老年骨關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松癥診斷與治療社區(qū)管理專家共識(2023版)

北京醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組

1 共識制訂背景

隨著人口老齡化的加快，骨骼運動系統(tǒng)疾病日益成為全球性健康問題。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是患者運動功能喪失的常見原因[1-2]。2020年，全球約7%的人罹患骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)，每年花費約占全球GDP的2%[3]，而我國癥狀性KOA的患病率為8.1%[4]，KOA導(dǎo)致全因死亡率增加近1倍[5-7]。骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是中老年人常見的骨骼疾病，我國50歲以上人群OP的患病率女性為20.7%，男性為14.4%[8]。OA及OP均與骨代謝及人體衰老密切相關(guān)，并受多種因素(如年齡、性別、雌激素、飲食、運動量、損傷和遺傳等)共同影響。二者之間的密切關(guān)系已成為目前研究的熱點[9-11]，且同一患者常同時罹患OA及OP，因此有必要將OA及OP進行慢性病共同管理。

當(dāng)前慢性病管理已逐漸由三級醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)變，將形成以“三級醫(yī)院為指導(dǎo)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)”的慢性病三級預(yù)防體系，基層醫(yī)療機構(gòu)特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)在OA及OP防治中發(fā)揮重要作用。但社區(qū)管理存在其特殊性：(1)社區(qū)醫(yī)師對高新技術(shù)的需求和掌握程度均較低，而特別強調(diào)適宜技術(shù)。因此，其臨床實踐內(nèi)容和方式與二級、三級醫(yī)院存在差別。(2)社區(qū)管理更重視核心、高效、實用的臨床干預(yù)措施。(3)OA患者的自我教育和自我管理具有良好的經(jīng)濟學(xué)效益，投入-產(chǎn)出比較理想，因此OA及OP的社區(qū)管理應(yīng)包括患者自我教育內(nèi)容[12]。(4)基層醫(yī)療機構(gòu)的臨床從業(yè)者普遍認(rèn)為現(xiàn)有指南/共識不適用于基層，有必要制訂基層版指南或共識[13]。基于上述原因，制訂基層版OA及OP診療指南/共識，滿足基層醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)者的需求，有助于推進基層OA及OP診療的規(guī)范化。

北京醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覈?yán)格按照共識制訂流程及方法，制定了《老年骨關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松癥診斷與治療社區(qū)管理專家共識(2023版)》，以期為OA及OP共患疾病的社區(qū)管理提供指導(dǎo)和幫助。

2 社區(qū)OA及OP現(xiàn)狀與主要臨床問題

2021年9月至2022年2月，工作組調(diào)查了北京市西城區(qū)5所社區(qū)醫(yī)院的39名醫(yī)生，共納入350例患者，其中男性77例，女性273例，平均年齡 64.11歲(27～85歲)。其中，癥狀性KOA患者60例(17.14%)，男性11例，女性50 例，平均年齡64.38歲；OP患者52例(14.3%)，男性10例，女性42例，平均年齡65.73歲；KOA及OP共病患者20例(5.7%)，男性5例，女性15例，平均年齡65.10歲。OA及OP均以老年女性患者多見，KOA及OP共患疾病均以藥物治療為主，中、西藥種類多達16種，能夠接受規(guī)范診療并定期復(fù)查的患者占比73.43%。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)OA及OP存在的主要臨床問題包括：(1)社區(qū)醫(yī)師對OA及OP治療藥物搭配、適應(yīng)證、禁忌證的了解程度參差不齊；對OA治療藥物相對較為熟悉，而對OP治療藥物了解不足，尤其對新藥的知曉率不高。(2)社區(qū)醫(yī)師了解OA及OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對其實際應(yīng)用缺乏足夠認(rèn)識。對KOA X線改變的K-L(Kellgren-Lawrence)分級[14]、脆性骨折史及雙能X線吸收測定法(dualenergy X-ray absorptiometry，DXA)的知曉率低，導(dǎo)致理論知識與實踐應(yīng)用脫節(jié)。(3)基層OA及OP診療模式不理想，對健康知識的普及和防治工作關(guān)注度不高，潛在人群宣教、危險因素評估、高危人群篩查等工作亟待加強，重癥患者轉(zhuǎn)診及二級、三級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診均未建立流暢的轉(zhuǎn)診路徑。

基于上述調(diào)查結(jié)果，經(jīng)專家組討論，確定KOA及OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)、高危篩查、患者自我測評、治療措施及適宜診療模式5個方面作為本共識的主要臨床問題，并開展了共識制訂工作。

3 共識內(nèi)容

3.1 臨床問題1：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如何診斷KOA及OP？

推薦意見1

KOA及OP的診斷應(yīng)基于全面的病史采集、體格檢查、骨密度測定、影像學(xué)檢查及必要的生化檢查指標(biāo)。需進行綜合考慮，明確判斷是否為繼發(fā)性改變[15-16]。

3.3.1 KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

近1個月內(nèi)患者反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛且合并下述任意2項，即可診斷為KOA：(1)年齡≥50歲；(2)晨僵時間≤30 min；(3)活動時有骨摩擦音(感)；(4)X線(站立位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙不對稱狹窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成[4-5，16]。K-L分級標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。

表1 Kellgren-Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)

3.3.2 OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

對于絕經(jīng)后女性，建議采用DXA測量腰椎、股骨頸和全髖3個部位的骨密度[8，17-18]。符合下述任意1項，即可診斷為OP：(1)髖部或椎體脆性骨折；(2)DXA測量骨密度T值 ≤-2.5；(3)骨密度測量符合骨量減少(-2.5

3.2 臨床問題2：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如何鑒別KOA及OP？

推薦意見2

需進行鑒別診斷的疾?。猴L(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病等；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病如甲狀旁腺功能亢進癥、性腺疾病、腎上腺疾病和甲狀腺疾病等；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病；多種先天和獲得性代謝性、遺傳性骨??；多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病；長期服用藥物，如糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥等多種影響骨代謝的藥物[4-5，8，12]。

3.3 臨床問題3：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如何開展KOA及OP高危人群篩查？

推薦意見3

可采用基于中國人群OA特點制定的KOA可視化自評表[17]和OP風(fēng)險自評表對高危人群進行篩查。KOA可視化自評表總分>42分，女性年齡>40歲或

男性年齡>45歲，且癥狀持續(xù)1個月以上，即為KOA高危人群。而OP風(fēng)險自評表中，僅1項為“是”，即為OP高危人群。對于此類人群推薦行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位+髕骨軸位X線評估，同時行DXA骨密度檢查。

3.4 臨床問題4：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如何指導(dǎo)KOA及OP高危患者進行自我測評？

推薦意見4

可采用KOA可視化自評表和OP風(fēng)險自評表進行自我測評。

KOA最常見的臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，其對患者生活質(zhì)量的影響可通過自我測評進行評估。針對KOA人群主要為高齡老人的特點，在綜合傳統(tǒng)OA評估量表[19-23]，如美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(American Knee Society Score，KSS)、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、牛津膝關(guān)節(jié)評分(Oxford Knee Score ，OKS)、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index ，WOMAC)、膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)局評分(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS)等的基礎(chǔ)上，根據(jù)國人身體特征和北京市西城區(qū)調(diào)查人群特點及在疾病癥狀表述中存在的突出問題，考慮社區(qū)醫(yī)療服務(wù)條件，將上述量表進行合理化拆解、合并，構(gòu)建KOA患者可視化自評表(圖1)，以方便患者自我評估，根據(jù)其對應(yīng)內(nèi)容及分值進行計算，獲得患者主觀得分(表2)，包括關(guān)節(jié)疼痛評估、關(guān)節(jié)腫脹及相關(guān)評估和日常生活能力評估3個部分，根據(jù)每部分的具體評價指標(biāo)進行再評估，如關(guān)節(jié)疼痛評估分為靜息痛、啟動痛和運動痛，關(guān)節(jié)腫脹評估分為關(guān)節(jié)腫脹程度、局部皮膚溫度、晨僵時間，運動功能評估分為站立行走、上下樓梯、蹲起等，日常生活能力評估分為一次性站立時間、一次性步行距離、是否能完成家務(wù)勞動等，這些評價指標(biāo)均涉及老年人常見的生活場景。

圖1 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者可視化自評表

表2 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者自評表

針對OP起病隱匿、日常生活影響因素多且風(fēng)險評估模型準(zhǔn)確性欠佳的特點，整合國際上相關(guān)OP篩查評價量表[22-24]，如亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians，OSTA)、國際骨質(zhì)疏松基金會(International Osteoporosis Foundation，IOF)骨質(zhì)疏松風(fēng)險1分鐘測試及WHO推薦的骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具(WHO Fracture Risk Assessment Tool，F(xiàn)RAX)，設(shè)計本共識OP危險因素自我測評“金字塔”(圖2)和OP患者風(fēng)險自評表(表3)。根據(jù)其對OP的影響程度，按照權(quán)重分為個體因素、生活習(xí)慣和遺傳因素。

圖2 骨質(zhì)疏松危險因素自我測評“金字塔”

表3 骨質(zhì)疏松患者風(fēng)險自評表

(1)個體因素：包括性別、年齡、骨折史、身高明顯改變、夜間經(jīng)常性肌肉痙攣(抽筋)、因基礎(chǔ)疾病服用激素史、因胃腸疾病導(dǎo)致的營養(yǎng)障礙、女性絕經(jīng)時間等。

(2)生活習(xí)慣：包括過量飲酒(每天飲酒，乙醇含量>8～10 g，相當(dāng)于啤酒500 mL、葡萄酒240 mL或烈性酒60 mL)、吸煙、運動時長過短、日照時間不足、營養(yǎng)攝入不足(未食用奶制品、未補鈣)等。

(3)遺傳因素：包括父母具有OP骨折史(股骨頸、橈骨遠(yuǎn)端、脊柱椎體、肱骨近端)、年齡相關(guān)的身高減低等。

3.5 臨床問題5：KOA及OP在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的治療目標(biāo)是什么？

推薦意見5

KOA及OP共患疾病的防治是一個長期、規(guī)范的過程，需采取調(diào)整生活方式和藥物治療等綜合措施，預(yù)防和減緩骨質(zhì)丟失，增加骨密度，降低骨折風(fēng)險；同時，需加強肌肉鍛煉，提高肌肉協(xié)調(diào)性，避免跌倒和骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生，從而達到“預(yù)防疾病、控制進展、緩解癥狀、恢復(fù)健康”的目標(biāo)。

3.6 臨床問題6：KOA及OP社區(qū)治療的基礎(chǔ)措施有哪些？

推薦意見6

KOA及OP社區(qū)治療的基礎(chǔ)措施包括調(diào)整生活方式、預(yù)防跌倒和功能鍛煉[4-5，8，25]。

(1)均衡膳食：增加蛋白質(zhì)及蔬菜水果的攝入，包括魚蝦、堅果類、奶制品、豆制品等，保持充足日照。

(2)合理運動：包括負(fù)重、抗阻力運動、肌肉力量鍛煉和平衡訓(xùn)練等，推薦游泳、散步、慢跑、騎單車、跳舞等中等強度的有氧運動，以及啞鈴、太極拳、五禽戲、八段錦等力量平衡訓(xùn)練。

(3)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練：包括股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、直腿抬高加強股四頭肌訓(xùn)練、臀部肌肉訓(xùn)練、抗阻力訓(xùn)練(圖3)。

圖3 膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練

(4)膝關(guān)節(jié)屈伸度維持：關(guān)注膝關(guān)節(jié)活動屈伸度維持，達到最大屈伸范圍。

(5)平衡訓(xùn)練：建議練習(xí)雙手平舉、閉目站立訓(xùn)練或練習(xí)沿直線行走等。

(6)預(yù)防跌倒：對于中老年高危人群，家屬應(yīng)提高防護意識，進行生活環(huán)境的適老化改造，必要時使用拐杖或助行器，既可減輕部分關(guān)節(jié)負(fù)重，同時可維持平衡，避免摔倒導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性骨折。

3.7 臨床問題7：KOA及OP社區(qū)非藥物治療措施有哪些？

推薦意見7

KOA及OP社區(qū)非藥物治療措施包括物理治療、康復(fù)治療、針灸按摩等傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療，建議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下完成，以日常生活活動能力恢復(fù)為核心。

3.8 臨床問題8：KOA社區(qū)管理的措施有哪些？

推薦意見8

對于KOA患者，根據(jù)病情及耐受程度，可循序采用以下措施：(1)休息；(2)物理治療；(3)貼劑、中成藥熱敷；(4)口服非甾體抗炎藥、軟骨保護劑；(5)必要情況下，行關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療，藥物包括玻璃酸鈉、局麻藥或激素，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，每年不超過4次。

3.9 臨床問題9：OP社區(qū)管理中如何使用鈣劑及維生素D？

推薦意見9

成人每日鈣攝入量為800 mg，50歲及以上人群每日鈣攝入量為1000～1200 mg[4-5，8，25]。維生素D分為維生素D2和維生素D3，兩者活性相同，用于OP防治的劑量為800～1200 IU/d；對于日光暴露不足和老年人等維生素D缺乏的高危人群，調(diào)整劑量至5000～6000 IU/d，共8周，使血清25-羥維生素D3水平達到30 μg/L以上。

調(diào)查顯示，我國居民每日膳食鈣攝入量約為400 mg，因此尚需補充鈣500～600 mg/d。不同種類鈣劑(碳酸鈣、磷酸鈣、氯化鈣、枸櫞酸鈣等)的含鈣量不同，其中碳酸鈣的含鈣量較高，吸收率亦較高，且易溶于胃酸；枸櫞酸鈣的含鈣量較低，但水溶性較好，胃腸道不良反應(yīng)小，且枸櫞酸可減少腎結(jié)石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏和存在腎結(jié)石風(fēng)險的患者。高鈣血癥和高鈣尿癥患者應(yīng)避免使用鈣劑。充足的維生素D可增加鈣的吸收，促進骨骼鈣化，保持肌力，改善平衡，降低跌倒和再骨折的發(fā)生風(fēng)險。

3.10 臨床問題10：OP社區(qū)干預(yù)的藥物有哪些？

推薦意見10

OP社區(qū)干預(yù)的藥物包括骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他機制類藥物、中藥等，需在二級或三級醫(yī)院專科醫(yī)生指導(dǎo)下進行個體化治療。

(1)骨吸收抑制劑：①雙膦酸鹽類：包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸、伊班膦酸鈉等?？诜p膦酸鹽類藥物禁用于食管排空延遲的食管異常及不能站立或坐直至少30 min的患者。唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松的劑量為5 mg/支，當(dāng)患者肌酐清除率低于35 mL/min時，禁止靜脈輸注雙膦酸鹽類藥物，也不推薦口服。②降鈣素類：包括鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素等，可抑制破骨細(xì)胞生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，并可減少急性骨丟失及緩解骨痛。③核因子-κB受體激活因子配體(ligand of receptor activator of NF-κB，RANKL)抑制劑：如地舒單抗，為RANKL特異性全人源化單克隆抗體，可減少破骨細(xì)胞的形成、功能及存活，抑制骨吸收，腎功能損害及老年患者無需調(diào)整用藥劑量。④選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑：如雷洛昔芬，可選擇性作用于雌激素的靶器官，阻止骨丟失，增加骨密度。⑤雌激素：可抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失，圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松性骨折患者、更年期癥狀(血管舒縮癥狀)明顯者可選用雌激素，無明顯更年期癥狀者可選用鹽酸雷洛昔芬[26]。

(2)骨形成促進劑：甲狀旁腺素類似物，如重組人甲狀旁腺激素(1-34)。65歲以上女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折且骨密度T值<-2.5、絕經(jīng)后女性多次發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體骨折或髖部骨折、使用雙膦酸鹽后仍發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者，推薦使用骨形成促進劑[26]。

(3)其他機制類藥物：①活性維生素D及其類似物：包括骨化三醇、α-骨化醇等，無需腎臟1α-羥化酶羥化即具有活性，適合老年人、腎功能不全及1α-羥化酶缺乏者，不推薦作為日常補充。②維生素K類：四烯甲萘醌可促進骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，降低骨質(zhì)疏松性骨折的再骨折發(fā)生率[26]。

3.11 臨床問題11：社區(qū)干預(yù)OP的藥物使用原則有哪些，療程為多久？

推薦意見11

根據(jù)OP嚴(yán)重程度和再骨折發(fā)生風(fēng)險，綜合考慮藥物適應(yīng)證、禁忌證、臨床療效、安全性、經(jīng)濟性、依從性等因素，長期、規(guī)范、聯(lián)合、個體化用藥；抗OP藥物需長期干預(yù)，至少持續(xù)1年時間。

雙膦酸鹽類藥物療程一般為3～5年，用藥時間超過5年可能增加下頜骨壞死或非典型股骨骨折等罕見不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，建議口服雙膦酸鹽類藥物5年或靜脈輸注雙膦酸鹽類藥物3年后重新評估骨折的發(fā)生風(fēng)險。如骨密度增加或維持不變，且無新發(fā)骨折，則可考慮停用雙膦酸鹽類藥物，實施“藥物假期”[26]；如骨折發(fā)生風(fēng)險仍高，可繼續(xù)使用雙膦酸鹽類藥物或轉(zhuǎn)換為其他抗骨質(zhì)疏松的藥物。地舒單抗無需“藥物假期”，但其抑制骨轉(zhuǎn)換具有可逆性，若因其他原因需停用，建議重新評估骨折發(fā)生風(fēng)險后再進行藥物更換。甲狀旁腺素類似物的使用療程建議不超過2年，停藥后應(yīng)盡快序貫使用其他骨吸收抑制劑。降鈣素類藥物的使用療程建議不超過3個月[26]。

對于OP的治療，推薦聯(lián)合用藥，應(yīng)聯(lián)用鈣劑和維生素D等基礎(chǔ)治療藥物，用藥前需糾正低鈣血癥。不建議相同作用機制的藥物聯(lián)合應(yīng)用，僅在緩解骨痛或防止快速骨丟失時考慮兩種骨吸收抑制劑短期聯(lián)用。一般不推薦同時聯(lián)用骨形成促進劑和骨吸收抑制劑。當(dāng)某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過長、存在不良反應(yīng)或骨形成促進劑停藥后，應(yīng)序貫聯(lián)合治療。如骨形成促進劑停用后，序貫使用骨吸收抑制劑，以維持療效[26]。

3.12 臨床問題12：OA及OP社區(qū)干預(yù)的中醫(yī)藥有哪些？

推薦意見12

OA及OP中醫(yī)診斷同為骨痹，遵循“循證為主、共識為輔、經(jīng)驗為鑒”的原則。臨床常采用補益肝腎、強筋健骨、活血化瘀、通絡(luò)止痛功效的藥物，如復(fù)方杜仲健骨顆粒、仙靈骨葆膠囊、壯骨關(guān)節(jié)膠囊、金天格膠囊、恒古骨傷愈合劑、骨康膠囊等均可用于此類疾病的相同證型。

3.13 臨床問題13：OA及OP患者的手術(shù)治療及轉(zhuǎn)診指征是什么？

推薦意見13

對于臨床癥狀嚴(yán)重、保守治療效果不佳的OA及發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者，需手術(shù)治療時，建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)進一步診治。

3.14 臨床問題14：OA及OP社區(qū)管理的適宜診療模式是什么？

推薦意見14

推薦以三級甲等醫(yī)院臨床專家團隊為核心的“三級合一”診療管理服務(wù)模式，即三級醫(yī)院-二級醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。每級醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)不同，可實現(xiàn)功能互補、急慢分治、上下轉(zhuǎn)診和分級診療的就醫(yī)模式。

無論患者初診在哪個級別的醫(yī)院，均可進入“三級合一”診療體系，并獲得由標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑制訂的干預(yù)措施(圖4)。三級醫(yī)療機構(gòu)的具體職責(zé)如下：(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心立足篩查，建立數(shù)據(jù)庫，維持規(guī)范診療，提高長期治療依從性；(2)二級、三級醫(yī)院立足患者客觀評價或檢查，并制訂規(guī)范診療方案；(3)制訂患者個性化慢病管理方案，定期隨訪，長期管理。

圖4 骨關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松癥慢病管理模式流程圖

4 共識制訂過程與方法

本共識制訂過程與方法遵循《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則(2022版)》[27]，北京協(xié)和醫(yī)院流行病學(xué)教研室提供方法學(xué)支持。

4.1 制訂機構(gòu)

本共識由北京協(xié)和醫(yī)院骨科發(fā)起，北京醫(yī)學(xué)會骨科分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組制訂，其識制訂及推薦意見形成未受任何資助影響。

4.2 共識注冊

本共識已在醫(yī)學(xué)實踐指南注冊平臺 (Global Practice Guidelines Registry Platform)進行注冊(注冊號：IPGRP-2022CN607)。開展共識制訂工作前，工作組已完成計劃書的撰寫及上傳工作。

4.3 共識使用者及目標(biāo)應(yīng)用人群

本共識適用于各級醫(yī)院骨科、內(nèi)分泌科、全科醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科醫(yī)生及護理人員等。共識目標(biāo)人群為社區(qū)診斷為OA及OP的患者或高風(fēng)險人群。

4.4 利益沖突與基金資助

共識指導(dǎo)委員會、共識專家組和共識制訂工作組成員均要求填寫利益聲明表，并對存在利益沖突的成員進行管理。所有成員的利益聲明均在共識文件中以附件形式呈現(xiàn)。

4.5 臨床問題確定

基于現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果，專家組通過頭腦風(fēng)暴法初步擬定了臨床問題。經(jīng)共識工作組討論及對臨床問題重要性的調(diào)研，最終納入14個臨床問題作為本共識擬解決的關(guān)鍵問題。

4.6 文獻檢索

根據(jù)臨床問題，按照PICO原則(人群、干預(yù)措施、對照、結(jié)局指標(biāo))進行解構(gòu)，根據(jù)解構(gòu)的臨床問題進行證據(jù)檢索，檢索數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站如下：(1)Medline、Cochrane Library、萬方知識服務(wù)平臺和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫；(2)NICE、NGC、SIGN、ACR、EULAR以及APLAR等官方網(wǎng)站；(3)補充檢索了Google學(xué)術(shù)、百度學(xué)術(shù)等網(wǎng)站。

4.5 共識內(nèi)容形成

共識工作組根據(jù)證據(jù)評價結(jié)果，初步形成共識內(nèi)容。先后經(jīng)過2輪面對面討論會、2輪德爾菲法共識會及1輪終審會，最終確定了臨床問題及共識推薦內(nèi)容；專家組基于文獻證據(jù)，同時考慮社區(qū)管理實際情況、患者偏好與價值觀、干預(yù)措施成本等，擬定了14條推薦意見，并通過多次面對面共識會議，對所有推薦意見進行討論和審定。為方便共識的傳播與應(yīng)用，將共識推薦意見以表格的形式精簡展示(表4)。

表4 《老年骨關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松癥診斷與治療社區(qū)管理專家共識(2023版)》推薦意見

4.7 外審

本共識發(fā)布前進行了同行評議，并對評審意見進行了回復(fù)和修改。

4.8 發(fā)布與更新

本共識全文在《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表。同時，共識制訂小組計劃每2～3年進行一次更新。

4.9 傳播與實施

共識出版后，將通過學(xué)術(shù)會議或?qū)W習(xí)班等方式進行傳播。具體傳播方式包括：(1)在骨科學(xué)術(shù)會議上進行宣講；(2)以報紙、期刊、單行本、手冊等形式進行出版?zhèn)鞑ィ?3)在專業(yè)網(wǎng)站上進行推廣；(4)針對共識的實施和評價，擬發(fā)布相關(guān)解讀文章以進一步促進其實施。

作者貢獻：本共識由北京醫(yī)學(xué)會骨科分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組發(fā)起；翁習(xí)生組織建立共識專家組和工作組；邊焱焱、馮賓、李曄、彭慧明共同起草了共識初稿；在翁習(xí)生的組織協(xié)調(diào)下聯(lián)合專家組其他成員對共識進行討論，凝練推薦意見；仇瑩瑩、王興山、王玥、馮賓、田華、關(guān)振鵬、孫振杰、邊焱焱、張星火、張洪美、李梅、陳繼營、翁習(xí)生、郭艾、焦龍斌、滕濤共同參與推薦意見商討與修訂工作；曹光磊、李為、李虎、付金花、黃迅悟、喬蕾、馬萍、馬文宇、孫天勝、吳杰、王玥、王衛(wèi)國、張軼超、張迎、張躍紅、鄭穎、張海川、鄭莉共同參與共識的外審與修訂工作。所有參與者均對共識終稿表示認(rèn)同。

利益沖突：所有參與共識制訂的專家組成員均聲明不存在利益沖突

志謝：感謝北京協(xié)和醫(yī)院流行病學(xué)教研室張麗帆提供方法學(xué)指導(dǎo)。

共識制訂人員

組長：翁習(xí)生

共識專家組(按姓氏首字母排序)：

邊焱焱(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)，陳繼營(解放軍總醫(yī)院)，馮賓(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)，關(guān)振鵬(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院)，郭艾(北京友誼醫(yī)院)，焦龍斌(北京和平里醫(yī)院)，李梅(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)，李曄(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)，仇瑩瑩(北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院)，田華(北京大學(xué)第三醫(yī)院)，孫振杰(北京市第六醫(yī)院)，滕濤(北京普仁醫(yī)院)，王興山(北京積水潭醫(yī)院)，王玥(北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院)，翁習(xí)生(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)，張洪美(中國中醫(yī)科學(xué)院北京望京醫(yī)院)，張星火(北京潞河醫(yī)院)

共識工作組(按姓氏首字母排序)：邊焱焱，馮賓，李曄，彭慧明

共識外審組(按姓氏首字母排序)：

曹光磊(北京宣武醫(yī)院)，付金花(北京市西城區(qū)平安醫(yī)院)，黃迅悟(解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心)，李虎(北京大學(xué)人民醫(yī)院)，李為(積水潭醫(yī)院)，馬萍(北京市西城區(qū)廣內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，馬文宇(北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院)，喬蕾(北京市西城區(qū)廣外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，孫天勝(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心)，王衛(wèi)國(中日友好醫(yī)院)，王玥(北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院)，吳杰(北京友誼醫(yī)院)，張海川(北京市西城區(qū)廣外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，張軼超(北京同仁醫(yī)院)，張迎(北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院)，張躍紅(北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，鄭莉(北京市西城區(qū)椿樹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，鄭穎(北京市西城區(qū)廣外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)

執(zhí)筆人：彭慧明，翁習(xí)生