獲得性免疫缺陷綜合征合并重癥肺炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周大偉,費(fèi)長(zhǎng)東,劉宇鵬,張華霖

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第967醫(yī)院 a.急診醫(yī)學(xué)科;b.重癥醫(yī)學(xué)科,遼寧 大連116000)

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)是一種由人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)引起的慢性傳染病。HIV主要侵犯和破壞CD4+T淋巴細(xì)胞,導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞的免疫功能受損甚至缺陷,最終伴有各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤。肺部感染在艾滋病機(jī)會(huì)性感染中發(fā)病率最高,往往是艾滋病患者的首要癥狀,由重癥肺炎引起的急性呼吸衰竭也是艾滋病患者死亡的主要原因[1]。

1 臨床資料

患者男,49歲,因“體重減輕半年,發(fā)熱咳嗽1個(gè)月,加重伴呼吸困難3 d”于2019年4月12日入院?；颊哂诎肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)消瘦,近半年體重減輕7 kg(原體重約70 kg),無(wú)飲食及大便異常,未經(jīng)任何診治,近1個(gè)月出現(xiàn)發(fā)熱(體溫最高38.8 ℃)、咳嗽伴有頭痛、全身不適,無(wú)皮疹,無(wú)肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大,曾自服布洛芬膠囊、頭孢克洛膠囊等藥物,自覺(jué)癥狀減輕后停藥。既往:體健。入院查體:體溫38.5 ℃,呼吸26次/min,脈搏88次/min,血壓112/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧飽和度92%(吸入氧流量4 L/min);半臥位,呼吸急促、略顯煩躁,神志清楚,雙瞳孔等大等圓,口唇紫紺,咽部充血;雙肺叩診清音,呼吸音粗,可聞及干濕啰音;心臟、腹部無(wú)陽(yáng)性體征,雙下肢無(wú)明顯浮腫;神經(jīng)查體無(wú)異常;近半年體重減輕7 kg。檢驗(yàn)檢查:血常規(guī):白細(xì)胞9.9×109/L(參考范圍3.5～9.5×109/L),嗜中性粒細(xì)胞6.3×109/L,血紅蛋白121 g/L,血小板300×109/L;超敏C反應(yīng)蛋白23.84 mg/L;血?dú)夥治?吸氧濃度40%):pH 7.48,血氧分壓(PO2)59.0 mmHg,血二氧化碳分壓(PCO2)36 mmHg,肺泡動(dòng)脈氧張力差247.2 mmHg,乳酸脫氫酶757.0 U/L,乳酸1.6 mmol/L;胸部CT:雙肺廣泛性炎性改變,見(jiàn)圖1a。初步診斷:①重癥肺炎;②Ⅰ型呼吸衰竭。

入院后給予一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸(壓力控制呼吸模式:壓力25 cmH2O,通氣頻率15次/min,呼氣末正壓5 cmH2O,吸氧濃度50%);根據(jù)既往應(yīng)用抗生素史給予美羅培南1.0 g,1次/8 h抗感染治療;氟康唑0.8 g首劑,繼以0.4 g,1次/12 h抗真菌治療;給予鹽酸溴已新、異丙托溴銨霧化吸入化痰治療?；颊呷朐汉蟀l(fā)熱,體溫最高38.1 ℃,入院3 d后檢驗(yàn)科回報(bào)HIV陽(yáng)性,結(jié)合影像資料不排除肺孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia,PCP),補(bǔ)充診斷:艾滋病(依據(jù)中國(guó)艾滋病診療指南2018版[2]) 。調(diào)整抗感染藥物為美羅培南1.0 g,1次/8 h抗感染治療;卡泊芬凈70 mg首劑,繼以50 mg,1次/12h抗真菌治療;同時(shí)給予復(fù)方磺胺甲惡唑片0.48 g/片,按120 mg/(kg·d)分3次口服。留取痰培養(yǎng),入院后5d痰培養(yǎng)回報(bào)鮑曼不動(dòng)菌,美羅培南敏感。同時(shí)給予積極腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂,入院第5天查血?dú)夥治?吸氧濃度35%):pH 7.45、PO296.0 mmHg、PCO241 mmHg, 乳酸1.0 mmol/L?；颊吆粑鼱顟B(tài)平穩(wěn),通過(guò)復(fù)查血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ咭呀?jīng)糾正,且患者的氣道分泌物明顯減少易咳出,給予拔除氣管插管。入院第8天后體溫降至正常,最高體溫37.2 ℃,仍有咳嗽、偶有咳痰,呼吸困難較前明顯減輕。查體:體溫37.0 ℃,呼吸20次/min,脈搏80次/min,血壓110/70 mmHg;意識(shí)清楚,雙瞳孔等大等圓,口唇無(wú)紫紺,咽部無(wú)充血;雙肺叩診清音,呼吸音弱,雙肺底可聞及散在濕羅音;心臟、腹部無(wú)陽(yáng)性體征,雙下肢無(wú)明顯浮腫;神經(jīng)查體無(wú)異常。復(fù)查血?dú)夥治?吸氧濃度32%):pH 7.46、PO290.0 mmHg、PCO245 mmHg、乳酸0.8 mmol/L;血常規(guī):白細(xì)胞6.0×109/L、嗜中性粒細(xì)胞4.9×109/L、血紅蛋白120 g/L、血小板180×109/L;超敏C反應(yīng)蛋白11.0 mg/L;胸部CT:雙肺廣泛炎癥,較前部分稍吸收,見(jiàn)圖1b?；颊呱w征平穩(wěn),轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)給予抗感染、化痰、平喘治療。

入院第15天患者病情穩(wěn)定,無(wú)發(fā)熱,咳嗽咳痰較前明顯減輕,無(wú)明顯呼吸困難。復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞6.2×109/L、嗜中性粒細(xì)胞5.3×109/L、血紅蛋白120 g/L、血小板190×109/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶45 U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶67 U/L;胸部CT:雙肺廣泛炎癥復(fù)查,較前明顯吸收,見(jiàn)圖1c。患者出院,出院后繼續(xù)口服復(fù)方磺胺甲惡唑膠囊2粒, 1次/12 h,10天后停藥,囑其到市傳染病醫(yī)院進(jìn)行抗HIV治療。出院2個(gè)月后來(lái)院復(fù)診無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀,復(fù)查胸部CT:右肺中葉局限性肺氣腫,雙肺炎癥已吸收,見(jiàn)圖1d;血常規(guī)、肝功能、腎功能正常。

圖1 患者肺部CT表現(xiàn) a:入院時(shí)肺部CT;b:入院8d肺部CT;c:入院15d肺部CT;d:出院2個(gè)月后肺部CT

2 討 論

重癥肺炎是臨床醫(yī)務(wù)人員在工作中面臨的一個(gè)棘手問(wèn)題,死亡率高,醫(yī)療費(fèi)用高。AIDS患者免疫功能低下,容易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染。AIDS患者合并重癥肺炎病原菌譜為肺孢子菌 (67.4%)、細(xì)菌(64.2%)、真菌(52.65%)、結(jié)核分枝桿菌(28.4%)和巨細(xì)胞病毒(26.4%),其中84.2%的患者同時(shí)有兩種以上的病原體感染[3]。有研究報(bào)道稱在18例AIDS合并重癥肺炎的患者中主要表現(xiàn)為肺孢子菌、細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌等混合感染,依次為:肺孢子菌 +細(xì)菌感染10例;肺孢子菌+細(xì)菌+結(jié)核分枝桿菌感染2例;肺孢子菌+曲霉菌+毛霉菌混合感染1例。4例和1例分別為單一肺孢子菌和馬爾尼菲籃狀菌感染[4]。

重癥肺炎引起的急性呼吸衰竭也是AIDS死亡的主要原因[1], 低氧血癥導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征, 氧合指數(shù)低于300 mmHg, 病死率高[5-6]。 不使用呼吸機(jī)的病死率高達(dá)19.05%, 雙側(cè)無(wú)創(chuàng)正壓通氣的病死率仍為8.7%[7]。 本例患者入院時(shí)肺CT及血?dú)夥治鎏崾敬嬖谥匕Y肺炎和Ⅰ型呼吸衰竭。入院后在抗感染的同時(shí)給予呼吸機(jī)支持治療,以改善氧合,同時(shí)實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略,比如間斷肺復(fù)張:通過(guò)在短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)氣道壓力的增加,從而促進(jìn)肺容積增加,一方面可以促使萎陷肺泡盡量張開(kāi),另一方面也可以防止低潮氣量引發(fā)繼發(fā)性肺不張,從而起到改善氧合的作用。此外我們采取低吸入氧濃度,臨床上吸入氧濃度越高越容易導(dǎo)致肺不張和氧中毒,進(jìn)行氧療時(shí)氧濃度控制在最低限度,可以減少氣壓傷、容量傷、氧中毒的發(fā)生,我們將患者的吸入氧濃度由入院最初的50%逐漸降低至32%,以此更好地保護(hù)和改善肺功能。

除了一些先前已知的HIV感染患者,那些沒(méi)有被診斷為HIV感染的患者,或者那些由于肺炎或嚴(yán)重肺炎而表現(xiàn)為“正?！钡幕颊?因?yàn)樗麄児室怆[瞞自己的感染史,增加了醫(yī)務(wù)人員相關(guān)醫(yī)療暴露的風(fēng)險(xiǎn)。因此如何識(shí)別相關(guān)的高危人群,對(duì)于非感染科一線醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)是非常重要的,如果這些高?；颊邲](méi)有及時(shí)被識(shí)別出來(lái),在病因結(jié)果回報(bào)前進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療可能會(huì)導(dǎo)致治療延誤和失敗。

本例患者為HIV陽(yáng)性,其入院胸部CT表現(xiàn)為雙肺廣泛性炎性改變,不排除PCP。PCP是AIDS 患者最常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥[8]。對(duì)于發(fā)熱和(或)肺部癥狀的HIV陽(yáng)性患者進(jìn)行診斷性評(píng)估時(shí),胸部CT掃描是重要的檢查項(xiàng)目。檢測(cè)早期間質(zhì)性肺疾病、淋巴結(jié)腫大和結(jié)節(jié)時(shí),胸部CT比平片更敏感。一項(xiàng)研究顯示,在胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部病變證據(jù)的HIV感染者中,17%的胸部平片結(jié)果正常[9]。對(duì)于PCP誘導(dǎo)痰液檢查方便安全而且無(wú)損傷, 易于被患者接受, 其特異性接近100%,但敏感性從55%到92%不等。染色技術(shù)的類型可能也會(huì)影響敏感性,誘導(dǎo)痰液檢查對(duì)HIV感染者肺部檢出率僅30%,治愈及好轉(zhuǎn)率僅占72.5%[10]。病原微生物標(biāo)本獲取常依賴于纖維支氣管鏡,由于檢出率高、并發(fā)癥發(fā)生率低,纖維支氣管鏡仍是HIV感染者中診斷多種肺部疾病的首選方法[11]?？赏ㄟ^(guò)支氣管肺泡灌洗(bronchial alveolar lavage, BAL)或肺活檢診斷。BAL診斷PCP的檢出率為96%～98%,因此BAL檢測(cè)基礎(chǔ)上常規(guī)支氣管鏡活檢的價(jià)值是有爭(zhēng)議的。盡管活檢使氣胸和出血的風(fēng)險(xiǎn)輕度增加,但可提高PCP和其他感染的診斷率[12],如果單獨(dú)行BAL檢查仍然有很高的總體診斷率,因而其單獨(dú)應(yīng)用也是合理的。但由于AIDS合并重癥肺炎患者多為干咳,并伴有不同程度的呼吸困難,難以耐受纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗或肺活檢,實(shí)際操作確實(shí)存在困難。本例患者即是此種情況,致病原學(xué)診斷實(shí)際操作較困難,因此臨床診斷顯得很重要,抗感染藥物的選擇常需依賴于患者的臨床特征推測(cè)其可能感染的病原體,進(jìn)而給予經(jīng)驗(yàn)性用藥。

AIDS患者出現(xiàn)肺部感染臨床上多表現(xiàn)為不典型肺炎[13-15],普通社區(qū)獲得性肺炎為急性病程,而AIDS患者出現(xiàn)肺部感染呈現(xiàn)亞急性或慢性病程,出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、反復(fù)肺部感染,癥狀重,體征不明顯,常規(guī)抗感染治療效果不明顯,甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。一些患者常合并其他系統(tǒng)感染,臨床見(jiàn)此需警惕HIV感染,及時(shí)篩查。本例患者病程為亞急性,且出現(xiàn)癥狀、體征不匹配情況,即癥狀重,持續(xù)發(fā)熱38.5℃,呼吸困難,體征輕,雙肺呼吸音粗,可聞及少許干濕啰音。

本例患者發(fā)熱1個(gè)月, 經(jīng)外院抗炎治療療效欠佳,入院時(shí)出現(xiàn)呼吸窘迫,PO259.0 mmHg,進(jìn)展為重癥肺炎, AIDS合并重癥肺炎病死率高,同時(shí)合并多種病原體感染較常見(jiàn),應(yīng)該早期聯(lián)合用藥[16-17]。若完全遵從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)才給予相應(yīng)治療則可能耽誤最佳治療時(shí)機(jī),故在無(wú)病原學(xué)依據(jù)的情況下結(jié)合病史、檢驗(yàn)檢查及既往治療情況給予經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥對(duì)患者病情的控制起到了關(guān)鍵作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于該患者的成功救治起到了重要的輔助作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指的是通過(guò)口服或鼻飼經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。本例患者因艾滋病近半年體重明顯減輕,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差,免疫功能進(jìn)一步降低,這會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致病情惡化,而通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以提高艾滋病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和T淋巴細(xì)胞免疫功能,可提高患者的總蛋白、白蛋白和前白蛋白水平,改善低蛋白狀況,進(jìn)而促進(jìn)患者治愈。