“新醫(yī)科”背景下全口義齒實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式
——兼談?wù)n程思政的創(chuàng)新

曹 穎，李全利，殷佳莉，袁 萍，何 熔

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院,合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院,合肥 230032；3.安徽省口腔疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，合肥 230032）

“新醫(yī)科”的提出將打造中國特色的口腔醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)新體系，對(duì)中國口腔醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展將產(chǎn)生重要影響?！蛾P(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0的意見》的發(fā)布，也旨在推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育改革創(chuàng)新，培養(yǎng)大批卓越醫(yī)學(xué)人才。[1]全口義齒實(shí)驗(yàn)教學(xué)是口腔修復(fù)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其重要特點(diǎn)是實(shí)踐性和操作性很強(qiáng)。如何通過全口義齒實(shí)驗(yàn)教學(xué)使學(xué)生融會(huì)貫通各部分理論和實(shí)踐之間的相互聯(lián)系和指導(dǎo)作用[2]，培養(yǎng)他們熟練的口腔實(shí)踐操作技能，同時(shí)，強(qiáng)化學(xué)生精益求精、一絲不茍的敬業(yè)精神，是當(dāng)前需要研究的重要課題。基于這一思考，教學(xué)團(tuán)隊(duì)通過教學(xué)方法和教學(xué)手段的改進(jìn)，提出了仿真頭模和翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在全口義齒實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用，以期在口腔醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)創(chuàng)新和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課程思政方面做出探索。

1 開展場景式育人，培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)操能力

在健康中國建設(shè)戰(zhàn)略背景和信息化、數(shù)字化技術(shù)高速發(fā)展的時(shí)代背景下，仿真訓(xùn)練將成為醫(yī)療教育行業(yè)不可或缺的教學(xué)和培訓(xùn)手段。目前中國絕大多數(shù)口腔醫(yī)學(xué)院校全口義齒的實(shí)驗(yàn)教學(xué)不完善，僅完成上牙合架、暫基托制作和排牙等步驟，理論與實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié)，完全跟不上甚至偏離了現(xiàn)有的全口義齒臨床制作步驟。全口義齒實(shí)驗(yàn)室教學(xué)的不完善是導(dǎo)致學(xué)生對(duì)全口義齒整體制作流程理解缺失、臨床操作能力較差以及不能很好針對(duì)患者病情，體諒和關(guān)愛患者的根本原因。要想讓學(xué)生掌握全口義齒的制作，更好滿足患者要求，就需要讓學(xué)生在實(shí)驗(yàn)室里盡可能地模擬臨床操作，而不是從課本或幻燈片中想象全口義齒的各種理論知識(shí)?？谇会t(yī)學(xué)是實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，患者的自我保護(hù)意識(shí)強(qiáng)，醫(yī)學(xué)生直接在患者身上進(jìn)行臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)很少。為了更真實(shí)的模擬臨床情景，最大限度地模擬無牙頜患者口腔環(huán)境，需要采用仿真頭模模擬無牙頜患者，實(shí)現(xiàn)臨床情景的實(shí)驗(yàn)室再現(xiàn)，使學(xué)生更好的體驗(yàn)到接近真實(shí)的臨床診療場景，減小了實(shí)驗(yàn)室與臨床之間的差距，有助于學(xué)生掌握規(guī)范的操作技術(shù)。醫(yī)德的高低具體體現(xiàn)在醫(yī)術(shù)的優(yōu)劣和對(duì)待患者的態(tài)度上面，是與醫(yī)術(shù)不可分割開來的，也不是貼在醫(yī)術(shù)上的標(biāo)簽。醫(yī)術(shù)的提高離不開實(shí)驗(yàn)和實(shí)踐，醫(yī)德的提升同樣也離不開醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)和實(shí)踐。

全口義齒的制作包括印模制取、模型灌注、模型修整、個(gè)別托盤制作、全口義齒咬合平面的確定、頜位關(guān)系記錄和轉(zhuǎn)移、暫基托制作、排牙、裝盒、充膠及完成后義齒的修整拋光等。在臨床診療過程中，印模制取、頜位關(guān)系記錄和轉(zhuǎn)移的步驟是需要患者參與的。采用仿真頭模模擬無牙頜患者進(jìn)行場景式教學(xué)，具體方法如下：第一、印模制取時(shí)調(diào)節(jié)仿真頭模椅位，規(guī)范學(xué)生的體位，利用仿真頭模的面皮模擬患者面頰部的功能活動(dòng)，進(jìn)行個(gè)別托盤的邊緣整塑及制取終印模時(shí)的肌功能修整。第二、頜位關(guān)系記錄和轉(zhuǎn)移時(shí)，首先利用咬合平面板確定上頜的咬合平面，要求其前部與仿生頭模的眼角連線平行并在面皮的上唇下2 mm左右，側(cè)面與鼻翼耳屏線平行。使學(xué)生利用咬合平面板判斷并修整蠟堤位置，反復(fù)校對(duì)達(dá)到上述要求。然后，將頜叉固定于調(diào)整好的上頜頜堤上，利用面弓將上頜骨對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的位置關(guān)系轉(zhuǎn)移至半可調(diào)節(jié)頜架上，根據(jù)咬合記錄完成頜位關(guān)系的轉(zhuǎn)移。最后，將仿真頭模的下頜前伸約6mm，記錄Christensen間隙，完成前伸髁導(dǎo)斜度的轉(zhuǎn)移。

依托仿真頭模訓(xùn)練的教學(xué)模式，將全口義齒實(shí)踐教學(xué)的內(nèi)容進(jìn)行重新建構(gòu)，結(jié)合臨床實(shí)際診療操作將教學(xué)內(nèi)容模塊化，通過在仿生頭模上體驗(yàn)臨床操作中的椅位調(diào)整、頜面部及無牙頜解剖結(jié)構(gòu)的識(shí)別與定位、印模制取過程中的邊緣整塑、肌功能修整、頜位關(guān)系的轉(zhuǎn)移及前伸髁導(dǎo)斜度的模擬和轉(zhuǎn)移等，將理論知識(shí)靈活地運(yùn)用到實(shí)際操作中，使學(xué)生能很好地掌握規(guī)范的操作方法，為學(xué)生提供接近真實(shí)的臨床情景，減小實(shí)驗(yàn)室與臨床之間的差距，提高了學(xué)習(xí)興趣，有助于學(xué)生掌握規(guī)范的操作技術(shù)。同時(shí)，通過仿真頭模模擬臨床操作，培養(yǎng)了學(xué)生的敬業(yè)精神、愛傷意識(shí)，幫助學(xué)生樹立良好的操作體位和最大程度保護(hù)患者的觀念，提高了解決臨床實(shí)際操作問題以及為患者解除病痛的能力。

2 改進(jìn)教學(xué)方法和模式，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新觀念

新醫(yī)科是構(gòu)筑健康中國的重要基礎(chǔ)，要不斷推進(jìn)理念創(chuàng)新和實(shí)踐創(chuàng)新，來適應(yīng)新技術(shù)、新產(chǎn)業(yè)、新模式對(duì)人才培養(yǎng)的新要求。印模制取是近幾年全口義齒臨床診療中變化較大的做法之一，在全口義齒的實(shí)踐教學(xué)中改良傳統(tǒng)的二次印模的方法，將“逐步逼近”的理念灌輸在制取印模的過程之中，激發(fā)學(xué)生的專業(yè)興趣和學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)力。首先，將無牙頜標(biāo)準(zhǔn)模型作為初模型，在初模型上畫出個(gè)別托盤的邊緣線范圍，鋪上一層紅蠟片，沿著個(gè)別托盤邊緣線進(jìn)行修整，學(xué)生在其上用光固化個(gè)別托盤樹脂制作個(gè)別托盤。從初模型上取下個(gè)別托盤，修整托盤邊緣并將附著于個(gè)別托盤組織面的紅蠟片沿著個(gè)別托盤的邊緣線回切2mm，給邊緣整塑材料預(yù)留出一定的空間。然后，將無牙頜標(biāo)準(zhǔn)模型固定在仿真頭模上，在個(gè)別托盤邊緣添加2mm厚度的印模膏或邊緣整塑蠟，將個(gè)別托盤就位于仿真頭模上，輕輕牽拉整塑位置對(duì)應(yīng)的仿真頭模的面皮，模擬患者面頰部的功能活動(dòng)，對(duì)個(gè)別托盤分區(qū)進(jìn)行邊緣整塑。在此過程中，進(jìn)一步講解邊緣整塑的目的和方法，學(xué)生可以更直觀的理解并在實(shí)驗(yàn)過程中完成相應(yīng)的教學(xué)任務(wù)。最后，將完成邊緣整塑個(gè)別托盤組織面的紅蠟片去除，將邊緣整塑材料在寬度和高度上均勻回切1 mm，為印模材料留出空間，要求學(xué)生使用硅橡膠印模材料的輕體完成上下頜終印模的制取。在制取印模的過程中，模擬為患者進(jìn)行肌功能修整的動(dòng)作。重復(fù)動(dòng)作并保持托盤位置穩(wěn)定直至印模材料凝固后從仿生頭模內(nèi)取出，并檢查印模的完整性。

此種印模方法實(shí)驗(yàn)教學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于：第一，印模方法與臨床實(shí)際較一致，學(xué)生可以很好的掌握全口義齒取模的各個(gè)關(guān)鍵步驟，理論教學(xué)講解的內(nèi)容很好地在實(shí)驗(yàn)課中再現(xiàn)。第二，通過個(gè)別托盤的制作、邊緣整塑和肌功能修整的完成使學(xué)生理解全口義齒“逐步逼近”的理念，通過這幾個(gè)步驟使全口義齒的邊緣“逐步逼近”患者口內(nèi)實(shí)際行使功能時(shí)的義齒邊緣，使邊緣封閉得以更好實(shí)現(xiàn)。第三，在邊緣整塑的教學(xué)中，要求學(xué)生暫時(shí)保留個(gè)別托盤組織面的紅蠟片，學(xué)生在做邊緣整塑時(shí)可以時(shí)刻保持托盤的組織面與無牙頜標(biāo)準(zhǔn)模型接觸，邊緣整塑的完成度較好，學(xué)生較容易完成邊緣整塑的實(shí)驗(yàn)任務(wù)，有效保障了終印模的制取。

這種教學(xué)方法和模式，能夠很好體現(xiàn)“在做中學(xué)”的現(xiàn)代教育理念，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和勞動(dòng)意識(shí)，真正體現(xiàn)了課程思政的要求與精髓。

3 進(jìn)行翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)計(jì)，強(qiáng)化學(xué)生的能動(dòng)意識(shí)

頜位關(guān)系記錄和轉(zhuǎn)移是全口義齒教學(xué)中最需要學(xué)科理論支撐、操作步驟最為復(fù)雜、理論知識(shí)難、抽象內(nèi)容多的模塊，也是臨床上全口義齒修復(fù)成功與否的關(guān)鍵。[3]盡管近年來多媒體教學(xué)、PBL、CBL 等多種教學(xué)手段的應(yīng)用一定程度上提高了教學(xué)質(zhì)量[4]，但是在全口義齒的理論教學(xué)中，頜位關(guān)系記錄和轉(zhuǎn)移是很抽象的概念，患者的頜位關(guān)系如何轉(zhuǎn)移到模型上，這對(duì)于從未接觸過臨床的學(xué)生很難想象和理解。近些年，翻轉(zhuǎn)課堂的概念劈開傳統(tǒng)教學(xué)模式的口子，創(chuàng)造了新的教學(xué)方法，相較于傳統(tǒng)教學(xué)更在意學(xué)生的課堂有效時(shí)間和教學(xué)成果的吸收程度。在全口義齒實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，利用翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)計(jì)可以提高學(xué)生的課堂理解能力，兩者互相驗(yàn)證、互相指導(dǎo)，使學(xué)生更容易理解理論課程，效果尤為顯著。[5]

在全口義齒實(shí)驗(yàn)課的某些教學(xué)模塊會(huì)相對(duì)減少教師示教和學(xué)生操作的時(shí)間，教師甚至可以將某些教學(xué)模塊安排于課下，由學(xué)生自己或分組討論學(xué)習(xí)完成，實(shí)驗(yàn)教學(xué)的安排主要以交流討論為主，教師提出問題，啟發(fā)學(xué)生在課下自學(xué)的相關(guān)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行積極主動(dòng)的思考，并根據(jù)學(xué)生回答問題的情況實(shí)時(shí)調(diào)整交流討論的內(nèi)容及數(shù)量，聚焦在無牙頜患者水平和垂直頜位關(guān)系的轉(zhuǎn)移和重建上，由淺入深，循序漸進(jìn)，在師生的互動(dòng)問答中獲得結(jié)論，以此來檢驗(yàn)學(xué)生課外學(xué)習(xí)效果。傳統(tǒng)的全口義齒教學(xué)，主要以理論授課的模式講解頜架，不利于學(xué)生去思考和理解顳下頜關(guān)節(jié)各個(gè)方向的功能運(yùn)動(dòng)方式及頜架對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的模擬原理。將這一模塊的學(xué)習(xí)利用翻轉(zhuǎn)課堂轉(zhuǎn)移至課下，學(xué)生可以課下利用線上精品課程、慕課等方式對(duì)著頜架自主學(xué)習(xí)，要求學(xué)生在實(shí)踐操作前掌握可調(diào)節(jié)頜架的基本結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)方式，模擬上下頜骨的多種生理運(yùn)動(dòng)方式，將難以理解的理論內(nèi)容通過可調(diào)節(jié)頜架進(jìn)行模擬和驗(yàn)證。學(xué)生在仿生頭模上利用面弓完成頜位關(guān)系的記錄和轉(zhuǎn)移，將患者的下頜運(yùn)動(dòng)在頜架上再現(xiàn)，自己獨(dú)立完成操作并體會(huì)前伸和側(cè)方的咀嚼運(yùn)動(dòng)及其影響因素。通過實(shí)驗(yàn)過程，學(xué)生掌握了頜位關(guān)系記錄和轉(zhuǎn)移的基本要求以及思考如何調(diào)整才能達(dá)到這個(gè)基本要求，將臨床診療中遇到的相關(guān)問題與實(shí)踐教學(xué)結(jié)合，有利于激發(fā)學(xué)生的積極性和主觀能動(dòng)性，并有助于學(xué)生掌握頜位關(guān)系記錄和轉(zhuǎn)移的臨床意義。

這種翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式保證了實(shí)驗(yàn)教學(xué)的質(zhì)量，營造了以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)環(huán)境，讓學(xué)生積極參與到自主學(xué)習(xí)中，培養(yǎng)他們主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。同時(shí)，這種教學(xué)模式融合了理論教學(xué)的時(shí)間和課下時(shí)間，深化了學(xué)生對(duì)課堂理論知識(shí)的理解和掌握，提高了實(shí)踐教學(xué)的效率和質(zhì)量，有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及創(chuàng)新思維能力，為學(xué)生今后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)和工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式要求教師不但要熟練掌握課本上的內(nèi)容，還要熟知學(xué)科前沿進(jìn)展，作為課堂的組織者和推動(dòng)者，要適時(shí)引導(dǎo)學(xué)生，避免討論的話題無限發(fā)散。教師需要在課后對(duì)課堂設(shè)計(jì)進(jìn)行反思，從而逐步提高自身的教學(xué)能力和對(duì)課堂的掌控能力。因此，要求教師團(tuán)隊(duì)中既要有中青年教師參與其中，保持活力；也要有長期工作于臨床、教學(xué)和科研一線的高年資教師，發(fā)揮傳幫帶的作用，形成一個(gè)合理的教學(xué)梯隊(duì)。

4 創(chuàng)新教學(xué)效果評(píng)價(jià)機(jī)制，培養(yǎng)學(xué)生的合作精神

團(tuán)隊(duì)采用實(shí)驗(yàn)報(bào)告的形式評(píng)價(jià)每次課的教學(xué)效果，要求學(xué)生按照規(guī)范的口腔攝影拍照記錄每次實(shí)驗(yàn)操作中的關(guān)鍵步驟和階段性實(shí)驗(yàn)結(jié)果，將每次的實(shí)驗(yàn)?zāi)康?、?shí)驗(yàn)步驟和方法、實(shí)驗(yàn)結(jié)果、照片等形成電子版實(shí)驗(yàn)報(bào)告。教師在下次實(shí)驗(yàn)課前完成每次實(shí)驗(yàn)報(bào)告的點(diǎn)評(píng)、提出修改意見并反饋給學(xué)生，讓學(xué)生及時(shí)認(rèn)識(shí)到自己操作中的不足并不斷改進(jìn)。教師也可以密切關(guān)注學(xué)生，糾正其不當(dāng)?shù)牟僮鞣椒?，這樣能及時(shí)督促學(xué)生按時(shí)按量完成每次規(guī)定模塊的實(shí)驗(yàn)操作，同時(shí)避免學(xué)生因前期模塊中某一操作錯(cuò)誤而造成后續(xù)實(shí)驗(yàn)進(jìn)度緩慢及操作的準(zhǔn)確性出現(xiàn)問題。這種方式優(yōu)化了實(shí)踐教學(xué)傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方式，強(qiáng)調(diào)實(shí)踐操作中的過程考評(píng)，促使學(xué)生把時(shí)間和精力花在以問題為本的思考上，做到不斷思考、不斷學(xué)習(xí)、不斷進(jìn)取，提高了學(xué)生處理實(shí)際問題的能力，在實(shí)踐操作的同時(shí)強(qiáng)化了學(xué)生課堂學(xué)習(xí)的理論知識(shí)，真正把實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的提升和評(píng)價(jià)展現(xiàn)在每一個(gè)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)操作完成情況和學(xué)習(xí)效果上。

實(shí)驗(yàn)教學(xué)的質(zhì)量和效果關(guān)系到學(xué)生對(duì)全口義齒理論知識(shí)的掌握程度、臨床創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)及學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。全口義齒的實(shí)驗(yàn)教學(xué)是“口腔修復(fù)學(xué)”學(xué)習(xí)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，教師在教學(xué)過程中必須不斷轉(zhuǎn)變觀念，著眼于培養(yǎng)學(xué)生的臨床創(chuàng)新思維，探索和改革新的教學(xué)方法，提高學(xué)生理解理論知識(shí)和解決臨床實(shí)際問題的能力。團(tuán)隊(duì)在全口義齒實(shí)驗(yàn)教學(xué)中采用了翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式，將實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的某些講解和示教模塊“翻轉(zhuǎn)”為學(xué)生課前準(zhǔn)備階段，實(shí)驗(yàn)教學(xué)時(shí)則以教師答疑評(píng)判和學(xué)生主動(dòng)進(jìn)行知識(shí)深度內(nèi)化的過程[6]。因此，教師應(yīng)做好相應(yīng)的教學(xué)引領(lǐng)工作，以學(xué)生們?yōu)橹黧w，讓學(xué)生主動(dòng)探索，掌握認(rèn)識(shí)問題和解決問題的方法和步驟，探索規(guī)律、形成概念，從而建立學(xué)生自己主動(dòng)學(xué)習(xí)的方法和認(rèn)知模型。目前，國內(nèi)外各大高校將翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式廣泛應(yīng)用于教學(xué)過程中，提高了學(xué)生的主動(dòng)參與性和解決問題的能力，也考驗(yàn)了教師對(duì)教學(xué)過程的總體把控能力。團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地將翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式設(shè)計(jì)在全口義齒的實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，根據(jù)學(xué)生的情況分組設(shè)計(jì)相應(yīng)的教學(xué)環(huán)節(jié)，讓學(xué)生結(jié)合整個(gè)全口義齒的實(shí)驗(yàn)步驟進(jìn)行分組匯報(bào)，歸納出在操作過程中比較容易出現(xiàn)的問題，然后進(jìn)行師生之間的相互討論和總結(jié)。學(xué)生經(jīng)過自主學(xué)習(xí)、查閱文獻(xiàn)和制作幻燈片的能力培訓(xùn)后，可以使他們更好地汲取學(xué)科前沿知識(shí)和培養(yǎng)臨床創(chuàng)新思維能力，使學(xué)到的知識(shí)更系統(tǒng)化、綜合化。通過翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)生分組匯報(bào)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，更加真實(shí)地展現(xiàn)了學(xué)生的理論知識(shí)和實(shí)驗(yàn)操作過程中存在的問題，避免了實(shí)驗(yàn)課上盲目動(dòng)手操作的弊端。同時(shí)，教師可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，并針對(duì)問題進(jìn)行講解。通過翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，學(xué)生的口頭表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和總結(jié)歸納能力都得到了提高。