不同髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療效果比較

何軍, 王亞全, 周明敏, 萬(wàn)恒, 吳剛

眉山市中醫(yī)醫(yī)院骨科,四川眉山 620010

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選術(shù)式為內(nèi)固定治療,可早期穩(wěn)定骨折端,促進(jìn)患者盡早下床活動(dòng),減少因長(zhǎng)時(shí)間臥床而引起的并發(fā)癥[1]。Gamma髓內(nèi)釘和InterTan髓內(nèi)釘是兩種常用的髓內(nèi)固定方式,二者均是頭髓釘系統(tǒng),Gamma髓內(nèi)釘通過(guò)拉力螺釘結(jié)合防旋釘使得股骨頸與股骨上段牢固連接,從而有效防止骨折移位;InterTan髓內(nèi)釘采用頭頸釘加上加壓釘組成的聯(lián)合螺釘來(lái)維持骨折穩(wěn)定,從而發(fā)揮抗旋轉(zhuǎn)、抗壓以及加壓作用,二者治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折均具有明顯療效[2]。但Gamma髓內(nèi)釘內(nèi)固定可能導(dǎo)致骨折塊分離,且抗旋轉(zhuǎn)能力較差;而InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定有利于抗旋轉(zhuǎn),穩(wěn)定性較好,但可能造成股骨和股骨頸骨丟失[3-4]。本研究通過(guò)回顧性分析采用Gamma髓內(nèi)釘與InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折,觀察這兩種內(nèi)固定方式對(duì)患者骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響,報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年12月本院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折102例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①X線確診(骨折線通過(guò)股骨干與股骨頸交界部位即股骨轉(zhuǎn)子間,周圍碎骨片形成);②具有明確的外傷史;③閉合性骨折;④年齡60歲以上;⑤采用Gamma髓內(nèi)釘或者InterTan髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療,若患者合并骨質(zhì)疏松則優(yōu)先選擇InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定,若患者術(shù)前情況較差、需盡量減少手術(shù)時(shí)間則選擇Gamma髓內(nèi)釘內(nèi)固定。排除標(biāo)準(zhǔn):①病理性骨折或者其他部位骨折者;②排除血液系統(tǒng)疾病者;③各種原因?qū)е聼o(wú)法進(jìn)行手術(shù)者;④隨訪資料欠缺。根據(jù)治療方式不同將患者分為Gamma組(n=50)和InterTan組(n=52)。兩組患者性別、年齡、骨折原因、骨折分型等臨床資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位,固定于骨科牽引床上面進(jìn)行轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位,X線下行復(fù)位檢查,復(fù)位滿意后,于股骨轉(zhuǎn)子上方大約5 cm位置作一上下方向的切口。InterTan組:在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)置入導(dǎo)針,透視確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn),使得擴(kuò)髓器位于髓腔中心,擴(kuò)髓,插入InterTan髓內(nèi)釘,連接組件,并沿著拉力螺釘套筒打入導(dǎo)針以進(jìn)入股骨頸,將加壓釘打入股骨頸,插入防旋刀片,打入拉力螺釘,將防旋刀片拔出,置入遠(yuǎn)端鎖釘(圖1A和B)。Gamma組:與InterTan組不同,其插入主釘后是沿著股骨頸方向打入螺釘并加壓,具體操作步驟:以股骨大轉(zhuǎn)子的尖端位置前1/3與后2/3連接處作為進(jìn)針點(diǎn),置入導(dǎo)針,擴(kuò)髓,插入Gamma髓內(nèi)釘,安裝瞄準(zhǔn)導(dǎo)向器,并其軌道向股骨頭打入1枚導(dǎo)針,透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意以后,1枚拉力螺釘沿著股骨頸方向擰入,再擰入1枚防旋螺釘,遠(yuǎn)端鎖入靜力螺釘,拆除導(dǎo)向器,并且擰入尾帽(圖1C)。

圖1 髓內(nèi)釘示意圖A、B為InterTan髓內(nèi)釘,C為Gamma髓內(nèi)釘。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h常規(guī)靜脈滴注抗生素進(jìn)行抗感染,術(shù)后第1天進(jìn)行被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)以及主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié),術(shù)后2～3天進(jìn)行肌肉等張收縮鍛煉以及練習(xí)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈伸功能,術(shù)后1～2周拄拐杖下床活動(dòng),X線檢查顯示骨折初步愈合可進(jìn)行部分負(fù)重以及功能鍛煉,骨折完全愈合之后可恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo);②比較兩組骨折愈合相關(guān)指標(biāo);③應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況;④術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行X線復(fù)查,并測(cè)量?jī)山M患者頭釘尖頂距(tip-apex distance,TAD);⑤觀察兩組患者并發(fā)癥(螺釘松動(dòng)、髖內(nèi)翻、下肢深靜脈血栓)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

InterTan組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于Gamma組,出血量多于Gamma組(P<0.05;表2)。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組骨折愈合相關(guān)指標(biāo)比較

兩組下床時(shí)間、棄拐時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表3)。

表3 兩組骨折愈合相關(guān)指標(biāo)比較 周

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

兩組術(shù)后3個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表4)。

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 [例(%)]

2.4 兩組術(shù)后1周、3個(gè)月TAD比較

術(shù)后3個(gè)月,Gamma組TAD大于InterTan組(P<0.05;表5)。

表5 兩組術(shù)后1周、3個(gè)月TAD比較 mm

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組均未發(fā)生斷釘、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。Gamma組患者1例出現(xiàn)螺釘松動(dòng),3例出現(xiàn)頭釘切出,無(wú)明顯不適以及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,未經(jīng)任何特殊處理,1例發(fā)生下肢深靜脈血栓,經(jīng)抗凝治療以后恢復(fù)。InterTan組患者出現(xiàn)1例頭釘切出,未經(jīng)任何特殊處理。InterTan組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于Gamma組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要發(fā)生在老年人中,約占一般人群所有骨折的3%～4%[6]。相比于保守治療,手術(shù)治療可實(shí)現(xiàn)牢固穩(wěn)定的骨折內(nèi)固定和早期功能訓(xùn)練,并減少長(zhǎng)期臥床休息引起的并發(fā)癥,但是仍然會(huì)有固定失敗以及骨不連等情況發(fā)生,針對(duì)此類患者可以使用各種植入物進(jìn)行手術(shù)治療[7]。對(duì)于穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折尚無(wú)證據(jù)表明哪種固定方式效果更佳,而對(duì)于不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折則建議采用髓內(nèi)固定方式[8]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定因具有侵襲性小、術(shù)中失血少以及減少骨不連、術(shù)后感染以及手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢(shì),成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選內(nèi)固定方法[9]。Gamma髓內(nèi)釘和InterTan髓內(nèi)釘是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的兩種較先進(jìn)的髓內(nèi)釘系統(tǒng),均可有效固定股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)、股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)以及股骨干內(nèi)固定股骨頭和股骨頸,使得骨折骨整體穩(wěn)定性更好,從而保證患者早期功能鍛煉和行走[10]。

Gamma髓內(nèi)釘是一種相對(duì)較新的髓內(nèi)釘系統(tǒng),其由一根拉力螺釘和髓內(nèi)釘組成,以克服滑動(dòng)螺釘固定中存在的問(wèn)題,通過(guò)動(dòng)態(tài)壓縮骨折部位來(lái)促進(jìn)骨折愈合,在股骨粗隆間骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折的固定中具有顯著療效[11]。但Gamma髓內(nèi)釘內(nèi)固定可能會(huì)引起許多并發(fā)癥,包括拉力螺釘斷裂和股骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)裝置骨折等[12]。InterTan髓內(nèi)釘是一種新一代的髓內(nèi)固定裝置,其主要特點(diǎn)是預(yù)先置入空心穩(wěn)定螺釘,方便滑動(dòng);聯(lián)合交鎖釘組合提供優(yōu)越的內(nèi)壓和增強(qiáng)穩(wěn)定性;近端梯形橫斷面提高了髓內(nèi)釘?shù)男D(zhuǎn)穩(wěn)定性,減少術(shù)后退釘、髖內(nèi)翻、股骨頸縮短等并發(fā)癥發(fā)生[13]。但I(xiàn)nterTan髓內(nèi)釘系統(tǒng)的近端形狀為梯形,擴(kuò)孔會(huì)產(chǎn)生更多的切割骨,造成更多的股骨和股骨頸骨丟失[14]。Gamma髓內(nèi)釘與InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定均可利用大轉(zhuǎn)子的頂端進(jìn)入骨髓腔,從而最大程度減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷[15]。本研究結(jié)果顯示,InterTan組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于Gamma組,出血量多于Gamma組,可能是因?yàn)镚amma髓內(nèi)釘系統(tǒng)是一個(gè)單螺桿系統(tǒng),操作相對(duì)容易,因此手術(shù)時(shí)間更短,而InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定需置入多枚螺釘,且需不斷地在透視下調(diào)整螺釘角度和深度,操作相對(duì)復(fù)雜,另外還可能與操作不熟練有關(guān),進(jìn)而使得手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng);InterTan組出血量更多可能是由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),近端梯形形狀與擴(kuò)髓圓柱形隧道不匹配,擴(kuò)孔時(shí)骨丟失較多。本研究結(jié)果顯示,兩種內(nèi)固定方式均具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性,可明顯促進(jìn)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者骨折愈合。Gamma髓內(nèi)釘和InterTan髓內(nèi)釘兩種內(nèi)固定治療老年股骨粗隆下骨折,患者術(shù)后均未出現(xiàn)術(shù)后感染、深靜脈血栓形成或脂肪栓塞綜合征等并發(fā)癥,二者均具有良好的臨床療效,本研究結(jié)果與之符合[16]。此外,本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3個(gè)月,Gamma組TAD大于InterTan組,提示InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年外側(cè)壁不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性更好。但本研究仍有一定的局限性,首先,所研究樣本數(shù)量相對(duì)較少,可能影響了統(tǒng)計(jì)分析的有效性;其次,隨訪時(shí)間相對(duì)較短,兩種內(nèi)固定方式的遠(yuǎn)期療效尚無(wú)法確定。因此,后續(xù)還需要納入更多樣本數(shù)量,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,以進(jìn)一步研究。

綜上所述,Gamma髓內(nèi)釘與InterTan髓內(nèi)釘兩種內(nèi)固定方式都適用于治療老年外側(cè)壁不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折,InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定穩(wěn)定性更好,適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或者粉碎性骨折患者,而Gamma髓內(nèi)釘內(nèi)固定更加適用于對(duì)手術(shù)不耐受的患者,為臨床根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適手術(shù)方式提供指導(dǎo),值得借鑒。