因素評估CPR實施效果，同時還存在其他相關(guān)因素有待進一步探究。筆者認為，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)考慮引入快速反應(yīng)團隊，以改善未來IHCA的結(jié)局。隨著CPR救治流程的不斷改進、質(zhì)量監(jiān)測的不斷完善，重癥監(jiān)護室醫(yī)師熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)，CPR成功率將會不斷提升。

作者貢獻：趙婷婷負責(zé)資料收集和論文撰寫；趙媛媛提供論文撰寫意見；邢吉紅負責(zé)論文設(shè)計及審校。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突