復蘇中心：醫(yī)院高質量發(fā)展的有效途徑

張 茂，徐善祥

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學科 浙江省嚴重創(chuàng)傷與燒傷重點實驗室 國家創(chuàng)傷區(qū)域醫(yī)療中心，杭州 310009

在過去幾年間，全國醫(yī)院針對急診醫(yī)療服務涌現(xiàn)出了各種中心建設的熱潮，既有國家衛(wèi)生健康委明確要求成立的胸痛、卒中、創(chuàng)傷、高危新生兒和孕產婦“五大中心”，也有各醫(yī)院自發(fā)成立的心衰、房顫、消化道出血、中毒中心等。在這股潮流背后，體現(xiàn)的是醫(yī)院對更高質量急診醫(yī)療服務的追求，也是醫(yī)院管理和高質量發(fā)展的必由之路。自2018年國內正式提出“復蘇中心”建設概念以來[1]，部分地區(qū)進行了積極探索，對提升區(qū)域急診醫(yī)療服務能力、促進醫(yī)院和相關學科發(fā)展均具有較好的推動作用。復蘇中心本質上與國外的心臟驟停中心(cardiac arrest centre，CAC)相一致，是指醫(yī)療機構針對心臟驟停患者建立的專門體系，涵蓋從心臟驟停預防到急救、監(jiān)護、治療、康復的全過程，通過整合各種醫(yī)療資源并優(yōu)化整個救治流程，確保復蘇所需的相關學科、人員力量、技術設備、空間場地和信息聯(lián)系等得以高效協(xié)調運作，為患者提供高質量的救治服務，爭取最佳復蘇結局。因此，復蘇中心建設是以醫(yī)院為主體，聯(lián)合區(qū)域其他醫(yī)療機構和相關單位，以臨床救治為主要職責，還包括健康教育、培訓和科研相關任務。

1 復蘇中心建設是社會對高質量急診醫(yī)療服務的必然需求

中共十九大報告指出，新時代我國社會的主要矛盾是人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。二十大之后，國家全面進入高質量發(fā)展階段，對各項事業(yè)的發(fā)展提出了更高要求，其中人民群眾對健康的追求尤為突出。大力推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，不斷促進全民健康和醫(yī)療服務水平提升，是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)肩負的重要使命。隨著社會和經濟的高速發(fā)展，各種社會活動日益增加，人口老齡化進程不斷加速，慢性疾病急性發(fā)作/加重、各種意外傷害、新發(fā)傳染病的機會明顯增加。其中心臟驟停的發(fā)生率仍然居高不下，心臟驟停后全身臟器處于完全缺血狀態(tài)，尤以大腦對缺血性損傷最為敏感，如不能在5 min內進行有效復蘇，將導致嚴重的腦功能損害甚至腦死亡。歐洲院外心臟驟停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)發(fā)生率為0.089%，存活出院率為8%；院內心臟驟停(in-hospital cardiac arrest，IHCA)發(fā)生率為0.15%～0.28%，存活出院率為15%～34%[2]。美國OHCA發(fā)生率為0.14%，存活出院率為9%；IHCA發(fā)生率為1.72%，存活出院率為23.3%[3]。我國每年高達105萬人經歷OHCA事件，但存活率僅為1.15%[4]；北京報告的IHCA發(fā)生率為1.75%，存活出院率為9.1%[5]。

由此可見，我國在心臟驟停防治方面仍有較大的提升空間：(1)需采取多種綜合措施做好全民健康防護，盡最大努力預防和減少心臟驟停的發(fā)生是最根本途徑；(2)對高危患者需進行監(jiān)測和預警，提前采取干預措施；(3)一旦發(fā)生心臟驟停事件，周邊人員能夠立即開始有效胸外按壓以及使用自動體外除顫儀，同時緊急報警；(4)院前急救系統(tǒng)能夠快速響應，第一時間到達現(xiàn)場，開展高質量心肺復蘇并快速轉運至合適的醫(yī)院；(5)醫(yī)院能夠提前獲取院前信息，做好急診搶救的團隊、設備、藥品及后續(xù)流程準備，包括啟動急診經皮冠狀動脈介入、體外膜肺氧合、手術和ICU救治等；(6)改善患者度過生命危險期后的康復治療，爭取高質量地回歸社會。在心臟驟停整個防治鏈條中，不但要求每個環(huán)節(jié)都能夠高質量地完成，且需保證各環(huán)節(jié)之間高效銜接，這是社會對高質量急診醫(yī)療服務體系的必然要求。

心臟驟停事件由于發(fā)生突然、結局不佳，往往給患者家庭和社會帶來較大沖擊，故家屬對整個救治過程必然有較高要求，尤其在當前自媒體時代，醫(yī)院的各種醫(yī)療行為和言行都有可能被家屬記錄和發(fā)布。因此，若復蘇過程中醫(yī)護人員的判斷或處置存在明顯缺陷，易被公眾所詬病，甚至卷入醫(yī)患糾紛之中[6]；反之，如果醫(yī)院在救治過程中態(tài)度積極、措施得當、人文關愛到位，即使患者最終結局不佳，相信也能夠得到家屬的理解，而若患者最終得以存活，甚至腦功能完全恢復，則能較好地展示醫(yī)院綜合實力并樹立良好的醫(yī)院形象。因此，無論是面對OHCA還是IHCA患者，醫(yī)院均需做好充分準備，才有可能達到理想結局。不斷優(yōu)化心肺復蘇的資源配置和流程，是保證醫(yī)院對心臟驟?；颊哌M行高質量救治的重要途徑[7]，也是復蘇中心建設的初衷與目的所在。

2 復蘇中心建設是醫(yī)院推動多學科發(fā)展的重要舉措

導致心臟驟停的病因包括心源性疾病、腦血管病變、呼吸系統(tǒng)疾病、過敏性休克、中毒、創(chuàng)傷和其他意外等，復蘇流程可能涉及現(xiàn)場/院前急救-院內急診復蘇-?？铺幚聿∫?ICU監(jiān)護治療-康復治療等多個環(huán)節(jié)，因此要求醫(yī)院相關專科必須具備有效解決復蘇鏈條中相應問題的能力，且強調?？茟鶕颊咝枨蟊ＷC24 h內隨時到位。這對學科建設提出了更高要求，醫(yī)務人員不僅應熟練掌握不斷涌現(xiàn)的復蘇先進技術，且需具備高效的團隊協(xié)作能力。例如，針對心臟驟停最常見的病因急性冠脈綜合征，需快速診斷、靜脈溶栓、冠脈造影和介入治療，要求團隊成員能夠進行復雜冠脈病變的介入治療，放置主動脈球囊反搏；對于各種原因導致的惡性心律失常，團隊成員需具備電生理檢查、植入體內除顫儀的能力；高級別的復蘇中心還應具備冠狀動脈搭橋、心臟移植的能力[8]。對于急性肺動脈栓塞造成的心臟驟停，除靜脈溶栓外，血管外科還應能夠進行導管內溶栓、取栓治療[9-10]。對于急性腦梗死或顱內動脈瘤破裂造成的心臟驟停，神經內外科應能夠完成靜脈溶栓、導管取栓、動脈瘤栓塞等治療[11]。對于嚴重創(chuàng)傷造成的心臟驟停，則團隊成員需具備較強的專科處置和協(xié)同作戰(zhàn)能力，能夠開展主動脈內球囊阻斷、床旁緊急開胸開腹手術、血管內介入手術止血、各種損傷控制性復蘇手術、創(chuàng)傷凝血病和休克處理、創(chuàng)傷后臟器功能衰竭的監(jiān)測與防治等[12-17]。相關?？圃谔幚硇呐K驟?；颊叩倪^程中，不但應熟練實施本?？频脑\療技術，且應能夠與其他學科高效協(xié)作，因此復蘇中心建設是促進學科發(fā)展的重要舉措。

對于急診學科而言，其在心肺復蘇的整個鏈條中處于關鍵地位，是牽頭復蘇中心建設的最佳選擇。首先，急診科需與院前急救建立密切聯(lián)系，提前獲取患者信息并做好復蘇準備；其次，需在急診空間、設備、技術和隊伍上持續(xù)改善，組織團隊對患者進行高質量復蘇、鑒別和處理心臟驟停原因，有效推進復蘇流程。而承擔此任務的過程中，對急診學科發(fā)展亦具有重要推動作用：(1)有利于改善急診學科的空間與設施。理想的急診復蘇單元應具有足夠面積的單間，配置各種復蘇相關設備設施，能夠一站式快速完成癥狀評估和處理，以有助于急危重癥患者的搶救。(2)有助于提升急診搶救能力，促進急診ICU建設。心臟驟停的復蘇尤其是復雜患者的救治極具挑戰(zhàn)性，迎接挑戰(zhàn)的過程亦是對急診隊伍搶救能力的提升過程。心臟驟停患者復蘇后在ICU的監(jiān)測和處理，幾乎涵蓋當前所有先進的ICU知識與技能[18]，收治復蘇患者有助于快速提升急診ICU的硬件條件、技術和醫(yī)護團隊水平。(3)促進學科創(chuàng)新，體現(xiàn)學科價值。心臟驟停復蘇的全鏈條研究在我國尚處于發(fā)展階段，多學科高效協(xié)作同時帶來了學科創(chuàng)新的機會。心臟驟?；颊叩某晒吞K，能夠顯著提升急診學科的社會可見度和認同感，也是學科價值的體現(xiàn)。

3 復蘇中心是醫(yī)院提升管理能力的重要抓手

在當前綜合性醫(yī)院中，各學科的?？苹l(fā)展趨勢愈加明顯，但患者作為有機整體，尤其在老齡化背景下，其對多學科聯(lián)合診治的需求越來越強烈。如何增強學科之間的緊密協(xié)作，更高質量地服務患者，是醫(yī)院管理面臨的重大挑戰(zhàn)，而當多學科協(xié)作所涉及的科室、環(huán)節(jié)和資源多且時效性要求較強時，這種挑戰(zhàn)則更加顯著。心臟驟?；颊叩木戎紊婕霸呵凹本取⒓痹\科、心臟內科、導管室、手術室、麻醉科、ICU、神經內科、放射科、檢驗科、超聲科和康復科等多個科室，病情復雜的患者還需要呼吸內科、神經外科、普通外科、血管外科等學科的參與，早期復蘇階段要求相關學科人員能夠高效協(xié)作、爭分奪秒地開展復蘇并針對病因進行處理，因此需要相關人員擁有較一致的理念和知識儲備、遵循規(guī)范的操作流程、具備熟練的操作技能和高效的協(xié)作能力[19-20]。復蘇中心建設可優(yōu)化心臟驟停預防、預警、急救、重癥監(jiān)護、康復治療全過程的資源配置和流程，有效組織相關人員培訓、交流，開展復蘇的質量監(jiān)測與持續(xù)改進，從而不斷提高救治水平，是推進醫(yī)院管理能力提升的重要抓手。

復蘇中心建設與傳統(tǒng)的急救醫(yī)療體系并不矛盾，其是在后者基礎上進行的深化和提升，旨在針對最緊急的急救狀況探索更高質量的救治模式和流程，同其他“五大中心”建設一起，進一步豐富傳統(tǒng)急救體系的內涵。復蘇中心建設首先需要急診學界充分達成共識并積極發(fā)聲，提出科學的建設方案，同時在衛(wèi)生行政部門支持下，由急診質控中心和相關學科學協(xié)會共同推進，醫(yī)院和急診學科積極參與，從區(qū)域試點逐步向全國范圍推廣。浙江省急診學界在此方面進行了有益嘗試，已經達成“復蘇中心建設浙江共識”，目前正在規(guī)范化建設進程推進中。相對于急診其他中心建設而言，復蘇中心建設對醫(yī)院管理能力要求更高，建議醫(yī)院先完成胸痛、卒中、創(chuàng)傷“三大中心”建設，在積累了較好的學科發(fā)展和管理經驗后再開展，這樣既有利于復蘇中心工作實際有效地推進，也是循序漸進地進一步提升醫(yī)院管理能力的合理途徑。

4 小結與展望

綜上所述，復蘇中心建設并非盲目跟潮流，而是積極響應社會需求，遵循心臟驟停患者復蘇的科學規(guī)律，整合醫(yī)院及相關環(huán)節(jié)的資源進行優(yōu)化配置，達到明顯改善患者預后、同時促進醫(yī)院學科發(fā)展和提升管理水平的目的。建議各地在衛(wèi)生行政部門指導下，由急診質控中心牽頭積極推進復蘇中心建設工作的探索，在總結各地經驗的基礎上形成全國統(tǒng)一標準并全面推廣，建成區(qū)域完整的復蘇分級救治網絡，從而更好地服務于患者。

作者貢獻：張茂負責選題設計并撰寫論文初稿；徐善祥參與論文立題討論、修訂論文。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突