膜解剖理論在全腹膜外修補術(shù)斜疝疝囊分離中的應(yīng)用

劉龍虎 張 琴 李 洋 趙士宇 徐繼宗

1 湖北省遠安縣人民醫(yī)院 湖北遠安 444200; 2 三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院 湖北宜昌 443000

隨著腹腔鏡技術(shù)廣泛的普及和推廣,腹股溝斜疝的微創(chuàng)治療在基層醫(yī)院也得到了廣泛的開展,其手術(shù)方式主要有全腹膜外修補術(shù)(TEP)、經(jīng)腹腔腹膜前修補術(shù)(TAPP)、腹腔內(nèi)修補術(shù)(IPOM)等[1-2]。其中,因TEP手術(shù)在腹膜外間隙進行操作,不進入腹膜腔,避免了腹腔內(nèi)操作可能引起的腸粘連等并發(fā)癥,從而成為指南推薦的首選腹腔鏡疝修補術(shù)式[3]。但是,TEP操作空間有限,手術(shù)區(qū)域結(jié)構(gòu)復(fù)雜,術(shù)中完整剝離斜疝疝囊較為困難,容易損傷腹膜導(dǎo)致手術(shù)中轉(zhuǎn)開放[4]。我科將膜解剖理論應(yīng)用于TEP術(shù)中,針對斜疝疝囊采取不同的分離方式取得了良好的效果,現(xiàn)回顧性分析在我院行TEP手術(shù)的180例斜疝患者臨床資料,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年4月—2021年6月在我院行TEP手術(shù)的180例斜疝患者臨床資料,男170例,女10例;年齡(58.6±6.7)歲;病史3天到2年不等。其中,觀察組83例,疝囊最大直徑(4.3±1.4)cm,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(27.6±2.8)kg/m2。對照組97例,疝囊最大直徑(4.5±1.2)cm,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(26.3±3.5) kg/m2。觀察組運用膜解剖理論進行疝囊主動切開,對照組97例按傳統(tǒng)方法常規(guī)剝離疝囊,兩組一般資料(性別、年齡、BMI、疝囊最大直徑)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過,患者及家屬均知曉并簽署知情同意書。納入標準:①患者均明確診斷為單側(cè)腹股溝斜疝,符合腹腔鏡修補術(shù)式指南推薦首選術(shù)式;②疝囊最大直徑大于3 cm;③無腹股溝區(qū)及下腹部手術(shù)病史者。排除標準:①有精神、語言或聽力障礙不能配合研究者;②復(fù)發(fā)疝和既往有硬化劑治療者;③排除嵌頓疝、直疝或復(fù)合疝;④合并嚴重的心腦血管疾病無法耐受全麻手術(shù)者;⑤合并嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病不能耐受二氧化碳氣腹者;⑥惡性腫瘤晚期、腫瘤有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 采用氣管插管全身麻醉,按照《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)操作指南(2017版)》中TEP手術(shù)操作步驟進行[5]:①在臍下取約1.0 cm橫切口,切開腹直肌前鞘,用小拉鉤將腹直肌向兩側(cè)牽開,進入到腹直肌和腹直肌后鞘之間的間隙,沿后鞘使用鏡頭推鏡進入腹膜前間隙。②向恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)方向進行分離,擴展腹膜前間隙,充分擴展手術(shù)區(qū)域空間,顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶。③辨認腹壁下動脈的位置和走向,在其外側(cè)找到腹橫筋膜和腹膜(斜疝外側(cè)緣)之間的間隙,沿此進入髂窩間隙(Bogros間隙),分離至髂前上棘水平。④Retzius間隙和Bogros間隙分離完成,即可顯露斜疝疝囊。⑤將斜疝疝囊從腹股溝管內(nèi)回納至內(nèi)環(huán)口,并繼續(xù)與其后方的精索血管、輸精管分離至內(nèi)環(huán)口下方約6cm。如需橫斷疝囊,則在疝囊和精索之間先分離出間隙,穿過縫線結(jié)扎后再橫斷疝囊。⑥放置網(wǎng)片完整覆蓋肌恥骨孔,后用器械壓住補片的下緣,將CO2氣體緩緩釋放,保證補片下方不會發(fā)生卷曲(見圖1)。

圖1 對照組

1.2.2 觀察組 在進行到第4步后,充分牽拉側(cè)展斜疝疝囊,于靠近內(nèi)環(huán)口處切開面向術(shù)者一側(cè)的囊壁,注意精細操作避免損傷疝內(nèi)容物,然后提起切開的疝囊采用類似開放切開疝囊的手法環(huán)形切開整圈疝囊,并壁化精索至內(nèi)環(huán)口下方約6 cm,放置好網(wǎng)片后采用可吸收絲線連續(xù)縫合或套扎器關(guān)閉破損腹膜。其余步驟同對照組(見圖2)。

圖2 觀察組

兩組均選用美國巴德公司輕量型3Dmax網(wǎng)片,放置好后予北京福愛樂公司醫(yī)用膠固定。術(shù)中任何腹膜破損都應(yīng)關(guān)閉,建議術(shù)后常規(guī)進入腹腔探查腹膜有無破損、補片是否展平、有無疝內(nèi)容物損傷等情況。

1.3 觀察指標

比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后12 h疼痛評分、手術(shù)室費用、術(shù)中副損傷(輸精管、精索血管、腸管)、并發(fā)癥發(fā)生率(血清腫、切口感染、慢性疼痛)。術(shù)后疼痛評分采用數(shù)字分級法(numerical rating scale,NRS):0為無痛;1～3為輕度疼痛;4～6為中度疼痛;7～10為重度疼痛。術(shù)后均隨訪12個月,統(tǒng)計復(fù)發(fā)和慢性疼痛情況以及患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組患者均手術(shù)順利,無中轉(zhuǎn)開放。觀察組手術(shù)時間(48.6±13.5)min較對照組(62.8±12.2)min顯著縮短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后住院時間、術(shù)后12 h疼痛評分、手術(shù)室費用、術(shù)中副損傷比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示在膜解剖理論基礎(chǔ)上選擇不同的疝囊分離方式均不易造成術(shù)中輸精管、精索血管及腸管的副損傷(見表2)。

表2 兩組臨床指標比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較:兩組患者術(shù)后切口感染和慢性疼痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組血清腫發(fā)生率較對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=6.052,P<0.05),提示疝囊主動切開不會增加切口感染和慢性疼痛,但可能導(dǎo)致血清腫發(fā)生率升高。所有患者術(shù)后均隨訪6個月,無腸梗阻、復(fù)發(fā)、慢性疼痛、補片感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生(見表3)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

目前,膜解剖理論在胃腸外科手術(shù)中應(yīng)用較廣,其核心理論認為組織與組織之間存在具有功能的膜結(jié)構(gòu),并強調(diào)系膜與系膜床的解剖[6]。在疝外科領(lǐng)域,部分外科醫(yī)生存在一定的誤區(qū),認為疝手術(shù)簡單普及,將膜解剖理論應(yīng)用于疝外科沒有實際價值。但我們必須清楚的意識到,外科技術(shù)的進步與解剖的新進展和新認識是密不可分的,疝手術(shù)反而更需要將精確的解剖知識和外科技能完美結(jié)合,膜解剖的核心思想“筋膜間平面”和“聯(lián)合筋膜平面”可指導(dǎo)我們將疝手術(shù)做得更加精細和完美。尤其是隨著腹腔鏡技術(shù)的進步,在從局部解剖發(fā)展到亞微外科的今天,每當對疝的解剖有了新的認識,疝外科的發(fā)展就會向前取得明顯的進步,例如髂恥束、恥骨肌孔理念的提出等[7],腹股溝疝術(shù)式的演變正驗證了這一點。

腹股溝疝術(shù)式千變?nèi)f化,分Lichtenstein術(shù)、網(wǎng)塞修補術(shù)、腹膜前補片修補術(shù)、全腹膜外腹膜前修補術(shù)(TEP)、經(jīng)腹腔腹膜前修補術(shù)(TAPP)、腹腔內(nèi)補片修補術(shù)(IPOM)等。 在其眾多術(shù)式中,腹腔鏡手術(shù)因網(wǎng)片能完整覆蓋整個肌恥骨孔區(qū)域,且具有疼痛輕、恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點,被歐洲疝外科學(xué)會推薦為成人腹股溝疝的標準術(shù)式[8]。而TEP相對于其它術(shù)式區(qū)別在于所有操作均在腹膜前間隙內(nèi)進行,操作過程無需進入腹腔,從而避免了手術(shù)對腹腔內(nèi)臟器的干擾,更符合生理學(xué)的特點[9]。但是,TEP也有劣勢所在,其操作空間相對較小,對于病程較長及疝囊較大的斜疝患者,疝內(nèi)容物反復(fù)墜出并摩擦可使疝囊壁與精索及周圍組織緊密粘連,導(dǎo)致解剖層次不清而不易分離[10]。此時,若強行追求完整剝離疝囊則易導(dǎo)致輸精管或精索血管損傷,甚至損傷危險三角的髂血管。因此,如何將膜解剖理論運用在斜疝疝囊的分離中成為我們研究的重點。

李建文教授認為,TEP的手術(shù)分離空間腹膜前間隙并不是我們以往理解的腹橫筋膜(transversalis fascial,TF)淺深兩層之間,而是在腹膜前筋膜(preperitoneal fascial,PPF)中,PPF與腹膜前脂肪一起構(gòu)成了腹膜前間隙[11]。而腹橫筋膜(transversalis fascial,TF)與PPF在不同的膜層,兩者之間有“膜橋”結(jié)構(gòu)存在,即為分離時出現(xiàn)的所謂“天使的發(fā)絲”[12]。在膜解剖的基礎(chǔ)上,我們認為危險三角與內(nèi)環(huán)口聯(lián)合構(gòu)成的區(qū)域是TEP術(shù)中重要的解剖部位,其解剖標志為內(nèi)側(cè)的輸精管和外側(cè)的精索血管,并與內(nèi)側(cè)的Retzius間隙和外側(cè)的Brogros間隙相連。在此區(qū)域PPF分為淺層(內(nèi)襯于腹壁和髂血管表面)和深層(包繞精索)[13]。斜疝疝囊的分離過程并不在兩層PPF之間,而是腹膜(疝囊)與PPF深層之間的分離。由于斜疝疝囊的分離并不是沿著真正的腹膜前間隙進行,而需要分離疝囊與PPF深層之間致密的粘連,因此TEP術(shù)中斜疝疝囊的分離較直疝困難得多,尤其是一些病程較長、粘連嚴重的斜疝、巨大的陰囊疝及女性斜疝,分離中費時且極易導(dǎo)致疝囊破損。

理解了斜疝疝囊分離區(qū)域的膜解剖特點后,我們清楚地認識到分離斜疝疝囊時需要在壁平面與臟平面之間切換,極易導(dǎo)致腹膜破損。眾所周知的是,TEP手術(shù)在基層推廣中的難點就是操作空間不易建立,一旦早期出現(xiàn)腹膜破損,氣腹中的CO2氣流將通過破損處進入腹腔形成“活瓣”效應(yīng),同時CO2聚集導(dǎo)致腹腔壓力的升高,腹膜上下浮動使腹膜外空間變得愈加狹小,并嚴重影響手術(shù)視野和操作,令手術(shù)醫(yī)生懊惱甚至中轉(zhuǎn)開放[14]。我們在開展TEP手術(shù)的早期,也常常會出現(xiàn)無意中損傷腹膜導(dǎo)致空間建立失敗而操作極其困難的情況。仔細研究后我們發(fā)現(xiàn),腹膜破損只是在手術(shù)的初期才會影響手術(shù)的進程。在大部分的手術(shù)空間分離完成后,腹膜前和腹腔壓力達到平衡,腹膜破損不再具有“活瓣”效應(yīng),對操作空間沒有大的影響,也不會干擾手術(shù)的進行。因此,在TEP術(shù)中我們也嘗試主動切開疝囊,突破膜的限制,也無需在TEP狹小的空間內(nèi)進行平面的轉(zhuǎn)換,反而更有利于疝囊的分離[15]。

我們分析主動切開疝囊的心得體會如下:①疝囊主動切開技術(shù)適用于病程較長、疝囊較大的疝以及難復(fù)性疝,此類斜疝的疝囊常與精索致密粘連,界限不清,強行試圖完整剝離或開窗橫斷易出現(xiàn)誤損傷,延長手術(shù)時間,增加了手術(shù)難度;②疝囊切開需在Retzius間隙、Bogros間隙充分打開后方能進行,提前打開腹膜會形成“活瓣”效應(yīng),將嚴重影響手術(shù)視野,阻礙操作進行;③根據(jù)陳雙教授將疝囊構(gòu)建成三棱柱的理論,疝囊切開時左手持鉗充分牽拉疝囊,使之盡量展開,初始切開部位應(yīng)為AB面交界處的C面,避免盲目切開疝囊側(cè)邊或后方,避免損傷髂血管[16];④切開疝囊后務(wù)必縫合關(guān)閉腹膜,手術(shù)醫(yī)生需具備熟練的腔鏡下縫合技巧,否則切開腹膜反而會增加手術(shù)時間和創(chuàng)傷;⑤女性患者因子宮圓韌帶與疝囊緊密附著并無間隙,在沒有離斷子宮圓韌帶情況下追求在腹膜與子宮圓韌帶之間層次的解剖不僅費時,也易導(dǎo)致腹膜破損,而疝囊主動切開可在不損傷子宮圓韌帶的基礎(chǔ)上充分游離疝囊,尤為適用。

我們研究發(fā)現(xiàn),在熟練掌握膜解剖的理論、清晰地理解腹股溝區(qū)膜解剖的基礎(chǔ)上,主動切開疝囊可縮短手術(shù)時間,減少對精索的損傷,并不增加手術(shù)并發(fā)癥,是針對完整剝離或橫斷困難疝囊安全有效的處理手段。但是,疝囊主動切開技術(shù)也存在一定的缺點,有學(xué)者報道疝囊完全剝離還納與橫斷疝囊相比,可明顯減少術(shù)后血清腫及異物感的發(fā)生率,以及腹腔內(nèi)臟器誤損傷的可能,且縫合關(guān)閉腹膜缺損需具備熟練的腹腔鏡下縫合技巧,對于初學(xué)者較困難且費時[17]。我們的研究認為,在切開疝囊時盡量緊貼內(nèi)環(huán)口,減少疝囊殘留可以避免上述并發(fā)癥出現(xiàn)。目前對于TEP術(shù)中疝囊的處理尚無所謂的“金標準”,將膜解剖理論運用實踐中有助于對手術(shù)解剖層次的認識,根據(jù)其理論選擇最適合的疝囊分離方式,最終使患者獲益。