黃柳向辨治功能性便秘臨證經(jīng)驗(yàn)

周蓉 黃柳向

【摘 要】 黃柳向教授認(rèn)為功能性便秘的病位在大腸，與脾（胃）肝肺腎相關(guān)，主要病因有年老體弱、勞倦久病、飲食不節(jié)和情志失調(diào)，以“虛、熱、濕、郁”為基本病機(jī)，脾胃虛弱為本，燥熱、濕熱、氣滯為標(biāo)，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司。臨床辨證可分虛實(shí)兩端，重視臟腑辨證，以脾虛失運(yùn)證、腸道熱結(jié)證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、肝郁脾虛證最為多見，治以益氣健脾助運(yùn)、泄熱通腑潤腸、健脾利濕通便、疏肝健脾理氣，并注重指導(dǎo)患者進(jìn)行生活調(diào)護(hù)。

【關(guān)鍵詞】 功能性便秘；臟腑辨證；臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R256.35? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? ? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）08-0080-04

Abstract：According to Professor Huang Liuxiang， the disease of functional constipation is located in the large intestine， related to spleen （stomach）， liver， lung and kidney.The main etiology is old age and infirmity， fatigue and chronic illness， irregular diet and mood disorders. The basic pathogenesis was “deficiency， heat， dampness and depression”， spleen and stomach weakness was the basis， and dry heat， damp heat and Qi stagnation as the standard， leading to the conduction dysfunction of the large intestine.Clinical dialectics can be divided into deficiency and reality， emphasizing the dialectics of Zang-Fu Organs， with the syndrome of loss of transport of spleen deficiency， intestinal heat knot， dampness-heat accumulation， liver depression and spleen deficiency syndrome being the most common.Treatment should be based on invigorating Qi and invigorating spleen to help transport， draining heat to replenish Fu organs and moisten intestines， invigorating spleen to relieve constipation， regulating liver and spleen to regulate Qi， and paying attention to guiding patients to carry out life care.

Key words：Functional Constipation; Zang-Fu Organ Syndrome Differentiation; Clinical Experience

功能性便秘 （functional constipation， FC）是指每周自主排便少于3次，主要表現(xiàn)為大便次數(shù)減少、糞便干硬、排便困難或排便不暢，可伴有腹痛、腹脹，并除外藥物引起或器質(zhì)性病變的功能性胃腸疾?。?］。有調(diào)查研究稱［2］，在我國普通人群中，F(xiàn)C患病率約為8.2%，老年人群（18.1%）和兒童人群（18.8%）患病率更高，在女性中比例較高。西醫(yī)認(rèn)為FC的發(fā)病機(jī)制主要與胃腸道動(dòng)力不足、腸道菌群紊亂［3］、神經(jīng)系統(tǒng)、心理等因素有關(guān)。目前臨床上常通過改善生活方式、瀉藥、促動(dòng)力藥、灌腸藥、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境［4］等方法來達(dá)到治療目標(biāo)——緩解臨床癥狀，恢復(fù)胃腸道動(dòng)力和排便功能［5］，雖然短期內(nèi)癥狀可明顯改善，但長期治療效果不佳，不良反應(yīng)較多［6］，長期服用藥物容易產(chǎn)生依賴性，停藥后癥狀容易反復(fù)，而中醫(yī)藥治療FC有其獨(dú)特的優(yōu)勢，不僅可改善患者臨床癥狀［7］，且可根據(jù)患者癥狀及舌脈進(jìn)行辨證論治，治病求本，標(biāo)本兼治，降低復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)［8-9］。

黃柳向教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床及科研工作20余年，具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，尤擅長于消化系統(tǒng)疾病的診治，對(duì)功能性便秘有著豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨診，現(xiàn)將黃柳向教授對(duì)功能性便秘診治經(jīng)驗(yàn)分析總結(jié)，并附病案一則，分享如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，功能性便秘屬于“便秘”“大便難”“脾約”“秘結(jié)”等范疇［10］。黃柳向教授認(rèn)為其主要病因有年老體弱、勞倦久病、飲食不節(jié)和情志失調(diào)；本病的病位主要在大腸，與脾（胃）、肝、肺、腎等臟腑密切相關(guān)。朱秉宜［11］認(rèn)為“魄門亦為五臟使”，臨床上常從肝、脾、肺、腎、心五臟入手整體調(diào)理老年性便秘。久病年老體虛，脾虛失運(yùn)，無力推動(dòng)大腸運(yùn)化糟粕，使大腸內(nèi)糟粕不得下行，大腸傳導(dǎo)失司，導(dǎo)致無力排便；氣血津液不足，腸道失去濡潤，則大便秘結(jié)難解；飲食不節(jié)，濕熱壅滯胃腸，壅塞不通，化火傷津，腑氣不通 甚則津液不行，導(dǎo)致大便不通；情志不舒，憂慮郁思過度，常導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，腸腑氣機(jī)升降功能失調(diào)，導(dǎo)致胃腸不能降濁，導(dǎo)致大便不能通降下行；肺與大腸相表里，感受外邪，肺失宣肅，大腸肅降不能，亦可引起腸道傳導(dǎo)失常，引起便秘。綜上所述，黃柳向教授認(rèn)為FC以“虛、熱、濕、郁”為基本病機(jī)，脾胃虛弱為本，燥熱、濕熱、氣滯為標(biāo)，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，出現(xiàn)便秘。臨床辨證重視臟腑辨證，首先應(yīng)先分虛實(shí)，虛證包括脾虛失運(yùn)、腎陽虧損、氣血不足、津虧腸燥，實(shí)證可分為腸道熱結(jié)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁脾虛等證。而臨床上以脾虛失運(yùn)證、腸道熱結(jié)證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證和肝郁脾虛證最為多見。

2 辨證論治特點(diǎn)

2.1 虛秘 黃柳向教授認(rèn)為虛秘可分為脾虛失運(yùn)證、腎陽虧損證、氣血不足證和津虧腸燥證四個(gè)證型，其中臨床上以脾虛失運(yùn)證最為多見。對(duì)于虛證便秘，臨床上常從“塞因塞用”理論出發(fā)［12］，用補(bǔ)益的藥物來治療虛秘，正如《溫病條辨》“補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用”，即是“以補(bǔ)開塞，塞因塞用”之法的典型體現(xiàn)。

脾虛失運(yùn)證常見于老年體弱及久病體虛患者，年老久病體虛或飲食、情志失調(diào)導(dǎo)致脾氣耗傷［13］，脾虛失運(yùn)，氣血運(yùn)行無力，腸道傳導(dǎo)不利，產(chǎn)生便秘。常證見大便次數(shù)減少，糞質(zhì)不硬，雖有便意，但無力排便；伴有短氣，乏力，神疲懶言，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈弱等脾氣虛的癥狀；黃柳向教授認(rèn)為對(duì)于脾虛失運(yùn)證患者，應(yīng)以補(bǔ)中益氣，健脾助運(yùn)為治法，臨床選方常用香砂六君子湯、補(bǔ)中益氣湯加減。兼有腎陽虛者加可用肉蓯蓉、熟地黃等溫腎潤腸；兼有血虛者可加當(dāng)歸、白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血；兼有津虧者可加麥冬、玄參、生地黃滋陰增液；腹脹者可加枳實(shí)、木香行氣除脹；納差者可加雞內(nèi)金、炒麥芽開胃消食；并且常配合我院自制穴位貼敷局部貼于神闕、天樞、關(guān)元等穴，穴位貼敷用于FC可調(diào)理臟腑陰陽，助糟粕排出［14］。

2.2 實(shí)秘

2.2.1 腸道熱結(jié)證——“熱秘” “大腸主津”，素體陽盛、過食辛辣，化火傷津，腸道干澀；或熱病之后導(dǎo)致胃腸積熱；或肝火、心火旺盛，灼傷肺津，使大腸津液虧少，導(dǎo)致大便干結(jié)難解［15］。臨床常見“痞、滿、燥、實(shí)”之象，證見大便干硬，甚者狀如羊屎，伴腹痛腹脹，心煩身熱，小便短赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈滑數(shù)等熱象。黃柳向教授認(rèn)為腸道熱結(jié)證患者，治療上應(yīng)以泄熱通腑潤腸為治法，臨床選方常用麻子仁丸、小承氣湯加減。兼有腸燥津虧可合用增液湯，以滋陰增液，增水行舟；兼有咳嗽、咳痰，肺氣不宣者，常加紫菀、杏仁、瓜蔞子宣肺降濁、滑腸通便；兼有心煩失眠、口干口苦者可加用百合、生地黃、梔子滋陰清熱除煩。黃柳向教授認(rèn)為大黃瀉下之力峻猛，臨證用藥應(yīng)注意掌握劑量，防止過量損傷正氣，對(duì)于難以把控者，可以虎杖易之。

2.2.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證——“濕秘” 《素問·至真要大論》最早提到：“濕淫所勝……大便難。”脾喜燥而惡濕，濕邪內(nèi)生或外襲，喜食肥甘厚味、南方氣候濕熱，導(dǎo)致濕濁內(nèi)困脾胃，影響脾胃氣機(jī)升降，清陽不升，濁氣不降，留滯腸腑，導(dǎo)致大便黏膩穢濁，排便澀滯［16］。臨床多表現(xiàn)為大便難解，黏膩不暢，臭穢難聞，常伴有里急后重，腸鳴，口干口苦，身體困重，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)等濕熱之像。黃柳向教授認(rèn)為對(duì)于濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的患者，應(yīng)以健脾利濕，瀉熱通便為治法，臨床選方常用大柴胡湯加減。熱結(jié)重者合用小承氣湯下氣通腑；濕甚者加茯苓、澤瀉健脾滲濕；熱甚者加梔子、地榆清熱潤腸；兼有口干口苦、心煩者加黃芩、梔子、生地黃清熱除煩；兼惡心嘔吐者加竹茹清熱化痰、除煩止嘔；兼有血瘀者加牡丹皮、赤芍、桃仁清熱活血化瘀。

2.2.3 肝郁脾虛證——“氣秘” 便秘肝郁脾虛證即通常所稱的“氣秘”［17］。情志不舒，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，木旺克土，導(dǎo)致脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，不能及時(shí)升清降濁，導(dǎo)致糟粕秘結(jié)不通；脾胃素虛，土虛木乘，氣機(jī)升降失常，大腸傳導(dǎo)失司，導(dǎo)致腑氣不通［18］。臨床證見排便不爽，大便先干后稀，腹痛腹脹，伴胸脅痞滿，噯氣、矢氣等肝郁氣滯之證，舌質(zhì)紅，舌苔薄，脈弦。黃柳向教授認(rèn)為對(duì)于肝郁脾虛證患者，應(yīng)以疏肝健脾，理氣通腑為治法，臨床選方常用柴胡桂枝干姜湯加減。偏于氣滯可加木香、檳榔行氣破結(jié)導(dǎo)滯；偏于脾虛者可合枳術(shù)丸健脾消痞；腹脹者加枳實(shí)、厚樸行氣除脹；腹痛者加用芍藥、甘草緩急止痛；矢氣噯氣者加檳榔、厚樸下氣通腑；焦慮易怒者可加郁金、柴胡疏肝解郁；失眠多夢(mèng)者可加用酸棗仁、合歡皮養(yǎng)心安神。

2.3 提壺揭蓋法 提壺揭蓋是指用輕清宣肺之品，宣上通下，引邪外出，而治療下焦壅塞之病的方法［19］。肺與大腸相表里，大腸傳導(dǎo)功能有賴于肺氣的宣發(fā)肅降，肺氣肅降能助大腸降濁；若肺失肅降，大腸傳導(dǎo)失司，亦可導(dǎo)致便秘。黃柳向教授認(rèn)為治療上可加入紫菀、苦杏仁、瓜蔞子之類宣降肺氣，通導(dǎo)大便。紫菀性溫，味辛苦，入肺經(jīng)，潤肺下氣，消痰止咳?？嘈尤市詼兀犊?，入肺與大腸經(jīng)，降氣止咳平喘，潤腸通便。瓜蔞子性寒，味甘，入肺、胃、大腸經(jīng)，潤肺化痰，滑腸通便。以上三藥兼入肺經(jīng)，合用可使上焦肺氣宣暢，助下焦腸腑通降，是為“提壺揭蓋”之用。臨床上對(duì)于兼有咳嗽、咳痰等肺氣不宣癥狀的老年性便秘患者，常采用提壺揭蓋的方法治療，往往療效更佳［20］，可在潤腸通便的基礎(chǔ)上加用紫菀、杏仁、瓜蔞子、牛蒡子、桔梗、桑葉、枇杷葉、紫蘇子等開宣肺氣之品［21-22］。

2.4 重視整體調(diào)護(hù) 在臨床診療過程中，黃柳向教授重視指導(dǎo)FC患者進(jìn)行生活調(diào)護(hù)，其認(rèn)為生活飲食干預(yù)是治療FC的重要保障。首先生活飲食調(diào)護(hù)是基礎(chǔ)。多飲水，便秘患者每日飲水量應(yīng)達(dá)2000 mL，少食辛辣油膩之物，多食富含纖維的蔬菜、水果等；其次保持心情舒暢是關(guān)鍵。避免肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾胃；伴有明顯心理障礙的便秘患者可適當(dāng)使用抗焦慮藥物緩解癥狀［23］；最后養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。排除外界干擾，集中注意力，定時(shí)排便，飯后摩腹，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)?！吧瞎ぶ挝床　?，醫(yī)者不僅依靠藥物治病，更重要的是做到未病先防，適當(dāng)?shù)恼{(diào)攝飲食、疏導(dǎo)情志、調(diào)理體質(zhì)、針灸推拿等對(duì)慢性便秘的康復(fù)指導(dǎo)作用在臨床上愈加重要［24］。

3 案例舉隅

患者申某，女，42歲，2021年8月31日初診。主訴：便秘伴腹部脹痛2年余?，F(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)大便難解，偶成羊屎粒狀，3～5天/次，伴上腹部脹滿，偶有腹部隱痛，既往于外院就診，先后予以柴胡疏肝散加減、復(fù)方嗜酸乳桿菌片，癥狀稍緩解，但飲食不慎易反復(fù)。半月前患者因飲食不節(jié)出現(xiàn)大便黏膩難解，3～5天/次，肛塞開塞露則每日可解大便，伴有上腹部脹滿、口干口苦等不適，小便正常，納可，夜寐安。既往結(jié)直腸炎、結(jié)腸息肉病史。查體：腹部平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，腸鳴音2～3/分。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦左細(xì)。西醫(yī)診斷：功能性便秘。中醫(yī)診斷：便秘（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）。治法：健脾利濕，泄熱通便。予以大柴胡湯加減，方藥組成：醋柴胡10 g，黃芩10 g，白芍30 g，麩炒枳實(shí)10 g，法半夏10 g，火麻仁10 g，姜厚樸10 g，木香5 g，炒檳榔10 g，麩炒烏藥10 g，虎杖10 g，豆蔻（后下）3 g，當(dāng)歸10 g，炒雞內(nèi)金10 g，麩炒蒼術(shù)10 g。共10劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。另予多庫酯鈉片劑（湖南華納大藥廠股份有限公司，批號(hào)：H20080620。規(guī)格：0.1 g×12片）3盒，每天1次，每次3片。并囑患者多飲水，忌辛辣肥甘厚味，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

二診：2022年2月7日，患者訴服藥后癥狀明顯緩解，未見復(fù)發(fā)，后未予重視，除夕前后因飲食不節(jié)再次出現(xiàn)大便難解，3～4天/次，先干后稀，伴口干口苦，腹脹無腹痛，近期有受涼感冒，處于經(jīng)期，有輕微痛經(jīng)。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦。因患者處于經(jīng)期，且近期有受涼感冒，故處方如下：醋柴胡10 g，黃芩10 g，白芍30 g，麩炒枳實(shí)10 g，煅牡蠣15 g，干姜3 g，白術(shù)30 g，桂枝5 g，天花粉10 g，姜厚樸10 g，鹽澤瀉10 g，茯苓10 g，虎杖10 g，當(dāng)歸10 g，炒雞內(nèi)金10 g，炙甘草6 g。共7劑，每日1劑。水煎服，早晚溫服。并囑患者多飲水，忌辛辣肥甘厚味，注意保暖，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，7日后復(fù)診。

三診：2022年3月2日，患者訴便秘較前改善，現(xiàn)大便1～2天/次，黏膩不暢，伴有上腹部脹滿，稍有口干口苦，納欠佳。舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈弦。處方如下：醋柴胡10 g，黃芩10 g，白芍30 g，麩炒枳實(shí)10 g，法半夏10 g，白術(shù)30 g，虎杖10 g，生地黃15 g，當(dāng)歸10 g，炒梔子10 g，姜厚樸10 g，木香6 g，炒檳榔10 g，炒火麻仁15 g，炒五谷蟲10 g，炒雞內(nèi)金10 g。共10劑。每日1劑，水煎服，早晚溫服。并囑患者多飲水，忌辛辣肥甘厚味，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

按語：患者平素喜食辛辣油膩肥甘之品，濕濁內(nèi)生，損傷脾胃，導(dǎo)致脾虛，日久易生濕化熱，脾虛不能健運(yùn)，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，腹部脹滿，大便黏膩難解，口干口苦、舌苔黃膩，可辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)兼有氣滯證。治療上以健脾燥濕，泄熱通便為主，佐以行氣潤腸之法。方用大柴胡湯合四磨湯加減。大柴胡湯內(nèi)瀉熱結(jié)，患者脈細(xì)，以防大黃瀉下之力峻猛耗傷正氣，故以虎杖易之瀉下通便，去大棗黏膩以礙濕行；合用四磨湯（木香、檳榔、枳殼、烏藥）行氣降逆止痛；加厚樸下氣除滿；蒼術(shù)、豆蔻健脾燥濕行氣；當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸；麻子仁潤腸通便；雞內(nèi)金健脾消食?；颊叽蟊汶y解，偶成羊屎粒狀，故配合多庫酯鈉片劑軟化大便，多庫酯鈉可促進(jìn)腸道內(nèi)水分與脂肪類物質(zhì)緊密結(jié)合浸入糞便，從而改變大便的性狀，幫助患者排便［25］。二診時(shí)，患者大便先干后稀，處于經(jīng)期，且近期受涼感冒，辨證為肝郁脾虛證，予以柴胡桂枝干姜湯加減疏肝健脾，兼解表，加茯苓、澤瀉、白術(shù)健脾利濕；枳實(shí)、厚樸行氣散痞除滿；當(dāng)歸、虎杖潤腸通便；白芍?jǐn)筷幦岣?，防諸藥過燥傷陰。三診時(shí)，患者大便仍黏膩難解，伴有腹脹，繼一診方去豆蔻、烏藥、蒼術(shù)，加白術(shù)、生地黃、梔子、五谷蟲?；颊呱噘|(zhì)偏紅，熱象偏重，去蒼術(shù)、豆蔻，加生地黃、梔子加強(qiáng)清熱之功；并且患者食納欠佳，故加五谷蟲清熱消滯；加用大劑量白術(shù)配伍枳實(shí)運(yùn)脾通便，治療便秘療效更佳［26］。

4 結(jié)語

FC是一種消化道系統(tǒng)常見的慢性功能性胃腸疾病，其發(fā)病率高，嚴(yán)重者會(huì)影響患者的心理健康和生活質(zhì)量，西醫(yī)治療本病易復(fù)發(fā)，而中醫(yī)藥治療能改善癥狀，提高生活質(zhì)量［27］。黃柳向教授認(rèn)為治療便秘應(yīng)重視臟腑辨證，從調(diào)理臟腑出發(fā)，不獨(dú)治大腸，多采用益氣健脾助運(yùn)、泄熱通腑潤腸、健脾利濕通便、疏肝健脾理氣之法，以獲取滿意療效。同時(shí)也注重對(duì)患者的日常生活調(diào)護(hù)作出指導(dǎo)，重視整體觀念，未病先防，治病求本，標(biāo)本兼治。

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（收稿日期：2022-07-22 編輯：杜玲玉珊）