抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎合并髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體相關疾病一例

陳偉 曹菁菁 于翠玉 劉衛(wèi)國

1 病例報告患者男,39歲。因“左眼視物不清1年余,言行異常、口齒不清5 d”于2021-1-26入院。2019年11月出現(xiàn)左眼視物模糊,伴視野缺損、視物白茫,遂就診當?shù)蒯t(yī)院,完善顱腦MRI檢查提示左側胼胝體白質病變,脫髓鞘可能。行抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein,MOG)抗體及血清抗水通道蛋白-4(AQP4)抗體檢測均陰性。診斷“脫髓鞘性腦病”。給予激素治療(具體不詳)后癥狀完全消失出院。5 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)傻笑,第2天晨起出現(xiàn)言語不清,重復言語,大喊大叫等,持續(xù)約1～2 h,并有四肢發(fā)作性抖動,1 d內(nèi)發(fā)作多次。遂就診于作者醫(yī)院急診,以“自身免疫性腦炎?”收入院。既往史無特殊,否認有家族遺傳病史、家族腫瘤病史。入院查體:內(nèi)科查體無明顯異常;意識清楚,精神差,記憶力、定向力及計算力檢查不能合作;雙側瞳孔等大等圓,直徑3 mm,直接及間接對光反射靈敏,各向眼動充分,眼震(-),視力視野檢查不合作;雙側額紋對稱,懸雍垂居中,咽反射存在,伸舌居中;四肢肌力5級,肌張力正常;雙下肢腱反射活躍,病理征陰性;指鼻試驗及跟膝脛試驗不配合,腦膜刺激征陰性。血常規(guī)檢查:白細胞計數(shù) 10.16×109/L,中性粒細胞76.0%。腦脊液(CSF)檢查:壓力20 mmH2O(1 mmH2O=9.8 Pa),免疫球蛋白G及白蛋白正常,葡萄糖5.57 mmol/L,蛋白0.46 g/L,有核細胞計數(shù)81×106個/L,CSF自身免疫性腦炎12項檢測結果顯示抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)抗體1∶100,中樞脫髓鞘6項檢測顯示抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白(MOG)抗體1∶10。血清自身免疫性腦炎12項檢測結果顯示抗NMDAR抗體1∶100。甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒(甲型、乙型、丙型、丁型、戊型)、HIV、梅毒檢測結果正常,腎功能、甲狀腺功能、腫瘤標記物以及尿便常規(guī)檢測結果正常。頭顱MRI平掃及增強掃描(2019-12-27)可見左側胼胝體片狀長T1、長T2信號,T1增強掃描后未見異常強化灶,擴散加權成像掃描未見異常信號(圖1)。2021-1-28復查頭顱MRI平掃未見明顯異常(圖2)。結合臨床表現(xiàn)、影像學特征、血清及腦脊液相關抗體檢查結果,診斷為抗NMDAR腦炎合并MOG抗體相關疾病(MOG-IgG associated disorders,MOGAD)。給予患者免疫球蛋白靜脈滴注〔0.4 mg/(kg·d),×5 d〕和甲強龍沖擊治療。甲強龍起始劑量500 mg,每6 d減半,減至120 mg時維持6 d,改為口服醋酸潑尼松片(60 mg,1次/d)并聯(lián)合口服嗎替麥考酚酯(早晚各0.5 g)治療。給予口服奧卡西平(300 mg,2次/d)控制肌陣攣發(fā)作,奧氮平控制精神癥狀。患者精神癥狀大約在治療2周左右改善,同時肌陣攣癥狀逐步消失。經(jīng)28 d治療患者出院,出院時患者交流順暢,無異常行為,認知功能正常,肢體活動無障礙。出院后6個月隨訪,患者未再出現(xiàn)精神行為異常,無肌陣攣發(fā)作。復查抗NMDAR抗體水平為1∶10。

A:T1像顯示左側胼胝體片狀長T1信號;B:T2像顯示左側胼胝體片狀長T2信號;C:擴散加權成像掃描未見異常信號;D:T1增強掃描未見異常強化灶

注:A:T1像;B:T2像

2 討論自身免疫性腦炎是一類由自身免疫機制介導的腦炎,抗NMDAR抗體腦炎是其中最常見類型,主要癥狀表現(xiàn)為精神行為異常、記憶障礙、癲癇發(fā)作等。目前研究認為自身免疫性腦炎多為單一抗體致病,該例患者抗NMDAR抗體和MOG抗體均陽性。MOG是中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病中重要的自身免疫抗體和細胞免疫反應的靶點,近年來學者將MOGAD作為一種獨立疾病譜[1],患者常見臨床表現(xiàn)為一側或雙側起病的視神經(jīng)炎,?？衫奂把劭艚Y締組織,其他癥狀包括脊髓炎、急性播散性腦脊髓膜炎、腦干腦炎等。該例患者初次發(fā)病以單側視神經(jīng)炎為主要表現(xiàn),并伴有腦白質脫髓鞘表現(xiàn),對免疫治療反應良好。患者首次發(fā)病時MOG抗體檢測陰性,第2次入院后復查MOG抗體陽性,推測患者初次發(fā)病很可能與MOG抗體相關。目前有關MOGAD與抗NMDAR腦炎協(xié)同發(fā)病的機制尚不完全清楚。有研究顯示,自身免疫性腦炎患者在免疫抑制劑減量甚至中止免疫治療時,其自身免疫系統(tǒng)在修復過程中可能誘導多種致病抗體[2]。該例患者即是在結束第一次免疫治療后不久再次出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。多抗體疊加陽性的自身免疫性腦炎患者臨床表現(xiàn)較為復雜,既可以同時出現(xiàn)不同抗體致病的特征表現(xiàn),也可以在相當長的時間內(nèi)先后發(fā)病。Rojc等[3]報道的1例抗NMDAR腦炎合并MOGAD患者兩種癥狀相隔長達13年。該例患者出現(xiàn)抗NMDAR腦炎癥狀的時間與出現(xiàn)視神經(jīng)炎的間隔長達14個月。

綜上所述,臨床中抗NMDAR腦炎合并MOGAD的患者雖較少見,但兩者可能存在共同的免疫致病機制,應注意擴大可疑患者的抗體篩查范圍。此類患者接受免疫治療后大多數(shù)預后良好,但較單一抗體致病的自身免疫性腦炎需適當延長免疫治療時間,以預防病程復發(fā)。