腦白質(zhì)高信號與多系統(tǒng)萎縮臨床癥狀的相關(guān)性

王垚 李楠楠 任珊 陳路 康盛華 冉維正 張新寧 趙迪 陳志剛

多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy,MSA)是一種成年發(fā)病的持續(xù)進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行病,其臨床特征表現(xiàn)為帕金森樣癥狀、共濟(jì)失調(diào)及自主神經(jīng)功能障礙[1]。腦白質(zhì)高信號(white matter hypertensity,WMH)是一種與年齡相關(guān)的腦小血管病,其患病率隨年齡的增加而增加[2]。目前WMH被認(rèn)為是導(dǎo)致老年人認(rèn)知損傷、尿失禁和步態(tài)障礙的重要因素[3]。近年來亦有研究證實(shí)MSA可合并WMH[4-6]。目前有關(guān)WMH與MSA臨床癥狀是否存在相關(guān)性尚不明確。本研究通過探討不同程度WMH與MSA患者運(yùn)動癥狀及非運(yùn)動癥狀的相關(guān)性,旨在為MSA的臨床評估及診療提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性收集2017年1月至2021年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院門診及住院的合并WMH的MSA患者85例,其中男51例,女34例。根據(jù)Fazekas量表評分,輕度WMH 56例、中重度WMH 29例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合中國MSA診斷專家共識[7];頭顱核磁證實(shí)患者存在WMH。排除標(biāo)準(zhǔn):其他不典型帕金森綜合征和繼發(fā)性帕金森綜合征;頭部外傷史;其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙、步態(tài)異常以及尿失禁;伴有嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病等。所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書,本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 方法收集受試者一般人口學(xué)信息、臨床特征以及輔助檢查結(jié)果等。采用Hoehn-Yahr(H-Y)分級、統(tǒng)一多系統(tǒng)萎縮評估量表(UMSARS)評估運(yùn)動癥狀;采用蒙特利爾認(rèn)知量表(MoCA)評定認(rèn)知功能;采用非運(yùn)動癥狀量表(NMSS)評估患者非運(yùn)動癥狀。收集患者就診前后3個月內(nèi)頭顱MRI檢查結(jié)果,采用半定量視覺量表(即Fazekas量表)評分評估WMH嚴(yán)重程度。該量表總分為 0～6分,包括兩部分:(1)腦室旁WMH(0～3分):0分為無病變,1分為帽狀或細(xì)鉛筆狀病變,2分為病變呈光滑“光暈狀”,3分為病變呈不規(guī)則向深部延伸;(2)深部WMH(0～3分):0分為無病變;1分為點(diǎn)狀病灶;2分為病灶有融合趨勢;3分為病灶大片狀融合。根據(jù)Fazekas量表總分將WMH嚴(yán)重程度分為輕度(0～2分)、中度(3～4分)和重度 (5～6分)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩均數(shù)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,兩組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn);計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)(當(dāng)n≥40,且理論值T在1≤T≤5時,采用校正卡方檢驗(yàn);當(dāng)n<40,或理論值T<1時,采用Fisher精確概率法);WMH嚴(yán)重程度與臨床特征的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析;采用多元線性回歸分析MoCA、NMSS與WMH嚴(yán)重程度的關(guān)系。取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 輕度和中重度WMH患者臨床資料比較與輕度WMH組患者比較,中重度WMH患者M(jìn)SA起病年齡、NMSS評分更高,MoCA評分低(均P<0.05),而兩組患者間性別構(gòu)成、糖尿病、心臟病、卒中史等余臨床資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。具體結(jié)果見表1。

表1 兩組MSA合并WMH患者臨床資料比較

2.2 多元線性回歸分析未校正任何混雜因素(模型1)、校正病程后(模型2)以及校正病程、年齡、性別、糖尿病、心臟病、卒中史、吸煙史、飲酒史(模型3)后,WMH嚴(yán)重程度對MoCA評分均有負(fù)向影響,并且有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。未校正任何混雜因素(模型1)時,WMH嚴(yán)重程度對NMSS評分有負(fù)向影響,并且有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),而校正病程后(模型2)及校正病程、年齡、性別、糖尿病、心臟病、卒中史、吸煙史、飲酒史(模型3)后,WMH嚴(yán)重程度對NMSS評分的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

表2 MSA合并WMH患者WMH嚴(yán)重程度與MoCA和NMSS的多元線性回歸分析結(jié)果

2.3 Spearman相關(guān)性分析MSA合并WMH患者WMH嚴(yán)重程度與NMSS子項(xiàng)中的心血管相關(guān)癥狀(包括跌倒)、睡眠/疲乏、排尿障礙以及性功能障礙存在顯著相關(guān)性(P<0.05),而與NMSS子項(xiàng)中的情緒/認(rèn)知、視/幻覺、注意力/記憶力、胃腸癥狀以及其他評分無相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)果見表3。

表3 MSA合并WMH患者WMH嚴(yán)重程度與NMSS的Spearman相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

MSA是一種預(yù)后不佳的α突觸核蛋白病,其步態(tài)障礙等運(yùn)動癥狀及頭暈、疲乏、排尿障礙等非運(yùn)動癥狀嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[8]。而WMH作為一種年齡相關(guān)性的腦小血管病,亦可存在步態(tài)障礙、頭暈、排尿障礙等癥狀,與MSA的臨床癥狀重疊。近年來越來越多研究顯示W(wǎng)MH與MSA可共病存在,但WMH對MSA臨床癥狀的影響尚不完全清楚[5]。因此,探索WMH對于MSA各臨床癥狀的影響可能會從腦小血管病方面為MSA的治療找到新的干預(yù)思路。

本研究結(jié)果顯示,與合并輕度WMH的MSA患者相比,合并中重度WMH者年齡更大,NMSS評分更高,MoCA評分更低,而UMSARS評分以及排尿功能障礙癥狀未見兩組間存在統(tǒng)計學(xué)差異;多元線性回歸分析結(jié)果顯示,在校正年齡、病程、卒中史、高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙、飲酒史后,WMH對MoCA有負(fù)向影響,而對NMSS總評分無統(tǒng)計學(xué)影響;Spearman相關(guān)性分析顯示NMSS子項(xiàng)中心血管癥狀、睡眠/疲乏以及情緒/認(rèn)知子項(xiàng)分?jǐn)?shù)均與WMH嚴(yán)重程度有相關(guān)性。

2022年運(yùn)動障礙協(xié)會(MDS)提出的MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]中將發(fā)病3年內(nèi)出現(xiàn)癡呆作為MSA診斷的排除標(biāo)準(zhǔn),但近年來有研究顯示MSA患者可表現(xiàn)為一定程度的認(rèn)知障礙。Stankovic等[10]研究發(fā)現(xiàn)MSA患者的執(zhí)行功能、記憶力、視空間能力顯著下降。冉維正等[11]對199例MSA患者進(jìn)行認(rèn)知評估,結(jié)果也證實(shí)了MSA患者可出現(xiàn)視空間與執(zhí)行和延遲回憶能力的下降。目前MSA患者認(rèn)知障礙病理機(jī)制尚未完全明確,Hatakeyama等[12]通過簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)以及額葉功能測試(FAB)對59例MSA患者進(jìn)行認(rèn)知功能評價后發(fā)現(xiàn)患者的額葉功能與白質(zhì)改變存在相關(guān)性。Kim等[13]采用3T頭顱核磁影像及MMSE評分對152例MSA患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),15%的患者符合DSM-Ⅳ癡呆標(biāo)準(zhǔn),提示MSA的認(rèn)知損傷與WMH可能有關(guān)。本研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)。然而,認(rèn)知障礙是否會影響MSA患者的生存期尚存爭議。一項(xiàng)小樣本[14]研究結(jié)果顯示癡呆及癡呆病程并不影響MSA患者的生存時間。因此,有關(guān)WMH與MSA認(rèn)知障礙的確切關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。

膀胱過度活動綜合征(OAB),尤其是急迫性尿失禁是MSA常見的非運(yùn)動臨床癥狀。Kirby等[15]通過尿動力檢查發(fā)現(xiàn)MSA患者在膀胱充盈時不會出現(xiàn)抑制性收縮,并提出其機(jī)制可能與黑質(zhì)紋狀體的功能下降有關(guān)。腦小血管病患者同樣會出現(xiàn)尿失禁等排尿癥狀,Sakakibara等[16]研究發(fā)現(xiàn)腦小血管病患者中膀胱充盈期會出現(xiàn)逼尿肌自發(fā)性不隨意收縮現(xiàn)象,此后“血管性排尿障礙”“血管性尿失禁”的概念逐漸被接受。血管性排尿障礙主要涉及額葉皮層環(huán)路、中扣帶回環(huán)路以及皮層下環(huán)路,分別負(fù)責(zé)排尿控制、環(huán)境感知、運(yùn)動反射等不同功能[17]。目前MSA合并WMH的排尿障礙機(jī)制尚未明確。本研究結(jié)果顯示MSA患者WMH嚴(yán)重程度與排尿癥狀無相關(guān)性,其可能的原因在于排尿障礙不僅和WMH的損傷嚴(yán)重程度有關(guān),也與WMH的病變位置有關(guān)。Clarkson等[18]結(jié)合彌散張量成像(DTI)技術(shù)評估60例存在急迫性尿失禁的社區(qū)老年女性的排尿功能后發(fā)現(xiàn),急迫性尿失禁患者的上縱束和扣帶回的WMH負(fù)擔(dān)高于健康對照組。Kuchel等[19]通過DTI技術(shù)評估社區(qū)老年人發(fā)現(xiàn)只有部分的額葉白質(zhì)纖維束(右側(cè)額下回、前放射冠和額枕上束)參與到尿失禁的病理過程。因而合并WMH的MSA患者的排尿功能障礙可能是多個病理機(jī)制共同作用的結(jié)果。

MSA患者NMSS評分與患者的生活質(zhì)量存在相關(guān)性[20],因而深入研究患者非運(yùn)動癥狀的特征對改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義。本研究通過相關(guān)性分析以及多元線性回歸發(fā)現(xiàn),MSA患者的NMSS評分與WMH的嚴(yán)重程度相關(guān),提示在評估MSA患者的非運(yùn)動癥狀時也需要關(guān)注腦白質(zhì)損傷對癥狀的影響。Zhang等[21]研究結(jié)果顯示62.0%的MSA患者存在抑郁癥狀,71.7%的MSA患者存在焦慮癥狀。Petrovic等[22]研究發(fā)現(xiàn)帕金森病患者疲乏、抑郁、焦慮以及生活質(zhì)量均與白質(zhì)損傷程度相關(guān)。本研究進(jìn)一步對WMH與NMSS子項(xiàng)分?jǐn)?shù)進(jìn)行了相關(guān)性分析,結(jié)果亦支持WMH與情緒/認(rèn)知評分存在相關(guān)性。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示,中重度WMH的MSA患者起病年齡、NMSS評分較輕度WMH患者更高,MoCA評分低,WMH對MoCA有負(fù)向影響,WMH嚴(yán)重程度與NMSS子項(xiàng)中的心血管癥狀、睡眠/疲乏以及情緒/認(rèn)知子項(xiàng)分?jǐn)?shù)均有相關(guān)性。在臨床診斷及治療中應(yīng)重視對MSA患者的WMH情況進(jìn)行系統(tǒng)評估。由于本研究為單中心研究,且入組患者病情相對較輕,存在一定程度偏倚;同時,未考慮不同位置WMH對臨床癥狀的影響,因此有關(guān)MSA患者WMH與臨床特征的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。