消融治療肺結(jié)節(jié)，靠譜嗎

魏建

肺結(jié)節(jié)影是指肺部影像學(xué)檢查（CT）發(fā)現(xiàn)的異常密度陰影，結(jié)節(jié)直徑和長(zhǎng)度均小于或者等于3 厘米。根據(jù)大小不同進(jìn)行分類，5 毫米以內(nèi)的結(jié)節(jié)稱為微小結(jié)節(jié)，5 ～ 10 毫米以下的結(jié)節(jié)稱為小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的性質(zhì)要根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形狀、密度，再結(jié)合臨床各項(xiàng)檢查、病史等綜合判斷。絕大多數(shù)情況下，有微小結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)不用過(guò)度擔(dān)心甚至恐懼，良性小結(jié)節(jié)對(duì)身體沒(méi)有任何危害，炎性結(jié)節(jié)可能會(huì)逐漸被吸收而消失，其他良性結(jié)節(jié)會(huì)長(zhǎng)期存在。但是如果遇到惡性結(jié)節(jié)，您是不是有很多問(wèn)題急切地想問(wèn)醫(yī)生？

如果肺結(jié)節(jié)體積較大，短期內(nèi)增長(zhǎng)迅速，形狀及密度問(wèn)題較多，就要高度懷疑是惡性病變。惡性病變膨脹性生長(zhǎng)、侵襲性較強(qiáng)，病變邊緣呈不同程度、不同速度地增長(zhǎng)，遇到的阻力也不同，所以病理上就表現(xiàn)為分葉、毛刺改變。

根據(jù)結(jié)節(jié)密度可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。通常實(shí)性結(jié)節(jié)惡性的概率高。如果結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，周?chē)忻獭⑸L(zhǎng)快、密度大，則惡性的可能性較大。如果結(jié)節(jié)是磨玻璃結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，可以用藥物治療或定期復(fù)查，同時(shí)觀察是否繼續(xù)生長(zhǎng)。

發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)是否需要做穿刺活檢？需要特別強(qiáng)調(diào)的是，一般來(lái)說(shuō)，如果懷疑肺結(jié)節(jié)惡性的可能性大，為了及時(shí)確診，最好進(jìn)行穿刺活檢。

但是，穿刺有一定的弊端。目前，大多數(shù)醫(yī)院都是細(xì)針活檢，所取得的病變組織樣本量極少。癌細(xì)胞就像燒餅上的芝麻，用細(xì)針穿刺到芝麻上還是燒餅上，還真不一定。因此，在實(shí)際臨床工作中，我們即使穿刺活檢沒(méi)有發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，也不能完全排除惡性腫瘤的可能性。

同時(shí)，由于肺結(jié)節(jié)體積比較小，往往穿刺時(shí)針數(shù)增多，還會(huì)增加肺出血、氣胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于肺部腫塊穿刺，活檢的發(fā)現(xiàn)率較高。

消融治療是最近20 年發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)技術(shù)，其基本原理是在CT 影像設(shè)備的引導(dǎo)下，用一根消融針經(jīng)皮穿刺到達(dá)病灶部位，針尖發(fā)出高溫殺傷病變組織。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是把病灶“燒死”，讓病變細(xì)胞失去活性來(lái)達(dá)到治療目的。由于肺部腫瘤與周?chē)７谓M織在CT 等影像學(xué)檢查中有明顯區(qū)別，實(shí)施定位、瞄準(zhǔn)、穿刺腫瘤病灶和評(píng)估治療效果等關(guān)鍵環(huán)節(jié)更加容易，因而消融技術(shù)在肺部腫瘤治療方面的應(yīng)用非常深入。

消融治療分為射頻消融、微波消融、氫氦刀冷凍消融、激光消融和高強(qiáng)度聚焦超聲。其中射頻消融和微波消融是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的兩種消融技術(shù)，前者最早出現(xiàn)，也更為普及，各種研究和評(píng)估數(shù)據(jù)也更為全面和深入。后者雖然較晚進(jìn)入臨床應(yīng)用，但在一些關(guān)鍵性能方面有獨(dú)到之處，作為“后起之秀”有逐漸取代前者的趨勢(shì)。從原理上來(lái)說(shuō)，射頻消融技術(shù)類似電熱水壺，通過(guò)電流加熱金屬探針來(lái)制造、傳遞熱量。而微波消融技術(shù)則類似微波爐，借助電磁脈沖振蕩組織內(nèi)的水分子，使其摩擦生熱，產(chǎn)生高溫效應(yīng)。由于工作原理不同，微波消融可以讓病灶內(nèi)溫度上升得更高、更快，而且可以避免射頻消融技術(shù)中熱量容易被鄰近血流帶走的問(wèn)題。

與外科手術(shù)相比，消融治療的創(chuàng)傷程度要輕許多，因此患者的疼痛等癥狀更輕微，恢復(fù)也更快，但這種方式仍然存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。最為常見(jiàn)的并發(fā)癥是氣胸， 發(fā)生率為10% ～ 20%，是由肺內(nèi)空氣經(jīng)肺表面的傷口進(jìn)入胸腔所導(dǎo)致。氣胸容易發(fā)生于慢性支氣管炎、肺氣腫的患者，嚴(yán)重時(shí)可能需要放置胸管引流。此外，消融治療還有可能引發(fā)出血、胸膜炎、肺膿腫等問(wèn)題。

但從總體來(lái)看，消融治療帶來(lái)的創(chuàng)傷和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)比較小，這也是為什么它比較適合年老體弱的早期肺癌患者。那么，消融治療技術(shù)有沒(méi)有短板呢？由于消融治療中探針周?chē)幱诟邷貭顟B(tài)，因此如果病灶靠近肺內(nèi)大的血管、氣管或肺外的重要臟器，比如心臟，就有可能造成損傷。所以，這些結(jié)構(gòu)鄰近區(qū)域內(nèi)的病灶通常不適合消融治療。另一方面，一些位于肺表面或接近肺表面的病灶，由于位置貼近胸膜，一旦胸膜在治療中被高溫灼傷，就會(huì)造成比較嚴(yán)重的胸痛癥狀，因而也不太適合消融。此外，位于肺底部、靠近膈肌區(qū)域的病灶，由于呼吸時(shí)這一區(qū)域的活動(dòng)幅度比較大，病灶往往難以被“瞄準(zhǔn)”，也存在灼傷膈肌的風(fēng)險(xiǎn)，所以通常也是消融治療的限制區(qū)域。

最后，我們來(lái)談?wù)勏谥委熂夹g(shù)的一項(xiàng)新進(jìn)展。消融治療過(guò)程中需要將傳遞高頻電壓或微波的探針置入病灶內(nèi)，因此就需要某種方法來(lái)導(dǎo)引探針。目前應(yīng)用最為廣泛的是借助CT 或B 超引導(dǎo)。這種經(jīng)體外穿刺的方法必然會(huì)在體表和肺表面留下小的穿刺傷，有多個(gè)病灶需要治療的患者就會(huì)出現(xiàn)多個(gè)傷口。這必然會(huì)增加傷口感染和肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

目前，借助支氣管鏡從支氣管系統(tǒng)進(jìn)入病灶進(jìn)行消融的新技術(shù)被發(fā)明并逐漸完善起來(lái)，這就是電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)下的消融技術(shù)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，這一方法使用先進(jìn)的支氣管內(nèi)導(dǎo)航技術(shù)，引導(dǎo)非常纖細(xì)的支氣管鏡在迷宮般的支氣管系統(tǒng)里到達(dá)目的地。在這一技術(shù)的幫助下，支氣管鏡可以到達(dá)以前根本無(wú)法觸及的細(xì)小遠(yuǎn)端支氣管，從而可以定位肺外周、近表面部位的病灶，實(shí)現(xiàn)了體表、肺表面沒(méi)有創(chuàng)傷的目標(biāo)?，F(xiàn)在，這一技術(shù)還在不斷完善，文獻(xiàn)報(bào)道和臨床試驗(yàn)的一些初步結(jié)果令人鼓舞，有望在不久的將來(lái)得到更廣泛的應(yīng)用。