吳曉寧：非酒精性脂肪性肝病需明確診斷和長程管理

本刊記者：陳詞

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吳曉寧：醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師，副教授，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心，國家消化疾病臨床醫(yī)學研究中心肝病方向的科研骨干。

中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝學組委員，北京醫(yī)學會青年委員，北京臨床流行病學會青年委員。承擔國家科技重大專項子課題、國家自然科學基金青年項目等，《中華肝臟病雜志》《Journal of Medical Virology》審稿人，《iLiver》青年編委。以第一作者或通訊組者發(fā)表SCI文章10篇，中文10余篇。

記者問：很多人現(xiàn)在都有非酒精性脂肪性肝?。ㄖ靖危瑳]什么不舒服，對生活好像也沒什么影響，是說脂肪肝本身就不是什么問題嗎？

吳曉寧教授：這種想法是錯誤的。脂肪肝本身確實是良性慢性疾病，不像急性或惡性疾病在短期內就可以出現(xiàn)多種不適癥狀甚至危及生命，但正是因為起病隱匿和無癥狀，常被患者忽略。實際上，脂肪肝在病程上可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化、肝硬化四個階段。單純性脂肪肝是肝內可見脂肪變性（范圍〉5%）但無明顯炎癥；隨著脂變范圍擴大和持續(xù)，可刺激肝內多種機制產生炎癥反應，25%-30%的單純性脂肪肝患者可發(fā)展為脂肪性肝炎，這群人中50%以上可能發(fā)展成肝纖維化/肝硬化、肝癌等終末期肝病，危及生命。脂肪肝導致的肝硬化是隱源性肝硬化的重要病因。因此，脂肪肝雖是良性疾病，但長期持續(xù)進展卻可以造成嚴重不良后果。

還有，脂肪肝常與中心性肥胖、2型糖尿病、血脂異常及代謝綜合征等并存，其與代謝的高相關性一度推動學術界建議將其更名為“代謝相關脂肪性肝病”，多種代謝紊亂同時存在可顯著增加心腦血管事件和腫瘤的發(fā)生率。脂肪肝患者還容易合并慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能減退、多囊卵巢綜合征等。因此，如果患有脂肪肝，容易同時合并其他疾病而嚴重影響壽命和生活質量。

另外，脂肪肝累及人數眾多。脂肪肝的全球患病率約為25.2%，而我國的患病率更高達29.3%，就是說平均每3個人中就有一位脂肪肝患者。美國數據顯示，近20年來脂肪肝患者患病率已經從20%增加到32%，且這一增加主要是與肥胖相關的脂肪肝。因此，從空間和時間兩個維度來說，脂肪肝已經造就了一個龐大的患者群，并且這個患者群在變得更大，病情也會變得更重。

所以無論從患者個體角度，還是從臨床醫(yī)學角度和公共衛(wèi)生學角度來說，脂肪肝都是一個特別需要重視和著力解決的大問題。

記者問：發(fā)現(xiàn)脂肪肝，但完全沒有癥狀，也需要去醫(yī)院就診嗎？

吳曉寧教授：是需要的。脂肪肝的最早診斷往往是患者在體檢或者其他原因就診時檢查腹部超聲發(fā)現(xiàn)，當腹部超聲提示肝臟呈現(xiàn)前部增強后部減弱即“亮肝”時，超聲科醫(yī)生會給出脂肪肝的診斷。但影像學診斷只是脂肪肝的臨床表現(xiàn)之一，對于造成脂肪肝的原因、危險因素、疾病嚴重程度和有無并發(fā)癥需要專科醫(yī)生進行綜合分析判斷。

從病因和危險因素來說，能量代謝過剩是引起肝內脂肪沉積最常見原因，但酒精、藥物（糖皮質激素、口服雌激素、甲氨蝶呤、胺碘酮、丙戊酸、阿司匹林、伊利康唑、噻嗪類利尿劑、環(huán)磷酰胺、他莫昔芬等）、銅代謝異常、糖代謝異常等也會導致肝臟脂肪沉積。因此，需詳細詢問病史、飲酒史、用藥史及特殊疾病情況。另外，合并轉氨酶升高的患者中，年輕患者需要排除肝豆狀核變性、血色病等遺傳代謝性疾??；伴轉肽酶升高時需要和飲酒、藥物、原發(fā)性膽汁性膽管炎等相鑒別；伴球蛋白或者免疫球蛋白升高需要和自身免疫性肝炎相鑒別；腹部超聲有不均勻脂肪肝時需和其他引起肝占位的疾病鑒別；如果臨床診斷肝硬化需要及時完善肝臟硬度、胃鏡檢查、腹部增強CT或MRI來評價肝硬化及相關并發(fā)癥的情況。多數患者在病史、實驗室檢查、影像學檢查基礎上可以診斷。如果病因診斷仍不肯定或者病情程度判斷不清楚的可考慮肝活檢。

所以，脂肪肝雖然常見但并不簡單，一旦發(fā)現(xiàn)脂肪肝，建議到醫(yī)院就診完成病情評估，并制定后續(xù)長期管理方案。

記者問：建議患者制定長程管理方案，這個方案具體指什么？

吳曉寧教授：這個長程管理方案主要是指患者生活方式的改善、維持以及必要情況下的用藥和長程監(jiān)測管理模式。脂肪肝本身是一種長期慢性疾病，在疾病早期受生活方式影響可呈進展或逆轉的雙向變化。因此，對患者來說生活方式的改善和長期維持，實現(xiàn)減重并長期維持仍被視為第一要務。患者減重可帶來生化和組織學改善以及生活質量的提高。建議患者通過調整飲食和運動，每周減0.5—1kg。有研究表明，患者減重5%可實現(xiàn)肝臟脂變減輕；減重7%-10%可改善炎癥和肝纖維化。如果6個月生活方式改善減重不理想，可考慮胃減容手術等進一步治療。

另外，醫(yī)生可能會給部分脂肪肝患者處方保肝藥幫助改善肝功能，但即使肝功能恢復正常也并不代表脂肪肝就完全好了，脂肪肝消失需要組織學證據，包括脂變程度、肝內炎癥和纖維化的消退。針對脂肪肝炎癥和纖維化，新藥研發(fā)如火如荼，患者可與醫(yī)生充分溝通，嘗試參加適合的新藥臨床試驗。而即使經過治療實現(xiàn)了脂肪肝消失的組織學證據，如果患者再次體重增加或接觸危險因素時，脂肪肝還可能反復。因此，需要根據患者情況制定個性化長程管理方案。

所以，脂肪肝診療并非一朝一夕，需要打持久戰(zhàn)，制定患者參與的個性化長程管理方案。