魯西南地區(qū)吉蘭-巴雷綜合征患者常見抗神經(jīng)節(jié)苷脂IgG抗體的種類及臨床意義

徐杰 喬?？?宋進(jìn) 劉晨 宋艷 王敏 王玉忠

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome,GBS)是目前全球范圍內(nèi)引發(fā)急性弛緩性癱瘓最常見的原因,其常見臨床特征為對(duì)稱性四肢無(wú)力、伴或不伴四肢末梢感覺障礙,腦脊液可見蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象,電生理可見周圍神經(jīng)損害[1]。臨床上除經(jīng)典型GBS外,部分患者可表現(xiàn)為變異型GBS,如以眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射消失為特征性表現(xiàn)的Miller-Fisher綜合征(Miller-Fisher syndrome,MFS)。2019年NatureReviewNeurology雜志發(fā)表的專家共識(shí)按患者臨床癥狀和受累部位將GBS定義了分型,除經(jīng)典型(運(yùn)動(dòng)-感覺型)GBS和MFS外,還增加了純運(yùn)動(dòng)型、純感覺型、雙側(cè)面神經(jīng)麻痹伴肢體感覺異常型、咽-頸-臂型、下肢型和Bickerstaff腦干腦炎(Bickerstaff brainstem encephalitis,BBE)[2]。神經(jīng)節(jié)苷脂是一種在神經(jīng)系統(tǒng)中高度富集的、含有唾液酸的鞘糖脂,由親水的含唾液酸的寡糖鏈和疏水的神經(jīng)酰胺組成[3]。與GBS發(fā)病相關(guān)的神經(jīng)節(jié)苷脂主要包括GM1、GD1b、GD1a、GT1a、GM1b、GalNAc-GD1a和GQ1b。根據(jù)傳統(tǒng)病理學(xué)特征將GBS主要分為軸索型和脫髓鞘型,其中急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病是最常見的軸索型GBS,其發(fā)病與抗神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1、GD1a)IgG抗體密切相關(guān),而目前尚未發(fā)現(xiàn)與脫髓鞘型有關(guān)的公認(rèn)的致病性抗體或自身抗原[4]。在20世紀(jì)90年代,中國(guó)河北地區(qū)GBS患者中抗GM1陽(yáng)性率高達(dá)42%,這些患者大多有前驅(qū)腹瀉史且為軸索型[5]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的進(jìn)步和衛(wèi)生條件的改善,目前我國(guó)GBS抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體的種類及其相關(guān)的GBS患者臨床特征與既往研究是否不同尚不清楚。本研究分析了魯西南地區(qū)GBS患者中7種最常見的抗神經(jīng)節(jié)苷脂IgG抗體的表達(dá)情況,并進(jìn)一步分析不同種類抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體與臨床特征的關(guān)系,旨在為GBS的臨床診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象納入2013年5月至2021年9月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的312例GBS患者,其中男166例,女性146例,中位發(fā)病年齡為56歲(四分位數(shù)間距為22歲)。141例(45.2%)患者有前驅(qū)感染史,其中97例(31.1%)有上呼吸道感染史,44例(14.1%)有腹瀉史;表現(xiàn)為肢體無(wú)力255例(81.7%),感覺障礙147例(47.1%),腦神經(jīng)受累169例(54.2%),其中53例(17.0%)眼外肌麻痹,56例(17.9%)面神經(jīng)麻痹,60例(19.2%)球麻痹。44例(14.7%,n=300)共濟(jì)失調(diào),258例(82.7%)患者表現(xiàn)出腱反射減弱或消失,191例(71.8%,n=266)有腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象,26例(8.3%)患者需要機(jī)械通氣。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合國(guó)際GBS及其變異型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];(2)發(fā)病后2周內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性脫髓鞘型多發(fā)性神經(jīng)病等慢性周圍神經(jīng)疾病;(2)異常卟啉代謝史;(3)白喉?xiàng)U菌感染史;(4)有明確診斷的肉毒桿菌感染、脊髓灰質(zhì)炎、有機(jī)磷中毒或癔癥病史;(5)鉛中毒;(6)有特殊藥物、毒物接觸史或使用史。該研究經(jīng)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(2013B017和2016-科-B006)。

1.2 方法

1.2.1資料收集和分組:回顧性收集患者的臨床資料,包括年齡、性別、發(fā)病前4周內(nèi)前驅(qū)事件(上呼吸道感染、腹瀉、手術(shù)等及其情況)、肢體無(wú)力、感覺障礙、腦神經(jīng)損害癥狀(眼外肌麻痹、面神經(jīng)麻痹、球麻痹)、共濟(jì)失調(diào)、發(fā)病高峰期的GBS殘疾評(píng)分(GBS disability score,GBS-DS)[1]、機(jī)械通氣、腱反射、腦脊液蛋白-細(xì)胞分離。257例患者于發(fā)病后進(jìn)行了神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定,參照 Hadden標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行電生理分型[6],包括正常電生理、軸索型、脫髓鞘型、不能分類型。257例患者中,45例(17.5%)軸索型,102例(39.7%)脫髓鞘型,67例(26.1%)不能分類型。參照2019年標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)患者進(jìn)行臨床分型,包括133例(42.6%)經(jīng)典型(運(yùn)動(dòng)-感覺型)、123例(39.4%)純運(yùn)動(dòng)型、25例(8.0%)MFS、11例(3.5%)純感覺型、8例(2.6%)雙側(cè)面神經(jīng)麻痹伴肢體感覺異常型、5例(1.6%)咽-頸-臂型、4例(1.3%)BBE以及3例(1.0%)下肢型。根據(jù)抗神經(jīng)節(jié)苷脂IgG抗體情況,將患者分為抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性組(n=124)和陰性組(n=188)。比較抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性組和陰性組臨床特征差異,進(jìn)一步分析不同種類抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性組和陰性組在前驅(qū)感染、臨床表現(xiàn)及臨床分型方面的差異。

1.2.2抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢測(cè):于治療前收集患者外周靜脈血,經(jīng)離心后分離上層血清,分裝后保存于-80℃冰箱備用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)7種常見的抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體[7]。首先用甲醇溶解神經(jīng)節(jié)苷脂GM1(345724,德國(guó)Merck公司)、GD1a(G2392,美國(guó)Sigma公司)、GalNAc-GD1a(8G16-17b,芬蘭Hytest)、GM1b(GLY097,法國(guó)Elicityl公司)、GQ1b(345754,德國(guó)Merck公司)、GT1a(GLY100,法國(guó)Elicityl公司)、GD1b(G8146,美國(guó)Sigma公司),按5 pmoL/孔包被96孔微量滴定板(美國(guó)Costar公司),室溫下干燥。以0.5%(質(zhì)量濃度)酪蛋白-磷酸鹽緩沖液稀釋人血清(1∶500),每孔50 μL,4℃孵育過夜;用0.05%(體積分?jǐn)?shù))吐溫20-磷酸鹽緩沖液洗滌6次;加辣根過氧化物酶標(biāo)記的兔抗人IgG(BA1070,博士德,1∶3000),每孔50 μL,在37℃搖床上反應(yīng)1 h。洗滌后加入鄰苯二胺(P9187,美國(guó)Sigma公司)室溫下避光顯色15 min,加入2 mol/L鹽酸終止反應(yīng)。采用酶標(biāo)儀測(cè)定492 nm處的吸光度。吸光度>0.1定義為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)方法對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,兩組比較用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用Pearson卡方檢驗(yàn)、連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)(總例數(shù)≥40,出現(xiàn)1個(gè)理論頻數(shù)≥1且<5時(shí))或Fisher確切概率法(總例數(shù)≥40,至少2個(gè)理論頻數(shù)≥1且<5或出現(xiàn)理論頻數(shù)<1時(shí))。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征比較具體結(jié)果詳見表1。與抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陰性組比較,陽(yáng)性組有前驅(qū)腹瀉者比例高于陰性組,而合并有感覺障礙和面神經(jīng)麻痹者比例低于陰性組(均P<0.05),且兩組間電生理分型分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),兩組患者其他臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 抗神經(jīng)節(jié)苷脂IgG抗體種類抗神經(jīng)節(jié)苷脂IgG抗體陽(yáng)性的患者共124例(39.7%),其中抗GM1抗體陽(yáng)性87例(27.9%),抗GD1b抗體陽(yáng)性49例(15.7%),抗GQ1b抗體陽(yáng)性34例(10.9%),抗GD1a抗體陽(yáng)性29例(9.3%),抗GalNAc-GD1a抗體陽(yáng)性21例(6.7%),抗GT1a抗體陽(yáng)性7例(2.2%),抗GM1b抗體陽(yáng)性5例(1.6%)。124例抗體陽(yáng)性患者中,單一抗體陽(yáng)性患者64例(51.6%),2種及以上抗體陽(yáng)性患者60例(48.4%)。

2.3 不同種類的抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體與臨床特征的關(guān)系

2.3.1前驅(qū)感染:抗GQ1b抗體陽(yáng)性患者更易合并前驅(qū)上呼吸道感染(P<0.05),而抗GM1、抗GD1b、抗GD1a、抗GalNAc-GD1a抗體陽(yáng)性患者更易合并前驅(qū)腹瀉(P<0.05),其他種類的抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性組和陰性組在前驅(qū)感染方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。具體結(jié)果詳見表2。

表2 GBS患者不同種類抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性組與陰性組前驅(qū)感染比較〔n(%)〕

2.3.2臨床表現(xiàn):與相應(yīng)抗體陰性組比較,抗GM1抗體陽(yáng)性患者更易出現(xiàn)肢體無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)癥狀,較少出現(xiàn)感覺障礙、眼外肌麻痹、球麻痹癥狀(均P<0.05);抗GQ1b抗體陽(yáng)性患者更易出現(xiàn)眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)癥狀,較少出現(xiàn)肢體無(wú)力(均P<0.05);抗GD1a抗體陽(yáng)性患者較少出現(xiàn)感覺障礙癥狀(P<0.05);抗GD1b抗體陽(yáng)性患者較少出現(xiàn)球麻痹癥狀(P<0.05);抗GalNAc-GD1a抗體陽(yáng)性患者更易出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)癥狀,較少出現(xiàn)感覺障礙、球麻痹癥狀(均P<0.05)。其他種類抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性組和陰性組之間臨床表現(xiàn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。具體結(jié)果見表3。

表3 GBS患者不同種類抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性與陰性組間臨床表現(xiàn)比較〔n(%)〕

2.3.3臨床分型:抗GM1、抗GD1b、抗GQ1b、抗GD1a、抗GalNAc-GD1a抗體陽(yáng)性患者較少表現(xiàn)為經(jīng)典型GBS(均P<0.05),抗GM1、GD1a、GalNAc-GD1a抗體陽(yáng)性患者更易表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)型GBS(均P<0.05),抗GQ1b抗體陽(yáng)性患者更易表現(xiàn)為MFS(P<0.05)。其他種類的抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性組和陰性組之間臨床分型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。下肢型、BBE、咽-頸-臂型、雙面神經(jīng)麻痹伴感覺異常型因樣本量少未進(jìn)行分析。具體結(jié)果見表4。

表4 GBS患者不同抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性與陰性組臨床分型比較〔n(%)〕

3 討論

本研究結(jié)果顯示,魯西南地區(qū)不同抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性GBS患者的臨床特征具有差異性。不同種類的神經(jīng)節(jié)苷脂在神經(jīng)組織中的分布存在差異,其中GM1、GD1a、GalNAc-GD1a富集于周圍神經(jīng)的軸索和郎飛結(jié),且在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)纖維上均有表達(dá)[8-9];GQ1b主要表達(dá)于動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、肌梭及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[10];GT1a在人類的舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)中高表達(dá)[11];GD1b主要分布于人背根神經(jīng)節(jié)和交感神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元以及外周髓鞘(主要是結(jié)旁區(qū))[12];GM1b在人類周圍神經(jīng)中的含量相對(duì)少,其在神經(jīng)組織中是否存在特異性分布尚未明確。本研究結(jié)果顯示,魯西南地區(qū)GBS患者抗GM1、抗GD1a、抗GalNAc-GD1a抗體與純運(yùn)動(dòng)型臨床分型有關(guān),這與既往研究結(jié)果一致[13]。值得注意的是,GM1、GD1a、GalNAc-GD1a在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)纖維中均有表達(dá),目前尚不清楚此3種神經(jīng)節(jié)苷脂抗體常引發(fā)純運(yùn)動(dòng)型臨床分型的原因。與既往研究不同,本研究發(fā)現(xiàn)抗GalNAc-GD1a IgG抗體與GBS患者共濟(jì)失調(diào)有關(guān),但該抗體陽(yáng)性患者例數(shù)相對(duì)少,確切結(jié)果尚需大樣本研究證實(shí)。與Kusunoki等[14]研究結(jié)果一致,本研究顯示抗GQ1b IgG抗體與MFS高度相關(guān)。國(guó)外研究表明,抗GT1a IgG抗體與咽-頸-臂型相關(guān)[15],抗GM1b IgG抗體與軸索型GBS[16]、MFS[17]、急性口咽麻痹[18]相關(guān),而抗GD1b IgG抗體與共濟(jì)失調(diào)相關(guān)[19]。目前有關(guān)我國(guó)GBS患者抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體表達(dá)的研究相對(duì)少,尚不清楚抗GT1a、抗GM1b、抗GD1b抗體在我國(guó)GBS患者中的表達(dá)情況。本研究未發(fā)現(xiàn)與抗GT1a、抗GM1b相關(guān)的臨床特征,其原因可能為抗體陽(yáng)性患者例數(shù)較少有關(guān)。日本一項(xiàng)針對(duì)177例GBS患者的研究表明,抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體與患者高峰期的殘疾評(píng)分和預(yù)后不良呈正相關(guān)[20],而本研究未發(fā)現(xiàn)抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性患者高峰期殘疾評(píng)分與抗體陰性組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。導(dǎo)致研究結(jié)果不一致的原因尚不清楚。一項(xiàng)國(guó)際多中心臨床研究表明不同地域的GBS患者臨床特征具有顯著差異[21]。本研究結(jié)果提示不同前驅(qū)感染引發(fā)不同的自身免疫性抗體可能是導(dǎo)致不同地域GBS患者臨床異質(zhì)性的原因之一。

約2/3的GBS患者有前驅(qū)感染史[22]。一項(xiàng)荷蘭研究報(bào)道,與GBS發(fā)病相關(guān)的前驅(qū)感染病原體為空腸彎曲菌(32%)、巨細(xì)胞病毒(32%)、EB病毒(32%)和肺炎支原體(32%)[23]。作者團(tuán)隊(duì)前期研究結(jié)果顯示,魯西南地區(qū)53%的GBS患者存在血清學(xué)證據(jù)的前驅(qū)感染,常見相關(guān)前驅(qū)感染病原體為空腸彎曲菌(27%)、流感A病毒(17%)、流感B病毒(16%)和甲型肝炎病毒(5%)[24]。一般認(rèn)為,病原微生物攜帶的抗原通過與神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)組分之間的分子模擬誘導(dǎo)人體產(chǎn)生自身免疫性抗體,后者激活補(bǔ)體、導(dǎo)致膜攻擊復(fù)合物的形成從而引發(fā)周圍神經(jīng)髓鞘或者軸索損害是GBS發(fā)病的基本機(jī)制[25]。目前已經(jīng)證實(shí),空腸彎曲菌胞壁上的脂寡糖與GM1存在結(jié)構(gòu)類似,空腸彎曲菌感染可引發(fā) GBS 患者產(chǎn)生抗GM1抗體[25]。上述研究表明,不同國(guó)家、地區(qū)的GBS相關(guān)的前驅(qū)感染病原體譜存在差異,造成差異的原因包括經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件、環(huán)境和不同種族對(duì)感染的易感性等。本研究發(fā)現(xiàn)39.7%的GBS患者抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性,其中抗GM1 IgG抗體檢出率最高(27.9%),低于Ho等[5]在20世紀(jì)90年代報(bào)道的我國(guó)河北地區(qū)GBS患者抗GM1 IgG陽(yáng)性率(42.0%)。其原因可能為:在魯西南地區(qū)與河北地區(qū)地域臨近的前提下,經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和衛(wèi)生條件的改善是導(dǎo)致空腸彎曲菌感染率下降的重要原因。

綜上所述,抗GM1 IgG抗體是魯西南地區(qū)GBS患者最常見的抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體,不同種類抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體患者表現(xiàn)出顯著的臨床特征差異。我國(guó)幅員遼闊,人口眾多且東西南北地域氣候差異大,深入開展多中心研究以明確我國(guó)不同地區(qū)GBS患者的臨床特征差異以及相關(guān)前驅(qū)感染性病原體譜和抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體譜特點(diǎn),可為評(píng)估GBS相關(guān)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)、制定相應(yīng)的衛(wèi)生政策提供依據(jù)。