我國罕見病患者藥品保障政策現(xiàn)狀及改進(jìn)思考Δ

于華燕,周良榮

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院,長沙 410036)

發(fā)病率、患病率極低的疾病統(tǒng)稱為罕見病。目前,世界各國對罕見病的定義并未統(tǒng)一,通常參考患病率、發(fā)病率、患病人數(shù)和發(fā)病人數(shù)等指標(biāo)來界定。美國在《孤兒藥法案》中將患病總?cè)藬?shù)<20萬的疾病定義為罕見病;歐盟將患病率<50/100 000的慢性、漸進(jìn)性且危及生命的疾病定義為罕見病;日本將患者總數(shù)≤50 000人,或者患病率<40/100 000的疾病定義為罕見病[1]。在我國,國家衛(wèi)生健康委員會、科學(xué)技術(shù)部、工業(yè)和信息化部、國家藥品監(jiān)督管理局和國家中醫(yī)藥管理局于2018年5月11日聯(lián)合發(fā)布《第一批罕見病目錄》,為官方首次以疾病目錄的形式定義罕見病,共涉及121種疾病,該《目錄》的發(fā)布為我國罕見病行業(yè)發(fā)展奠定了基石。

目前,全球已知的罕見病超過7 000種。在以患病率來定義的5 304種罕見病中,有84.5%的患病率<1/1 000 000[1]。據(jù)保守的循證估計(jì),罕見病的患病率為3.5%～5.9%,全球有2.6億～4.5億人受到罕見病影響。由于罕見病常常確診困難,有大量罕見病被當(dāng)作普通疾病治療,或并未發(fā)現(xiàn),實(shí)際的病種數(shù)量可能更多。據(jù)估計(jì),我國的罕見病患者群體已超過2 000萬人[2]。全球最大的罕見病數(shù)據(jù)庫Orphanet在2019年對6 172種罕見病進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn),71.9%的罕見病與基因有關(guān),69.9%的罕見病在兒童期發(fā)病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),有近1/3的患兒在5歲之前因無法獲得有效治療而死亡[3]。

罕見病用藥是為預(yù)防、診斷或治療特定罕見病而開發(fā)的藥物。發(fā)達(dá)國家較早地建立了罕見病用藥管理制度,并制定了一系列措施鼓勵罕見病用藥研發(fā)、促進(jìn)孤兒藥上市審批。美國的《孤兒藥法案》于1983年頒布,是世界上最早用立法的形式來鼓勵孤兒藥的研發(fā);日本的《罕用藥管理制度》也于1993年頒布,重點(diǎn)關(guān)注和鼓勵罕見病用藥的研發(fā);歐盟于1999年頒布《孤兒藥管理法規(guī)》,通過減免申請費(fèi)用等措施鼓勵孤兒藥的研發(fā)[4]。我國于1999年頒布《藥品注冊管理辦法》,特別提到罕見病用藥問題,并規(guī)定了將孤兒藥納入特殊審批。隨著社會和醫(yī)療的發(fā)展,我國對罕見病用藥越來越重視,保障罕見病患者用藥的相關(guān)政策也越來越多。但當(dāng)前政策主要針對罕見病的診斷與藥物管理,多為原則性和導(dǎo)向性的環(huán)境型政策,內(nèi)容較粗疏,可操作性較差[5]。我國至今尚未建立完善的罕見病患者醫(yī)療保障制度,亟需厘清罕見病與大病,罕見病醫(yī)療保險與大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助,罕見病藥品與基本醫(yī)療保險藥品之間的區(qū)別與聯(lián)系,以及解決罕見病藥品的臨床使用等方面的瓶頸問題,來幫助罕見病患者提高醫(yī)療保障可及性,提升罕見病患者的生活質(zhì)量。

本文通過對近5年我國罕見病藥品保障政策的梳理,剖析當(dāng)前罕見病藥品保障面臨的挑戰(zhàn),為系統(tǒng)地提升罕見病患者的醫(yī)療保障,真正惠及罕見病患者,從制度保障、資源保障、執(zhí)行保障層面提出了改進(jìn)建議。

1 我國罕見病藥品保障政策梳理

近年來,社會對罕見病問題的關(guān)注度越來越高,為了推動罕見病患者用藥可及,我國政府相繼推出了多項(xiàng)政策(見表1),力圖從罕見病群體的診療、用藥可及性和可支付性等多維度解決難題。

表1 我國近5年罕見病用藥保障相關(guān)政策梳理Tab 1 Policies related to medicine supply for rare disease in China in the recent five years

首先,確立罕見病目錄,搭建診療協(xié)作網(wǎng)絡(luò),推廣疾病篩查和診療規(guī)范。國家衛(wèi)生健康委員會從罕見病目錄、診療協(xié)作網(wǎng)、診療指南和罕見病患者信息登記等方面,提出一系列措施,確保罕見病診療的規(guī)范化,促進(jìn)全國范圍內(nèi)罕見病診療能力的提升。

其次,加速新藥審評審批、提供稅收優(yōu)惠,讓患者有藥可用。為提升罕見病用藥的引進(jìn)、研發(fā)和生產(chǎn)的效能,國家衛(wèi)生健康委員會、國家藥品監(jiān)督管理局等出臺了一系列政策和措施,一方面提高罕見病用藥的注冊審評審批效率,加快新藥引進(jìn),支持罕見病用藥的研發(fā),另一方面增加與罕見病新藥申請人的對話機(jī)制,指導(dǎo)藥品研發(fā),提速審評審批[6]。財(cái)政部也配合實(shí)施罕見病用藥稅收優(yōu)惠,大力推進(jìn)罕見病用藥的引進(jìn)和上市,最大程度降低罕見病患者的用藥成本。

再次,加快推進(jìn)罕見病用藥在國家醫(yī)保目錄中的調(diào)整,提升患者用藥可及性。國家醫(yī)療保障局通過國家醫(yī)保目錄的調(diào)整,增加了多種罕見病用藥進(jìn)入基本醫(yī)療保險中,還通過談判降低了部分罕見病用藥的價格,幫助罕見病患者減輕了藥物治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高了患者用藥的可及性。2019年5月,美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)輝瑞制藥公司生產(chǎn)的氯苯唑酸(Tafamidis,商品名為Vyndamax)上市,氯苯唑酸是一種用于治療野生型或遺傳型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病(ATTR-CM)成人患者的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白穩(wěn)定劑,以減少心血管死亡及心血管相關(guān)的住院治療。2020年10月,氯苯唑酸通過臨床急需境外用藥名單目錄獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市;2022年1月,氯苯唑酸軟膠囊通過國家醫(yī)保談判,加入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2021年)》,其價格從剛上市時的64 100元/盒降至16 260元/盒。一系列藥品保障政策讓我國罕見病患者與國外罕見病患者幾乎同時使用上進(jìn)口原研藥,并享受到了優(yōu)惠價格,讓罕見病患者重啟人生希望。

2 當(dāng)前我國罕見病患者用藥保障面臨的挑戰(zhàn)

近年來,社會對罕見病問題的關(guān)注越來越高,我國政府也在不同領(lǐng)域相繼推出了多項(xiàng)政策,希望在罕見病患者的診療、藥物可及性和可支付性等問題的解決上有所幫助。然而必須正視的是,我國在罕見病患者用藥保障的問題上還有諸多亟待解決的困難。

2.1 對罕見病的用藥保障缺乏全國層面系統(tǒng)且差異化的制度設(shè)計(jì)

目前,我國在國家層面對罕見病的用藥保障方式還是以國家基本醫(yī)療保險為主,各地方政府結(jié)合經(jīng)濟(jì)狀況等因素探索了不同的罕見病用藥保障模式,見表2。

2019年,由中國罕見病聯(lián)盟牽頭撰寫了《罕見病藥物衛(wèi)生技術(shù)評估專家共識(2019版)》,制定了中國特色的罕見病藥物衛(wèi)生技術(shù)評估規(guī)范要求,目的在于提高罕見病藥品決策的科學(xué)性,為臨床藥品合理使用提供科學(xué)保障[7]。2022年,北京協(xié)和醫(yī)院罕見病多學(xué)科協(xié)作組、中國罕見病聯(lián)盟聯(lián)合組織專家學(xué)者制訂了《多準(zhǔn)則決策分析應(yīng)用于罕見病藥品臨床綜合評價的專家共識(2022)》[8],為罕見病藥品臨床綜合評價提供規(guī)范化指導(dǎo),提高決策的科學(xué)性、實(shí)用性。但因缺乏獨(dú)立的罕見病醫(yī)保基金,將罕見病差異化納入《國家醫(yī)保目錄》的道路依然充滿挑戰(zhàn)。

一方面,“保基本”是我國基本醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀,要解決所有罕見病的用藥保障需求,從現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險基金中對罕見病藥物支付進(jìn)行資源配置,挑戰(zhàn)巨大。另一方面,按照現(xiàn)行的《國家醫(yī)保目錄》評估機(jī)制,大部分罕見病用藥都可能沒辦法順利納入國家醫(yī)保目錄。

以美國為例,美國罕見病用藥保障以商業(yè)保險為主,罕見病患者保險意識很強(qiáng),每年多繳納約1 000美元的保費(fèi),即可享受同等的醫(yī)療保障,符合醫(yī)保規(guī)定的藥物均可獲得保險公司的報(bào)銷。政府資金則更多用于對罕見病藥品研發(fā)的支持與激勵。在行政政策上,美國FDA對于符合條件的罕用藥設(shè)置綠色通道、加速審查、快速批準(zhǔn),為企業(yè)進(jìn)行政策減負(fù)[9]。雙向資源系統(tǒng)化保障罕見病患者用藥。

我國商業(yè)保險起步晚,當(dāng)前在我國盛行的“惠民?！笔浅鞘卸ㄖ菩蜕虡I(yè)醫(yī)療保險的統(tǒng)稱,是基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充形式之一,在“政府指導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作”模式的推動下,“惠民?！辈粩嘤纱蟪鞘邢蛑行〕鞘休椛?。“惠民?！睂⒑币姴∮盟幜腥胩厮幥鍐?不僅對已經(jīng)納入醫(yī)保目錄的罕見病患者進(jìn)行基本醫(yī)保報(bào)銷后的超額罕見病特藥費(fèi)用支出繼續(xù)提供保障,而且為既往癥、新確診患者提供不同程度的保障。但依然存在免賠額過高、賠付率低,被保險人負(fù)擔(dān)較重;保險責(zé)任范圍較窄;健康管理網(wǎng)絡(luò)和保后服務(wù)實(shí)際未惠及居民等問題[10]。各方救助力量仍較為分散,罕見病患者家庭難以獲得系統(tǒng)的、長期穩(wěn)定的保障。

2.2 罕見病醫(yī)療保障在不同地區(qū)的發(fā)展存在較大的差異

不同地區(qū)對罕見病醫(yī)療保障的差異性,仍然是罕見病患者面臨的最大困擾之一。罹患同一種罕見病,使用同一種治療藥物,患者在不同的城市和地區(qū)的實(shí)際保障情況可能截然不同。

一方面,在國家基本醫(yī)療保障不足的情況下,一些罕見病用藥已經(jīng)通過不同的形式被納入部分城市和地區(qū)的醫(yī)療保障中。罹患同一種罕見病,患者在部分城市和地區(qū)可以享受當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障,能夠正常用藥治療,而在另一部分城市和地區(qū)卻需要完全自費(fèi)購買,導(dǎo)致很多患者不得不低劑量使用藥物甚至放棄治療。另一方面,一種罕見病治療藥物即便已經(jīng)進(jìn)入國家醫(yī)保目錄,但各地方政府對于落實(shí)報(bào)銷政策的進(jìn)度不一?；颊邔币姴∮盟幙杉暗摹白詈笠还铩卑?(1)是否有渠道(醫(yī)院/藥店)能夠買到藥;(2)購藥后是否能報(bào)銷,實(shí)際報(bào)銷的起付線、封頂線和比例是否合理;(3)隨訪和報(bào)銷是否便捷,如北京市在2023年以前門診特病大病報(bào)銷需要墊付1年才能報(bào)銷。上述環(huán)節(jié)直接關(guān)系到患者的治療依從性和保障獲得感,這些在地方層面都呈現(xiàn)出了較大的差異。

以血友病甲型為例,隨機(jī)篩選全國20個城市的用藥保障政策繪制氣泡圖,橫坐標(biāo)為綜合支付額度(基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、大病醫(yī)療保險和惠民險),縱坐標(biāo)為綜合支付比例(基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、大病醫(yī)療保險和惠民險),見圖1。由圖1可見,不同地區(qū)對于罕見病用藥保障的差異較大?？傮w而言,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)對于血友病甲型患者的用藥保障,無論是綜合支付比例還是綜合支付額度都很高,有利于保障血友病甲型患者規(guī)律用藥。

數(shù)據(jù)來源于各地方政府關(guān)于血友病甲型患者用藥保障政策data from medication assurance policy for patients with hemophilia A in various local governments圖1 全國20個城市血友病甲型用藥保障政策Fig 1 Medication assurance policy for hemophilia A in 20 cities across the country

2.3 罕見病用藥多層次保障政策落地難

事實(shí)上,一種藥物進(jìn)入國家醫(yī)保目錄,對于患者來說,僅僅是治療可及的開始。一種藥物最終到患者手中,還需要?dú)v經(jīng)省級藥品招標(biāo)采購、醫(yī)院采購進(jìn)藥、藥占比、醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)師處方限制、報(bào)銷用量限制和國產(chǎn)限制等重重關(guān)卡。

國務(wù)院辦公廳于2019年1月30日發(fā)布紅頭文件,文件中取消對全國三級公立醫(yī)院的單一的藥占比考核。2019年,《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于做好2019年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》中再次明確指出,各地醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門要根據(jù)職責(zé)對談判藥品的配備、使用等方面提出具體要求,指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能定位、臨床需求和診療能力等及時配備、合理使用,不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品配備、使用。

但由于地方醫(yī)?；鹬Ц逗凸芾淼哪芰栴},各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不通過醫(yī)?？傤~控制的形式限制罕見病醫(yī)保藥品的使用。加上罕見病用藥價格相對較高、患者需長期用藥等特點(diǎn),導(dǎo)致罕見病用藥總金額較大,醫(yī)療機(jī)構(gòu)會因?yàn)榭紤]到藥占比考核限制等因素而不采購或限制藥品處方。例如,治療血友病的重組人凝血因子Ⅸ、重組人凝血因子Ⅷ和人凝血因子Ⅷ,以及治療地中海貧血的去鐵胺等藥物在部分城市受醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)影響,醫(yī)師處方有限制,經(jīng)常不能開藥,或者只能開少量的藥,或是會受到年度報(bào)銷用量的限制。從中央政策制定到地方具體執(zhí)行,罕見病用藥可及的“最后一公里”仍然有很長的路要走。

3 提高我國罕見病患者藥品保障的思考

3.1 制度保障:形成中央與地方結(jié)合的系統(tǒng)性保障體系

罕見病用藥保障需確立政府先行和主導(dǎo),首先應(yīng)該重視罕見病患者的信息登記制度,形成全國統(tǒng)一的患者信息平臺,建立全國性罕見病信息庫。這樣的數(shù)據(jù)庫有利于政策制定者了解我國罕見病的流行病學(xué)特點(diǎn),并朝著將罕見病差異化納入《國家醫(yī)保目錄》而前進(jìn);也有助于由政府牽頭,引導(dǎo)和組織商業(yè)承保機(jī)構(gòu)、社會慈善基金等多方合力,有針對性地對罕見病患者及其家庭提供精準(zhǔn)救助[11];也有助于建立全國性患者組織,讓罕見病患者相互協(xié)助,也便于引入社會力量關(guān)注罕見病群體。目前,個別罕見病群體通過民間患者組織進(jìn)行登記,如“血友之家”(一個非盈利性血友病患者組織)開展血友病患者登記,各省市會自發(fā)成立地方性“血友之家”組織,依托該組織,對血友病患者及其家庭開展疾病教育、家庭醫(yī)療教育、心理關(guān)愛、就業(yè)輔導(dǎo)等救助工作;組織醫(yī)藥學(xué)專家學(xué)者為血友病患者提供疾病咨詢、義診等服務(wù);并幫助血友病患者通過合法合規(guī)的方式向醫(yī)保相關(guān)部門提出醫(yī)療保障需求。如果從國家層面能夠開展全國統(tǒng)一的患者信息登記平臺,形成各疾病全國性官方患者組織,對罕見病患者帶來的身心獲益一定是巨大的。

其次,地方政府也應(yīng)加大對罕見病藥品保障的政策支持力度,不同地區(qū)因經(jīng)濟(jì)等因素對罕見病醫(yī)療保障存在差異性,在政府資源有限的情況下,可通過政策設(shè)計(jì)引導(dǎo)社會資源解決罕見病醫(yī)療保障,最大程度地通過政府主導(dǎo)建立公信力和制度基礎(chǔ),吸引各方資源形成合力,解決罕見病藥品保障問題。

再次,以政策為引導(dǎo),鼓勵本土制藥企業(yè)參與研發(fā)和仿制罕見病用藥。由于罕見病藥品利潤空間較小,導(dǎo)致新藥研發(fā)數(shù)量較少,且國內(nèi)制藥企業(yè)很少參與對過專利期的進(jìn)口罕見病用藥的仿制,造成仿制藥生產(chǎn)不足。因此,政府可通過減免稅收等政策鼓勵制藥企業(yè)參與罕見病的藥物研發(fā)和仿制罕見病用藥,以提高罕見病用藥的供給。

3.2 資源保障:多元籌資、多方支付的罕見病保障模式,提升罕見病用藥可負(fù)擔(dān)性

罕見病個體治療費(fèi)用往往非常昂貴,所以需要多方共付的罕見病保障模式。

首先,中央政府鼓勵地方政策探索設(shè)立專項(xiàng)基金,以專項(xiàng)籌資的模式保障罕見病患者醫(yī)療需求。目前,國內(nèi)已有現(xiàn)行成熟的專項(xiàng)基金保障罕見病用藥的模式,如浙江省、廣東省深圳市。建議中央政府允許更多地方探索更多樣化的專項(xiàng)基金模式,為將來全國范圍內(nèi)建立罕見病保障機(jī)制進(jìn)一步尋找范本、積累地方數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。

其次,建議中央和地方政府鼓勵探索創(chuàng)新型多元籌資、多方支付的罕見病保障模式。探索將不同的保障政策形成合力,搭建真正的多層次保障體系(基本醫(yī)保、大病保險、專項(xiàng)基金、醫(yī)療救助、商業(yè)保險和社會援助等)。通過多方籌資化解基本醫(yī)療保險基金的壓力,鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)增加多樣化的健康保險產(chǎn)品,匹配不同群體的醫(yī)療保障需求,提高商業(yè)保險對于國家基本醫(yī)療保險的互補(bǔ)性,增加商業(yè)保險對于罕見病領(lǐng)域用藥覆蓋[12]。利用商業(yè)保險的風(fēng)險自擔(dān)性和專業(yè)性,提升與大病保險的銜接性,幫助政府節(jié)約大病醫(yī)保資金,緩解地方財(cái)政支出的壓力。鼓勵社會各界對于罕見病患者的支持,提升社會援助在罕見病醫(yī)療保障中的作用[13]。

再次,在探索多方支付體系時,應(yīng)協(xié)調(diào)區(qū)域內(nèi)各類不同保障機(jī)制的政策設(shè)計(jì)和技術(shù)落地方法,使不同的保障待遇環(huán)環(huán)相扣、有序銜接,避免個人重復(fù)繳費(fèi),不同機(jī)制重復(fù)報(bào)銷同一花費(fèi)部分,以及不同機(jī)制的政策銜接不暢導(dǎo)致的“空頭待遇”現(xiàn)象。最終建立一套國家醫(yī)保為主,社會救助、商業(yè)保險為輔,醫(yī)藥企業(yè)、社會慈善加持的多方共付體系,多層次保障罕見病患者用藥,并提升罕見病患者用藥可負(fù)擔(dān)性[14]。

3.3 執(zhí)行保障:從患者實(shí)際需求出發(fā),打造服務(wù)型政府,提升患者獲得感

首選,建議地方在制定、優(yōu)化罕見病報(bào)銷政策時,積極引入患者和患者組織的參與。政府的政策設(shè)計(jì)和患者并非是二元對立關(guān)系,一方面,政策制定者希望報(bào)銷政策能夠更為公平、有效地執(zhí)行,防止騙保和濫用;另一方面,患者也渴求可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)保政策,兩者的訴求并不矛盾。當(dāng)政府積極引入患者和患者組織的參與時,能更好地了解患者在醫(yī)保落地過程中面臨的問題和挑戰(zhàn),從而可以更高效地利用資源。深圳市對血友病醫(yī)保報(bào)銷政策和流程的優(yōu)化取得了成功,既優(yōu)化了醫(yī)保資源的支出,又提升了患者的治療依從性,還提升了患者的保障獲得感。

其次,秉承“從群眾中來,到群眾中去”的原則,積極推動公眾參與醫(yī)保治理。在現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系下,政府在醫(yī)保管理中起到絕對主導(dǎo)地位,相關(guān)機(jī)構(gòu)和公眾參與率低,削弱了醫(yī)保改革帶來的落地效果。建議中央及地方政府堅(jiān)定地推進(jìn)服務(wù)型政府建設(shè)工作,加強(qiáng)精細(xì)化治理思維,建立公眾在醫(yī)保政策和落地執(zhí)行的參與機(jī)制,提升罕見病患者在推動醫(yī)療保障政策改善過程中的參與度。

總之,保障罕見病患者用藥問題是實(shí)現(xiàn)共同富裕路上不可忽視的問題,希望我國對于罕見病患者用藥保障政策方面越來越好,幫助罕見病患者重啟自如人生。