基于目標(biāo)管理降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的臨床實踐

謝艷芳 李云玲 唐榮登

肇慶市第一人民醫(yī)院 廣東肇慶 526060

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎,機械通氣撤機、拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎也屬于呼吸機相關(guān)性肺炎的范疇[1-2]。有研究結(jié)果顯示重癥監(jiān)護室患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率為14.1/1 000機械通氣日[3]。留置人工氣道是醫(yī)生獨立或與護理人員相互配合完成的侵入性操作,患者氣管插管相關(guān)的日常維護主要由護理人員完成,因此VAP的發(fā)生也和護理質(zhì)量息息相關(guān)。標(biāo)桿對比是指借助于標(biāo)桿管理的理論和方法,發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決企業(yè)問題的一種方法。 我院2019年VAP發(fā)生率為6.08‰,高于廣東省同期同等醫(yī)院VAP發(fā)生率的中位數(shù)。因此,如何降低VAP發(fā)生率至為重要。目標(biāo)管理在臨床護理實踐教學(xué)、護理管理、患者健康教育等眾多護理領(lǐng)域廣泛應(yīng)用,是一種科學(xué)的管理模式。以目標(biāo)管理理論為基礎(chǔ),制定目標(biāo)、實施目標(biāo)及完成目標(biāo),使過程更加明確、科學(xué)和規(guī)范[4]。針對這一指標(biāo)的現(xiàn)狀,我科采取了降低VAP發(fā)生率的目標(biāo)管理方案,并取得了一定成效,現(xiàn)報告如下。

1 研究方法

1.1 制訂目標(biāo)

針對我院2019年VAP發(fā)生率的情況展開分析VAP病例的臨床特征、感染影響因素。經(jīng)查詢得知,46例呼吸機相關(guān)性肺炎患者共分離病原菌37株。病原菌以革蘭陰性菌為主,占86.49%(32/37);其余為革蘭陽性菌,均為金黃色葡萄球菌,占13.51%(5/37)。此外,通過查閱文獻[5-9]、深入采訪ICU護士及現(xiàn)狀調(diào)查,根據(jù)預(yù)防VAP的流程[10]確定手衛(wèi)生、床頭抬高、聲門下分泌物引流、氣囊壓力監(jiān)測、口腔護理、腸內(nèi)營養(yǎng)、有效清除氣道內(nèi)分泌物、呼吸機回路的管理、早期開展康復(fù)訓(xùn)練共10個環(huán)節(jié)為影響因素實施針對性預(yù)防VAP集束化護理措施[11],并將護理措施的執(zhí)行率作為質(zhì)量改善的切入點。過程指標(biāo)為使用呼吸機維護期集束化措施執(zhí)行完成率,設(shè)定其目標(biāo)為執(zhí)行完成率≥90%。將VAP發(fā)生率設(shè)為結(jié)果指標(biāo),指標(biāo)趨向為逐漸降低,目標(biāo)值低于同期國家同等醫(yī)院VAP發(fā)生率的中位數(shù)。

1.2 實施目標(biāo)

1.2.1 人員培訓(xùn) 成立科內(nèi)呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制專項工作小組。為適應(yīng)新形勢下醫(yī)院發(fā)展的需要,規(guī)范預(yù)防控制VAP的護理行為,構(gòu)建完整的VAP護理防控專項培訓(xùn)管理體系,逐步完善教學(xué)評價體系,最終實現(xiàn)護士實施VAP護理防控的持續(xù)質(zhì)量改進。根據(jù)我院護理師資的管理制度[12],臨床工作經(jīng)驗5年以上,護師及以上職稱,N3層級及以上,本科學(xué)歷,并具備相應(yīng)的專業(yè)能力。以自愿為原則,積極向上,嚴(yán)謹(jǐn)工作,對教學(xué)工作熱情并能起到表率作用;經(jīng)科室公開選拔,最終選拔了5名專項培訓(xùn)師資;圍繞護理教育程序,制定了周全細致的教育方案。結(jié)合國際和國內(nèi)預(yù)防VAP指導(dǎo)文件和資料,舉辦多場次專項工作坊活動,并制作PPT演示文稿等多種面對面培訓(xùn)教育課程,并同步到科室的在線學(xué)習(xí)平臺,方便護士不受時間地域限制開展學(xué)習(xí)。主要內(nèi)容包括留置氣管導(dǎo)管操作與配合、日常維護護理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及降低VAP發(fā)生率最佳實踐等。采取以“證據(jù)轉(zhuǎn)化與臨床應(yīng)用”的工作坊培訓(xùn)形式,每天各班次床旁交接班時,床旁進行5 min 臨床實操技術(shù)培訓(xùn),培訓(xùn)范圍覆蓋至全科護理人員。

1.2.2 實施過程的查檢

1.2.2.1 醫(yī)院護理質(zhì)量與安全管理委員會及科內(nèi)專項工作小組本著發(fā)現(xiàn)問題,幫助提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量的原則,在每個質(zhì)量周期使用查檢表隨機檢查,并對數(shù)據(jù)進行匯總分析,反饋結(jié)果,強化各項措施落實,推動護理行為改變。

1.2.2.2 院科兩級的自查檢查。①科室每周進行自查:對照查檢表的評價標(biāo)準(zhǔn)對本科室進行評價,并根據(jù)評價結(jié)果進行改進,每周不少于1次。原則上調(diào)查日當(dāng)天科室目標(biāo)人群小于5例則全查,大于5名則抽查50%。②為提高科室手衛(wèi)生依從性及正確率,與醫(yī)院感染管理部門共同協(xié)作,采用現(xiàn)場實地及實時視頻監(jiān)控的兩種監(jiān)督方法進行培訓(xùn)及監(jiān)督。醫(yī)院每月進行督導(dǎo)檢查:以醫(yī)院感染管理部門組織專項檢查每月不少于2次。

1.3 評價目標(biāo)

1.3.1 過程評價指標(biāo) 選取預(yù)防VAP集束化護理措施[9]過程中關(guān)鍵環(huán)節(jié),制訂10項查檢表,過程質(zhì)量評價指標(biāo)為護理措施執(zhí)行完成率。預(yù)防VAP集束化護理措施清單見表1。

表1 預(yù)防VAP集束化護理措施清單

1.3.2 結(jié)果評價指標(biāo) 結(jié)果指標(biāo)設(shè)為:VAP發(fā)生率≤同期國家同等醫(yī)院VAP發(fā)生率的中位數(shù)。

1.4 資料收集和統(tǒng)計學(xué)方法

使用特定量表對各項數(shù)據(jù)進行周期性收集,所有數(shù)據(jù)經(jīng)過EpiData 3.1軟件方式錄入、核查、比對之后再采用。統(tǒng)計學(xué)資料用百分比、頻數(shù)等方式進行描述,統(tǒng)計學(xué)檢驗采用SPSS 22.0軟件對組間數(shù)據(jù)進行卡方檢驗,P值小于0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后過程指標(biāo)的完成情況

10項預(yù)防VAP集束化護理措施,在質(zhì)量改善全周期中執(zhí)行率均呈正向趨勢變化。其中“有效清除氣道內(nèi)分泌物”“腸內(nèi)營養(yǎng)”“及時傾倒呼吸機管路的冷凝水,并將集水瓶置于低位”這3項質(zhì)量改進措施維持著較高的完成率,與基線相比較無統(tǒng)計學(xué)差異;手衛(wèi)生在第一周期內(nèi)的執(zhí)行提升與基線并不明顯,而在第二周期中執(zhí)行率提升達到92%,與基線以及第一周期有了明顯的提高;“無特殊禁忌者,床頭抬高30°～45°”“聲門下分泌物吸引”“氣囊壓力監(jiān)測25～30 cmH2O”“口腔護理”“每日喚醒行自主呼吸訓(xùn)練并評估是否可撤機拔管”“早期開展康復(fù)訓(xùn)練”6項措施從第一周期至第二周期的執(zhí)行過程是持續(xù)提高的,也證明這幾項措施執(zhí)行情況在對患者VAP發(fā)生率的降低是有明顯效果的,實際情況詳見表2。

表2 10項預(yù)防VAP集束化護理措施執(zhí)行率比較 n(%)

2.2 干預(yù)前后呼吸機相關(guān)性肺炎感染發(fā)生率及其變化趨勢

干預(yù)后,2020年及2021年VAP 發(fā)生率分別是5.07‰、2.40‰,與2019年基線值6.80‰ 比較,根據(jù)卡方檢驗計算得出P=0.0001,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。質(zhì)量改善周期內(nèi),VAP發(fā)生率變化趨勢雖有波動,但總體趨勢是明顯降低。詳見圖1。

圖1 呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較

3 討論

3.1 目標(biāo)管理能改善護理質(zhì)量

學(xué)者發(fā)現(xiàn),外科術(shù)后機械通氣中呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率均在20%左右,肺部手術(shù)等甚至可達70%,對患者術(shù)后恢復(fù)的影響明顯且惡劣[13]。

目標(biāo)管理采用標(biāo)桿對比法,通過評價發(fā)現(xiàn)存在問題、進行目標(biāo)制訂、目標(biāo)實施及評價推動護理質(zhì)量的提升;集束化護理(bundles of care)是將來自研究、指南或共識的證據(jù)轉(zhuǎn)化成具體的、結(jié)合患者意愿的臨床實踐,以提高患者結(jié)局。根據(jù)國內(nèi)外的文獻報道,呼吸機相關(guān)性肺炎的防治集束化護理效果顯著[14-16]。有臨床實踐表明,目標(biāo)管理提高了護理措施的科學(xué)性、有效性和針對性,使患者的結(jié)局得到改善。

質(zhì)量改善周期通過連續(xù)地測量過程指標(biāo)的變化,從而判斷護理措施的實施及干預(yù)的效果,可及時地反映護理質(zhì)量的變化趨勢。從圖1可見,改善周期中出現(xiàn)VAP發(fā)生率波動異常,分析護理質(zhì)量變化不符合10項過程指標(biāo)的變化情況。于是召開了重癥醫(yī)學(xué)科、護理部及院感部等多部門的聯(lián)合會議,結(jié)合近三年VAP發(fā)生率波動規(guī)律一致,主要考慮可能與患者自身因素和季節(jié)變化有關(guān)。

護理措施的執(zhí)行完成率可在不同程度上反映護理質(zhì)量,從表2可看出,10項預(yù)防VAP集束化護理措施在質(zhì)量改善全周期中執(zhí)行率均呈正向變化的,說明護理質(zhì)量有所提高。10項過程指標(biāo)中,“聲門下分泌物吸引”“每日喚醒行自主呼吸訓(xùn)練并評估是否可撤機拔管”“早期開展康復(fù)訓(xùn)練”以上3項過程指標(biāo)在質(zhì)量改善末期雖然執(zhí)行完成率持續(xù)上升,但仍未達到預(yù)定的目標(biāo)值,考慮原因如下:沒有全面使用聲門下吸引的氣管道管;機械通氣患者常因不適導(dǎo)致人機對抗,臨床醫(yī)生更多地關(guān)注重要器官的運作,故大部分機械通氣患者使用鎮(zhèn)靜藥物[6];康復(fù)訓(xùn)練的強度和時間應(yīng)該結(jié)合患者病情變化動態(tài)調(diào)整,指南指出,肺康復(fù)的設(shè)置、團隊的技能組合和其他共患疾病應(yīng)始終需要考慮[17]。因此,此3項過程指標(biāo)是后續(xù)質(zhì)量改善關(guān)注的重點。質(zhì)量改善周期抓住主要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵點,根據(jù)目標(biāo)制定措施對預(yù)防VAP發(fā)生至關(guān)重要,并能持續(xù)有效地對質(zhì)量進行控制。

3.2 目標(biāo)管理能降低住院患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率

VAP的發(fā)生率是評價護理質(zhì)量的敏感指標(biāo)之一,患者留置氣管插管使用呼吸機期間的氣道維護工作的主體是護理人員,因此VAP發(fā)生也與護理質(zhì)量關(guān)系密切。目標(biāo)管理方案通過連續(xù)的數(shù)據(jù)監(jiān)控進行動態(tài)跟蹤,及時通過護理干預(yù)提升護理質(zhì)量。

干預(yù)后,第2質(zhì)量周期VAP發(fā)生率明顯低于基線值,表明目標(biāo)管理方案能提高護理措施的執(zhí)行率,降低住院患者VAP發(fā)生率。整個質(zhì)量改善過程做到目標(biāo)明確、制度規(guī)范和流程科學(xué),使質(zhì)量改善取得顯著效果。

因此,應(yīng)用目標(biāo)管理能降低VAP發(fā)生率,促進護理質(zhì)量的提升,對重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機相關(guān)性肺炎的醫(yī)院感染預(yù)防和控制能力進行了整體提升,保障了患者安全。

醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格按照VAP防控相關(guān)護理工作制度,執(zhí)行專業(yè)化的操作規(guī)程,有效降低VAP的發(fā)生率。