健側(cè)半球經(jīng)顱直流電刺激對亞急性期非流利性卒中后失語患者的治療效果

劉曉蔚 王強 柏廣濤 王玉陽 張子青 李展菲

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,山東 青島 266003)

卒中后失語(post stroke aphasia,PSA)是腦卒中后常見的并發(fā)癥,約30%的腦卒中后幸存者患有PSA[1-2］,表現(xiàn)為口語、書面語理解與表達(dá)等多種語言模式不同程度受損,降低患者生存質(zhì)量,加重社會負(fù)擔(dān)[3］。經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)通過敷在靶區(qū)頭皮上的電極對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生微弱的直流電刺激,從而起到神經(jīng)調(diào)控的作用,是治療PSA的新興方法。tDCS有陽極刺激和陰極刺激兩種模式,陽極刺激可提高大腦皮質(zhì)興奮性,陰極刺激則抑制大腦皮質(zhì)興奮性[4］。目前國內(nèi)外使用tDCS治療PSA的相關(guān)研究中,亞急性期PSA患者的相關(guān)研究報道較少且療效不佳[5-6］,使用陽極刺激亞急性期PSA患者右半球語言同源區(qū)的相關(guān)研究未見報道。本研究以亞急性期非流利性PSA患者右半球語言同源區(qū)為靶區(qū),采用tDCS陽極刺激,并與該靶區(qū)的陰極刺激和假性刺激的療效相比較,旨在為tDCS治療PSA的臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月—2021年9月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院西海岸院區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的亞急性期非流利性PSA患者60例。使用PASS 15軟件進(jìn)行樣本量估算,取α=0.05,POWER=0.8,算得總樣本量為60例,本研究納入的樣本量滿足試驗的要求。納入標(biāo)準(zhǔn):①18歲≤年齡≤75歲,且文化程度為小學(xué)及以上、母語為漢語者;②經(jīng)由中國腦出血診治指南(2019)[7］或者中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)[8］確診為腦卒中,本次為首次發(fā)病,病灶位于左半球,7 d≤病程≤30 d,病情穩(wěn)定者;③西方失語癥成套測試(WAB)漢化版[9］評估為失語、愛丁堡利手問卷[10］評估為右利手、漢語失語癥成套測驗[11］評估為非流利性者;④語言功能障礙由本次腦卒中導(dǎo)致者;⑤視聽覺正?；虺C正后正常者。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者;②腦卒中后存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙、不能配合治療者;③治療部位有金屬植入器或體內(nèi)有植入式電子裝置者,治療部位有皮膚破損、感染、顱骨缺失者;④癲癇患者;⑤妊娠期女性。將所有患者隨機分為陽極刺激組、陰極刺激組、假刺激組,每組20例。治療期間,陽極刺激組患者因為提前出院脫落1例,假刺激組患者因病情需要轉(zhuǎn)入其他科室治療脫落1例,最終有58例患者完成研究,即陽極刺激組19例,陰極刺激組20例,假刺激組19例。3組患者一般資料比較均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

1.2 研究方法

所有患者均使用江西華恒京興醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的MBM-Ⅰ型tDCS儀進(jìn)行治療,電極直徑為50 mm,以患者右半球Broca同源區(qū)為頭皮靶區(qū),定位方法依據(jù)10-20國際腦電定位系統(tǒng)對應(yīng)的F8位點[12］。3組患者tDCS治療的參數(shù)分別為:陽極刺激組患者:陽極電極置于其F8位點,陰極為參考電極,放置于左肩,電流強度為1.5 mA,刺激時長為20 min;陰極刺激組患者:陰極電極置于其F8位點,陽極為參考電極,放置于左肩,其余同陽極刺激組;假刺激組患者:電極放置、電流強度均同陽極刺激組,刺激時長為20 s,但患者佩戴電極時長仍然為20 min。所有患者tDCS治療均為每天1次,每周治療5 d,共治療3周。所有患者在進(jìn)行tDCS治療的同時也進(jìn)行常規(guī)語言治療,治療時長和頻次等完全同步。常規(guī)語言治療過程為:治療前每例患者先經(jīng)語言治療師評估,依據(jù)患者失語的嚴(yán)重程度,采用Schuell刺激療法等方法,設(shè)計一對一的個性化語言治療程序;治療時,患者先佩戴好電極,然后開始同步治療。參與所有治療的醫(yī)師均具有5年以上治療經(jīng)驗,對患者和參與語言治療、療效評估的醫(yī)師設(shè)盲,參與tDCS治療的醫(yī)師不設(shè)盲。

1.3 觀察指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)

記錄所有患者治療前以及治療結(jié)束(治療3周)24 h內(nèi)的自發(fā)語言(加權(quán)總分20)、聽理解(加權(quán)總分10)、復(fù)述(加權(quán)總分10)、命名(加權(quán)總分10)情況,并計算失語商(AQ),AQ為以上4項加權(quán)總分之和的2倍,總分100,低于93.8評估為失語,分?jǐn)?shù)越低,失語程度越重;同時計算患者治療前后各指標(biāo)的差值(改善度)。評估標(biāo)準(zhǔn)采用WAB漢化版[9］,對2名醫(yī)師的評估值取均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

治療前3組患者的自發(fā)語言、聽理解、復(fù)述、命名、AQ各項評分比較,差異均無顯著性(P>0.05);治療后3組患者的上述各項評分較治療前均有顯著提升(t=5.349～12.220,P<0.05);治療后3組患者之間自發(fā)語言、聽理解、命名、AQ改善度方面比較,差異均有顯著性(F=4.360～10.340,P<0.05),其中陽極刺激組患者顯著優(yōu)于陰極刺激組和假刺激組患者(q=3.426～5.695,P<0.05),陰極刺激組與假刺激組比較差異無顯著性(P>0.05);3組患者復(fù)述改善度比較差異均無顯著性(P>0.05)。見表2。

3 討 論

目前國內(nèi)外應(yīng)用tDCS治療PSA的臨床研究多使用右半球語言同源區(qū)陰極刺激[5,12］或左半球語言區(qū)陽極刺激[6,13-14］的方案,這兩種刺激方案均基于經(jīng)胼胝體抑制理論[15］和神經(jīng)可塑性理論[16］,通過直接增強或通過胼胝體去抑制來增強左半球語言網(wǎng)絡(luò)的補償作用,發(fā)揮左半球幸存腦組織的功能。但上述兩種治療方案僅對PSA患者慢性期時的效果顯著[12-14］,對亞急性期PSA患者的療效不佳[5-6］,而亞急性期是語言功能恢復(fù)的重要時期,探討該時期tDCS有效的刺激方案對提升患者的生活質(zhì)量非常關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn),使用右半球語言同源區(qū)陽極刺激方案可以有效改善PSA患者慢性期時的語言功能[17-18］,而該方案對亞急性期PSA患者的療效未見相關(guān)研究報道。本研究以亞急性期常見的非流利性PSA患者為研究對象,在常規(guī)語言治療的基礎(chǔ)上,評估了右半球語言同源區(qū)陽極刺激的治療效果,并與右半球語言同源區(qū)陰極刺激、假性刺激進(jìn)行療效對比。

表1 3組一般資料比較

表2 3組患者治療前后的WAB評分比較(分,

本研究發(fā)現(xiàn),相較于陰極刺激組及假刺激組,右半球語言同源區(qū)陽極刺激方案療效更好,可能與如下因素有關(guān):①本研究的PSA患者處于亞急性期,神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn),該時期語言功能的改善與右側(cè)額葉(其中右側(cè)Broca同源區(qū)激活最高)的激活高度相關(guān)[19］。而本研究陽極刺激組接受的正是右側(cè)Broca同源區(qū)的陽極刺激,推測陽極刺激通過提高該區(qū)域的神經(jīng)元興奮性,改善了神經(jīng)遞質(zhì)傳遞效率,促進(jìn)突觸長時程增強[4］,進(jìn)一步增強了該區(qū)域?qū)φZ言恢復(fù)的促進(jìn)作用,改善了語言功能。②本研究納入的是非流利性PSA患者,有研究顯示非流利性PSA患者損傷部位多在Broca區(qū)深部區(qū)域[20］,陽極刺激Broca區(qū)對應(yīng)的右側(cè)同源區(qū),可能在一定程度上代償了損傷部位的功能,促進(jìn)了語言恢復(fù)。③近些年研究發(fā)現(xiàn)Broca區(qū)不僅與自發(fā)語言的產(chǎn)生有關(guān),同時還參與了聽理解和命名等多種復(fù)雜的語言任務(wù)[21］,陽極刺激Broca區(qū)對應(yīng)的右側(cè)同源區(qū),可能不僅改善了自發(fā)語言的能力,也改善了聽理解、命名的能力及AQ。④相較于經(jīng)顱磁刺激,tDCS電極覆蓋面積更大,刺激范圍更廣,DATTA等[22］研究發(fā)現(xiàn)陽極刺激組的電極放置方式不僅導(dǎo)致了右半球語言同源區(qū)的高電場,受病灶部位的調(diào)制,電流還分布于左半球額葉后部及顳葉,可能產(chǎn)生了廣泛的語言網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)作用,促進(jìn)了語言功能恢復(fù)。

本研究陰極刺激組療效與假刺激組比較并無明顯差異,與之前的研究結(jié)果一致[5,23］。分析原因可能為:①陰極刺激對右半球Broca同源區(qū)產(chǎn)生了抑制作用,阻礙了該區(qū)域?qū)φZ言恢復(fù)的促進(jìn)作用[19］。②ROSSO等[24］研究表明,對右半球語言同源區(qū)陰極刺激有反應(yīng)的PSA患者需同時具備以下3個條件:左半球Broca區(qū)輕度損傷、半球間功能失衡、弓狀束完整性保留。而住院治療的PSA患者病情大多比較嚴(yán)重,本研究中納入的患者可能存在左半球Broca區(qū)嚴(yán)重?fù)p傷、弓狀束完整性破壞的情況,而導(dǎo)致對陰極刺激不敏感。此外,有研究表明弓狀束的損害與復(fù)述缺陷顯著相關(guān)[25］,這也是復(fù)述的改善度方面3組間無明顯差異的原因。

治療3周后,本研究3組患者的語言功能均較治療前顯著改善,這可能與患者均接受了長達(dá)3周的常規(guī)語言治療[26］、且處在語言功能恢復(fù)的黃金期(前3個月)有關(guān)[27］。但LASKA等[28］的研究認(rèn)為早期治療沒有優(yōu)勢,早期的功能改善很大程度上依賴于自發(fā)恢復(fù),然而,尚不清楚該研究是否所有受試者都達(dá)到了預(yù)期的治療強度,是否足以在自發(fā)恢復(fù)的基礎(chǔ)上改善語言功能。

綜上所述,作用于右半球Broca同源區(qū)tDCS陽極刺激是改善亞急性期非流利性PSA患者語言功能的有效方案。本研究也存在評估指標(biāo)單一、長期隨訪數(shù)據(jù)缺乏等不足。未來還需在影像學(xué)支持下,進(jìn)一步探討右半球Broca同源區(qū)tDCS陽極刺激在PSA治療方面的具體機制,以更好地指導(dǎo)臨床治療。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)(文件號QYFYWZLL27356)。所有試驗過程均遵照《赫爾辛基宣言》的條例進(jìn)行。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：王強、柏廣濤、王玉陽、李展菲、張子青、劉曉蔚參與了研究設(shè)計;王強、王玉陽、劉曉蔚參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。所有作者均聲明不存在利益沖突。