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    聊聊肝腹水的來龍去脈

    2023-06-07 06:20:12黎文華陸倫根上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院江橋醫(yī)院消化內(nèi)科
    肝博士 2023年3期

    文·黎文華 陸倫根(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院江橋醫(yī)院 消化內(nèi)科)

    “肝腹水”,就是肝病導(dǎo)致的腹水。它不是指一種疾病,只是一種臨床癥狀,而導(dǎo)致這種癥狀的最常見的疾病就是肝硬化,因此又稱之為“肝硬化腹水”。那么“腹水”又是什么呢?“腹水”指“腹腔內(nèi)的液體”,正常人生理狀態(tài)下腹腔內(nèi)有少量的游離腹水,一般為50毫升左右,起著維持臟器間潤滑作用,而因某種疾病導(dǎo)致腹腔液體量增加,超過200ml時,即為病理性“腹水”。肝腹水是肝硬化失代償期最常見的一種比較嚴重的并發(fā)癥。

    肝硬化是慢性肝病的終末階段,常見的病因有病毒性肝炎(如乙型和丙型肝炎病毒等)、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、長期膽汁淤積、肝淤血和異常代謝性肝病等。隨著疾病的持續(xù)進展,肝細胞廣泛破壞,在此基礎(chǔ)上肝臟纖維組織彌漫性增生,形成再生結(jié)節(jié)和假小葉,肝臟彈性變小、硬度增加,失去原有的正常結(jié)構(gòu)和功能,其血液供應(yīng)系統(tǒng)也受到影響,進而產(chǎn)生一系列的臨床癥狀。肝腹水一般出現(xiàn)在肝硬化的失代償期。

    肝硬化是如何導(dǎo)致腹水的呢?首先,因為肝臟結(jié)構(gòu)、質(zhì)地的改變,導(dǎo)致肝臟血供系統(tǒng)中重要的血供——門靜脈系統(tǒng)壓力增高,醫(yī)學(xué)上稱為門靜脈高壓,繼而引起腸道血管淤血、毛細血管的通透性增加,液體被迫滲入腹腔,形成腹水。其次淋巴管受壓,導(dǎo)致淋巴回流受阻,形成腹水。另外,肝臟功能下降,合成白蛋白減少,導(dǎo)致血漿白蛋白濃度低下,血漿膠體滲透壓降低,血管內(nèi)液體進入組織間隙或漿膜腔間隙導(dǎo)致積液。此外,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和其他血管活性物質(zhì)也參與了腹水的形成過程。

    如何判斷是否出現(xiàn)了肝腹水?首先,腹脹是肝腹水最早最基本的癥狀。其次,腹痛多見,腹水性質(zhì)不同,腹痛性質(zhì)、程度不一;漏出性腹水多表現(xiàn)為全腹脹痛,若合并感染形成滲出性腹水時多表現(xiàn)為全腹或局部鈍痛 ;再次是原發(fā)病癥狀,如肝硬化腹水病人近期出現(xiàn)乏力、食欲減退、雙下肢浮腫、惡心、少尿等癥狀。臨床體格檢查可見腹部膨隆或腹壁靜脈曲張,如出現(xiàn)腹部移動性濁音(讓患者取平臥位,可以叩診從臍部向左側(cè),當(dāng)鼓音變?yōu)闈嵋簦缓笞尰颊哂覀?cè)臥位,這時候濁音的部位又變成了鼓音,從這個位置逐漸向右側(cè)叩診,當(dāng)鼓音再次變?yōu)闈嵋舻臅r候,讓患者取平臥位,這時候再次叩擊時,濁音又變成了鼓音。這說明隨著人體左右體位的移動,腹部的水分也隨之運動,表明腹腔存在有積液)陽性,提示患者腹腔積液量>1000ml。

    需要做哪些檢查來確診肝腹水?最常用的是腹部超聲檢查,簡單、無創(chuàng)傷、成本低廉,通過超聲可以明確有無腹水及腹水量,從而初步判斷來源、位置(腸間隙、下腹部等)、腹腔穿刺定位等。其次可選用腹部CT檢查、血管造影、淋巴管核素顯像、腹腔鏡檢查等。確定存在腹水后可行腹腔穿刺,抽取腹水,進一步對腹水的性質(zhì)、腹水量等進行評估。

    肝腹水的出現(xiàn)提示肝硬化進展至失代償期,病情嚴重,預(yù)后差,患者1年病死率約15%,5年病死率約44%—85%。如何治療肝腹水成為醫(yī)患共同關(guān)心的一個問題。

    一、對癥治療

    即減少腹水量。采取腹腔穿刺放腹水是較為直接的治療方式。間接的方法有使用利尿劑、輸注白蛋白,降低血管壓力,提高血漿膠體滲透壓,減少液體滲入腹腔。使用利尿劑要注意監(jiān)測血壓、腎功能、電解質(zhì),預(yù)防出現(xiàn)低血壓、腎功能損害、電解質(zhì)紊亂等副作用。

    二、針對病因治療

    我國肝腹水原發(fā)病多為乙型病毒性肝炎,故乙肝肝炎病毒相關(guān)的肝硬化積極的抗病毒治療,酒精性肝病患者要堅持戒酒,脂肪性肝病所致者注意飲食控制和運動治療,膽汁淤積所致者進行保肝和利膽治療等。

    三、基礎(chǔ)治療

    臥床休息一方面可增加肝血流量,降低肝代謝負荷,促進腹水經(jīng)隔膜的淋巴間隙重吸收;另一方面,能使腎血流量增加,改善腎灌注,消除水鈉潴留。豐富的營養(yǎng)、足夠的熱卡對疾病的恢復(fù)是必要的。具體來說,如低蛋白血癥時應(yīng)補充蛋白質(zhì)及維生素;而對于嚴重腎功能和肝功能衰竭者,蛋白質(zhì)則應(yīng)有所限制,以碳水化合物為主;對于肝性腹水,應(yīng)有足夠熱卡,每日保證熱量在2000Kcal以上,以補充碳水化合物為主,蛋白質(zhì)每天1~1.2g/kg,補充適量脂肪。肝硬化腹水患者的攝水量不一定要嚴格控制,低鈉血癥肝硬化患者要限制水的攝入,還要合理控制鈉鹽的攝入量,低脂飲食。同時避免使用有肝腎損害的藥物。

    四、手術(shù)和介入治療

    肝移植,腹水濃縮回輸或腎臟替代治療,腹腔a-引流泵或腹腔靜脈Denver分流及經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)。此為三線治療方案,用于頑固性難治性腹水的治療。

    另外,可以配合中醫(yī)藥治療,需辨證論治??偟膩碚f,應(yīng)重視對原發(fā)疾病的治療,病因治療可降低門靜脈壓力,阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化、肝硬化的進程。病情穩(wěn)定的肝腹水患者每3個月復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、甲胎蛋白及腹部超聲等,每12個月復(fù)查胃鏡以了解有無食管靜脈曲張及程度,從而對其制訂長期,甚至是終身的臨床管理方案。最后,以上所有知識,切勿斷章取義,均需在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下使用以確保您的安全。

    目前對于肝腹水的處理仍沒有萬全之策,因此重在預(yù)防。讓我們一起重視肝病的早防早治,保護好我們的肝臟。

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