指腹疼痛性結(jié)節(jié)1例

趙春霞,李航

1 臨床資料

患者女,23歲,左手拇指指腹結(jié)節(jié)伴疼痛2年。2年前,患者左手拇指指腹被注射器扎傷后出現(xiàn)一皮下結(jié)節(jié),逐漸增大,伴觸痛,無(wú)破潰流血。既往史無(wú)特殊。體檢:一般情況良好,心、肺、腹部未及異常。皮膚科情況:左手拇指指腹可見(jiàn)膨出隆起(圖1a),觸診可及一個(gè)約1 cm大小皮下結(jié)節(jié),邊界清,活動(dòng)度可,質(zhì)中伴壓痛。表面皮膚無(wú)異常。輔助檢查:皮膚鏡下腫物區(qū)域顯示近圓形無(wú)結(jié)構(gòu)均勻白色區(qū)域(圖1b);局部超聲顯示:左手拇指指腹末端皮下1.5 mm處可見(jiàn)一低回聲實(shí)性結(jié)節(jié),約0.9 cm×0.4 cm大小,邊界清楚,周邊可探及低回聲包膜,Doppler于其內(nèi)未探及明顯血流,深方骨皮質(zhì)連續(xù),未見(jiàn)骨質(zhì)破壞。治療:局部浸潤(rùn)麻醉下行皮下腫物切除術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)邊界清楚的白色腫物,伴有完整包膜,表面光滑,其內(nèi)見(jiàn)大量黃白色豆腐渣樣物質(zhì)(圖1c)。術(shù)后病理示:囊腔樣結(jié)構(gòu),囊壁由復(fù)層鱗狀上皮構(gòu)成,可見(jiàn)顆粒層,腔內(nèi)見(jiàn)層疊狀角質(zhì)物(圖2)。術(shù)后組織采用凱普HPV分型檢測(cè)試劑盒行HPV雜交試驗(yàn)結(jié)果陰性。診斷:表皮樣囊腫。

圖1a 拇指遠(yuǎn)端一側(cè)指腹膨出隆起(箭頭所示);圖1b 皮膚鏡示:腫物區(qū)域?yàn)闊o(wú)結(jié)構(gòu)白色區(qū)域(浸潤(rùn)模式×20);圖1c 術(shù)中見(jiàn)邊界清楚的白色腫物,伴有光滑包膜,其內(nèi)大量黃白色豆腐渣樣物質(zhì)

2 討論

表皮樣囊腫是最常見(jiàn)的皮膚良性腫瘤之一,主要源于毛囊漏斗部,好發(fā)于頭面部、頸部和軀干[1]。表皮樣囊腫較少見(jiàn)于四肢,尤其罕見(jiàn)于肢端無(wú)毛區(qū)域。無(wú)毛皮膚發(fā)生表皮樣囊腫的機(jī)制尚不明確,迄今主要有兩種假說(shuō)。其一,表皮植入學(xué)說(shuō),富有增殖能力的表皮成分因偶然原因進(jìn)入真皮,并在其中存活,不斷增殖并產(chǎn)生角質(zhì)物。外傷如刺傷、貫穿傷,長(zhǎng)期重復(fù)負(fù)荷為可能的表皮植入途徑[2]。其二,汗管轉(zhuǎn)化學(xué)說(shuō),即掌跖的表皮樣囊腫是由該部位的汗管轉(zhuǎn)化形成。既往研究提示,HPV感染可能參與了汗管轉(zhuǎn)化形成表皮樣囊腫,主要涉及HPV60和HPV57,證據(jù)體現(xiàn)在組織病理上可觀察到胞漿嗜酸性小體、空泡結(jié)構(gòu)、角化不全及汗管結(jié)構(gòu)[3-5]。

表皮樣囊腫臨床常為單發(fā)性無(wú)癥狀性結(jié)節(jié)或腫物,伴有中央孔,部分情況下可出現(xiàn)腫大、破裂、感染等。多發(fā)的表皮樣囊腫則可能與Gardner綜合征、痣樣基底細(xì)胞癌綜合征、家族性腺瘤性息肉病、環(huán)孢素或咪喹莫特治療的并發(fā)癥等相關(guān)[1,6]。表皮樣囊腫的組織病理以囊壁為含有顆粒層的復(fù)層鱗狀上皮伴腔內(nèi)角質(zhì)物為特征。治療是非必需的,但需注意有極少數(shù)的表皮樣囊腫可惡變?yōu)榛准?xì)胞癌或鱗狀細(xì)胞癌[7-8]。手術(shù)完整切除是主要的治療方式。

本例涉及的指腹表皮樣囊腫極為少見(jiàn),但組織病理作為金標(biāo)準(zhǔn)可以確診。前述無(wú)毛區(qū)域表皮囊腫的發(fā)病可能與HPV感染相關(guān)的汗管轉(zhuǎn)化相關(guān),肢端作為HPV感染的好發(fā)部位,需要考慮此發(fā)病機(jī)制,然而本例患者的組織病理表現(xiàn)中未見(jiàn)明顯胞漿嗜酸性小體、空泡結(jié)構(gòu)及角化不全等HPV感染征象,且術(shù)后組織常見(jiàn)HPV雜交試驗(yàn)陰性。結(jié)合患者的外傷史,目前更傾向另外一種發(fā)病機(jī)制,即外傷性表皮植入。但確切的發(fā)病機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。本病例給臨床實(shí)踐最大的啟示是表皮樣囊腫應(yīng)納入肢端痛性結(jié)節(jié)的鑒別診斷之中。對(duì)于發(fā)生于肢端的痛性結(jié)節(jié),常見(jiàn)鑒別診斷包括血管球瘤、血管瘤、化膿性肉芽腫、異物肉芽腫、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤等。但肢端作為外傷及HPV感染的好發(fā)部位,為表皮樣囊腫的發(fā)生提供了可能性。詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查及組織病理檢查可為明確診斷提供依據(jù)。